Akses Publik HHS

Naskah penulis
J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

di dalam

T
Diterbitkan dalam bentuk editan akhir sebagai:
H

HAI
J Kesehatan Wanita Kebidanan. September 2019; 64(5): 567–577. doi:10.1111/jmwh.13020.
R

di dalam
Uji Coba Acak 3 Teknik Penutupan Kulit Perineum
S

Saya
Selama Perbaikan Laserasi Perineum Tingkat Dua
P

1 1,2
Carolyn W.Swenson, MD ,Lisa Kane Rendah, CNM, PhD ,Katherine M.Kowalk,
1,3 1
BS ,Dee E. Fenner, MD
1
Departemen Obstetri dan Ginekologi, Universitas Michigan, Ann Arbor, Michigan
A

2
Sekolah Keperawatan, Universitas Michigan, Ann Arbor, Michigan
di dalam

3
T
Departemen Studi Asisten Dokter, Universitas Toledo, Toledo, Ohio (lokasi saat ini)
H

HAI

A
Abstrak
N

di dalam
Perkenalan:Laserasi perineum saat melahirkan sering terjadi dan terjadi penjahitan pada kulit perineum
S

R
selama perbaikan telah dikaitkan dengan peningkatan nyeri pascapersalinan. Penelitian ini berusaha untuk menguji
Saya

hipotesis bahwa tidak ada perbedaan nyeri perineum postpartum antara 3 metode penutupan kulit T

untuk perbaikan tingkat dua: jahitan, tanpa jahitan, dan lem bedah.

Metode:Sebuah uji coba terkontrol acak tersamar tunggal terhadap wanita pasca melahirkan melalui vagina yang
memiliki:
laserasi perineum tingkat dua dilakukan di rumah sakit pendidikan tersier mulai bulan Agustus
2014 hingga April 2017. Wanita diacak untuk melakukan penutupan kulit perineum dengan jahitan, tanpa jahitan, atau
A

di dalam
lem bedah menggunakan alokasi 1:1:1. Nyeri dinilai menggunakan McGill Short Form, ukuran 100 mm

T
skala analog visual (VAS), dan Present Pain Index (PPI) pada satu hari, 2 minggu, 6 minggu, dan 3
H

bulan pasca melahirkan. Penyembuhan luka dinilai pada minggu ke 6 dengan menggunakan metode
 HAI
Kemerahan, Edema,
R

Skala Ekimosis, Drainase, Perkiraan (REEDA). Skor nyeri dibandingkan antar kelompok M

N
menggunakan uji Chi-Square, Mann-Whitney U, atau ANOVA jika diperlukan.
di dalam

C
Hasil:35 wanita diacak: 14 menerima jahitan, 11 tanpa jahitan, dan 10 menerima jahitan.
R

Saya

P
lem bedah untuk perbaikan kulit perineum. Karakteristik demografi antar kelompok serupa.
T

Pada 2 minggu pascapersalinan, wanita dengan jahitan memiliki skor nyeri median yang lebih tinggi pada McGill
(15,0
jahitan vs lem 2.0 vs 2.0 tanpa jahitan, P=.03) dan VAS (jahitan 50.0 vs lem 3.0 vs 7.0 tanpa jahitan,
P=.02). Perbedaan nyeri yang signifikan tidak terlihat pada PPI. Pada bulan ke-3, wanita dalam
kelompok jahitan memiliki skor nyeri median yang lebih tinggi pada McGill Short Form
dibandingkan dengan lem bedah (1,0 vs 0, P=0,04). Penyembuhan luka serupa antar kelompok
(skor REEDA: 0 jahitan vs 1,0 tanpa jahitan, vs 0
A

di dalam
lem bedah, P=.24).
T

HAI
Diskusi:Dibandingkan dengan tanpa jahitan dan lem bedah, penjahitan kulit perineum dikaitkan
R

M
dengan skor nyeri postpartum tertinggi.
A

N
Tepat
di dalam

Saya

Penulis yang sesuai:Carolyn W. Swenson, Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Michigan, Rumah Sakit Universitas
L4000 Selatan, 1500 E. Medical Center Dr., SPC 5276, Ann Arbor, MI 48109-5276, Telepon: (734) 764-8429, Faks: ( 734)
647-9727, scarolyn@med.umich.edu.
Konflik kepentingan:Penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk diungkapkan.
Swenson dkk. Halaman 2

Dibandingkan dengan penjahitan, membiarkan kulit perineum tidak dijahit atau menggunakan
lem bedah untuk perbaikan laserasi perineum tingkat dua mengurangi nyeri pascapersalinan
tanpa mengganggu penyembuhan luka.
A

di dalam

HAI

M
Kata kunci
A

N
perineum; laserasi; perekat; jahitan; masa nifas; nyeri
di dalam

Saya

P
 T
PERKENALAN

1
Laserasi perineum sering terjadi dan terjadi pada 70% hingga 90% wanita saat melahirkan. Itu
teknik “standar emas” untuk memperbaiki laserasi perineum tingkat dua di Amerika
2
Serikat adalah perbaikan jahitan. Dibandingkan dengan jahitan terputus pada jahitan catgut, penggunaan a
A
jahitan kontinu, tidak terkunci, dan dapat diserap secara sintetis telah terbukti memperbaiki kondisi pascapersalinan
3,4
rasa sakit dan penyembuhan Namun, meskipun teknik terakhir digunakan, nyeri pascapersalinan
di dalam

