Balikpapan, Agustus 2022

Kepada Yth,
Wali Kota Balikpapan
Di-
Tempat
Hal : Permohonan Surat Rekomendasi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Muh. Ismail Pratama
Tempat/Tanggal Lahir : Jampea, 27 April 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Alamat : Jl. Binaraga RT. 33 No. 50 Kel. Sumber Rejo,Kec.
Balikpapan Tengah
Tahun Lulus : 2020
NPA IDI : 215292
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi guna melanjutkan pendidikan pada
Program Pendidikan Dokter Spesialis dalam bidang Ilmu Bedah Saraf pada Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin (FK Unhas) .
Dimana setelah meyelesaikan pendidikan saya bersedia berkarir sebagai dokter Spesialis
Bedah Saraf untuk menunjang pembangunan daerah apabila saya diterima sebagai mahasiswa
Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf Universitas Hasanuddin, dan berhasil lulus
dengan gelar Spesialis Bedah Saraf.
Untuk bahan kelengkapan permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan sebagai
berikut :
1. Curiculum vitae
2. Fotocopy STR
3. Fotocopy ijazah S1
4. Fotocopy ijazah profesi
5. Fotocopy Transkrip Nilai S1
6. Fotocopy Transkrip Nilai Profesi
7. Fotocopy Sertifikat Hiperkes & KK(K3)
8. Fotocopy Sertifikat ATLS
9. Fotocopy Sertifikat ACLS
10. Fotocopy Piagam Penghargaan
11. Fotocopy KTP
Demikian permohonan ini saya buat, atas terkabulnya permohonan ini, sebelum dan
sesudahnya saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Hormat Saya,

dr. Muh. Ismail Pratama

 SURAT PERNYATAAN KEMBALI KE DAERAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Muh. Ismail Pratama

Tempat tanggal lahir : Jampea, 27April 1996
Alamat : Jl. Binaraga RT. 33 No.50 Kel.Sumber Rejo,Kec. Balikpapan Tengah
Jabatan : Dokter Umum
No.STR : 7311100121226630

Menyatakan bersedia kembali ke daerah untuk berkarir sebagai dokter spesialis bedah
saraf untuk menunjang pembangunan daerah apabila saya diterima sebagai mahasiswa Program
Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf Universitas Hasanuddin, dan berhasil lulus dengan
gelar Spesialis Bedah Saraf.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Balikpapan, Agustus 2022

Mengetahui,
Wali Kota Balikpapan Yang Menyatakan

H. Rahmad Mas’ud SE., ME dr. Muh. Ismail Pratama