T
berhubungan dengan laserasi perineum sering terjadi. Dibandingkan dengan wanita yang utuh
H

HAI

perineum, mereka yang mengalami laserasi perineum derajat dua mempunyai peluang 80% lebih besar untuk
R
menderita penyakit ini
M

5
mengalami dispareunia pada 3 bulan pasca melahirkan. Nyeri pascapersalinan berhubungan dengan
A

6
peningkatan risiko depresi dan dampak buruk lainnya terhadap kualitas hidup dan kesehatan seksual;
N

di dalam

S
oleh karena itu, diperlukan intervensi yang ditujukan untuk mengurangi rasa sakit akibat laserasi perineum
C

Saya
penyelidikan.
P

Beberapa penelitian telah melaporkan adanya hubungan antara penjahitan kulit perineum dan
7,8
peningkatan nyeri pasca melahirkan. Dalam upaya mengurangi nyeri perineum pasca melahirkan, ada 2 alternatif
teknik menjahit perbaikan kulit perineum telah diusulkan: 1) meninggalkan perineum
7 9
kulit tidak dijahit, dan 2) menggunakan lem bedah. Namun penelitian yang menilai hal tersebut
A

10,11
dibandingkan dengan perbaikan jahitan belum menunjukkan bahwa teknik tersebut mengurangi rasa sakit.
di dalam

H
Belum ada penelitian yang membandingkan nyeri perineum pascapersalinan pada ketiga perineum
HAI

R
teknik perbaikan kulit. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk membandingkan laporan nyeri diri sendiri
M

A
pada wanita yang mengalami laserasi perineum derajat dua yang memiliki: 1) kulit perineum
N

di dalam
penutupan dengan penjahitan, 2) kulit perineum tidak dijahit, atau 3) penutupan kulit perineum dengan
S

C
lem bedah. Ada hubungan yang diketahui antara nyeri pascapersalinan, inkontinensia urin,
R

Saya

6
dan depresi pada wanita yang dirujuk ke klinik khusus perineum pascapersalinan.
P

Oleh karena itu, tujuan kedua adalah untuk mengeksplorasi hubungan antara metode kulit perineum
penutupan dan penyembuhan luka, fungsi seksual, depresi, dan gejala dasar panggul.

A
METODE
di dalam
Uji coba terkontrol acak tersamar tunggal ini dilakukan di universitas perawatan tersier
berbasis rumah sakit akademik dari Agustus 2014 hingga April 2017. Uji coba diterima secara institusional
 T

HAI
persetujuan dewan peninjau dan persetujuan tertulis diperoleh dari semua peserta. Itu
R

M
studi sepenuhnya mematuhi pedoman CONSORT untuk melaporkan uji klinis.
A

di dalam

S
Kriteria inklusi mencakup wanita berusia 18-45 tahun, lebih dari atau sama dengan 36 minggu
C

R
kehamilan, mahir berbahasa Inggris, dan segera pasca melahirkan dengan gelar kedua
Saya

T
laserasi perineum. Wanita tidak diikutsertakan jika mereka melahirkan secara caesar atau melahirkan secara normal

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

Swenson dkk. Halaman 3

tanpa laserasi perineum derajat dua, termasuk laserasi perineum derajat tiga atau empat
A
laserasi. Wanita dengan laserasi tambahan pada vagina, periuretra, atau serviks tidak termasuk dalam kelompok ini
di dalam

T
pengecualian. Pengecualian lainnya termasuk: induksi persalinan karena kematian janin atau janin lainnya
H

HAI

R
kondisi dimana status bayi baru lahir setelah lahir tidak pasti, alergi ibu
M

A
terhadap sianoakrilat atau formaldehida, diabetes yang tidak terkontrol, infeksi sistemik, riwayat

N
kelainan jaringan ikat (misalnya skleroderma, Ehlers-Danlos), penggunaan steroid kronis, sebelumnya
di dalam

C
radiasi ke panggul, imunosupresi kronis, atau riwayat kondisi neurologis
R

Saya
menghalangi informed consent. Wanita dapat mengundurkan diri dari penelitian kapan saja setelahnya
P

menyetujui.

Wanita yang menerima perawatan maternitas di institusi kami dikirimkan surat pada trimester ketiga mereka
kehamilan memberi tahu mereka tentang penelitian ini. Perempuan diberi pilihan untuk menolak
A
partisipasi pada saat itu; jika ya, hal itu dicatat oleh tim peneliti dan tidak ada kontak lebih lanjut
dibuat. Jika mereka tidak menolak sebelum masuk, setelah mereka diterima bersalin dan
di dalam
persalinan, wanita yang lulus pemeriksaan tinjauan grafik awal untuk kelayakan didekati
T

HAI
dan diberitahu tentang penelitian tersebut. Mereka yang berminat menjalani pemeriksaan lebih lanjut, dan
R

M
jika kriteria studi pra-persalinan terpenuhi, informed consent diberikan dan mereka memenuhinya
A

N
terdaftar.
di dalam

C
Setelah terdaftar, amplop tertutup dengan alokasi teknik perbaikan kulit perineum telah diserahkan
R

Saya
P

T
ditempatkan di ruang bersalin dan bersalin pasien. Amplopnya tidak dibuka sampai vagina

kelahiran dengan laserasi perineum derajat dua dikonfirmasi oleh dokter yang merawat atau
bidan. Penyedia layanan kesehatan diinstruksikan untuk tidak mendiskusikan metode perbaikan kulit dengan
peserta agar mereka tidak mengetahui kelompok intervensi mereka. Pengacakan dilakukan
menggunakan pengacakan yang dihasilkan komputer 1:1:1 (penjahitan: tanpa penjahitan: lem bedah) dan
A

alokasinya disembunyikan dalam amplop tertutup bernomor urut. Selain itu

di dalam
lengan alokasi, amplop ini berisi instruksi mengenai teknik perbaikan, a
T

H
sachet atau umpan lem bedah, penggaris perineum Peri-Rule dan lembar pengumpulan data. Peri
HAI

Penggaris adalah penggaris skala milimeter sekali pakai yang terbuat dari plastik lunak dan lentur yang digunakan untuk
R
mengukur
M

12
laserasi perineum. Penyedia layanan kesehatan diminta untuk mencatat panjang perineum
A

di dalam
laserasi pada kulit perineum, jumlah jahitan yang digunakan selama perbaikan, dan lamanya
S

C
saatnya perbaikan selesai. Perkiraan kehilangan darah pada saat persalinan adalah
R

Saya

P
ditentukan secara subyektif oleh penyedia pengirim pada saat selesainya perbaikan per
T

praktik standar di institusi kami. Kami memilih N-Butyl 2-cyanoacrylate untuk lem bedah
berdasarkan apa yang tersedia di institusi kami dan juga disetujui oleh Badan Makanan dan Obat-obatan AS
13
Administrasi untuk digunakan pada sayatan bedah dan laserasi traumatis.

A
Untuk ketiga teknik perbaikan kulit perineum, penutupan jaringan vagina dan perineum dalam dilakukan
di dalam
dilakukan dengan menggunakan jahitan poliglaktin 3-0 yang kontinyu dan tidak terkunci. Teknik untuk

T
penjahitan kulit perineum adalah sebagai berikut: setelah jaringan perineum dalam dijahit, maka
H

HAI

R
jahitan dibawa keluar melalui bagian paling ekor dari sayatan perineum dan kulit
M

A
tepinya ditutup menggunakan jahitan subkutan menggunakan jahitan poliglaktin 3-0. Sebuah transisi

N
jahitan dilakukan setinggi selaput dara dan simpul jahitan diikatkan di dalam selaput dara
di dalam

S
cincin. Teknik membiarkan kulit perineum tidak dijahit adalah sebagai berikut: setelah dilakukan deep
C

Saya
jaringan perineum dijahit, satu atau lebih jahitan yang berjalan ke arah perut ditempatkan di bagian dalam
P

jaringan perineum (hindari kulit perineum), dilakukan jahitan transisi dan simpul

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

Swenson dkk. Halaman 4

diikat di dalam cincin selaput dara. Akhirnya, teknik lem bedah dimulai dengan cara yang sama
A
teknik yang dijelaskan sebelumnya untuk “tanpa jahitan”—setelah jaringan perineum dalam dijahit,
di dalam
 T
sachet lem bedah disiapkan sesuai petunjuk paket, tisu dikeringkan, dan
H

HAI

R
tepi kulit didekati dengan menggunakan forceps. Lem kemudian dioleskan secukupnya di sepanjang kulit
M

A
tepi dan perkiraan manual diterapkan selama 10-20 detik. Untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,

N
penyedia layanan obstetri berpartisipasi dalam sesi pelatihan yang mencakup presentasi oleh
di dalam

C
penulis dan video pelatihan yang merinci teknik perbaikan yang diuraikan di atas. Pelatihan
R

Saya
video juga dikirim melalui email ke semua penyedia agar mereka dapat meninjaunya lagi jika diinginkan. Sebagai
P

dinyatakan sebelumnya, instruksi untuk setiap teknik perbaikan juga disertakan dalam penelitian ini
amplop.

Peserta menyelesaikan kuesioner pada hari pertama pascapersalinan, 2 minggu pascapersalinan, 6 minggu
A
pasca melahirkan dan 3 bulan pasca melahirkan. Kuesioner dijelaskan pada Tabel 1.. Sama sekali
14
poin waktu, wanita menyelesaikan Formulir Singkat Kuesioner McGill Pain, sebuah 100 mm
15 16
skala nyeri visual analog (VAS), dan Indeks Nyeri Saat Ini (PPI) untuk menilai nyeri yang berhubungan
di dalam

HAI
terhadap laserasi perineum. Tiga skala nyeri digunakan untuk memastikan penilaian nyeri
R

M
dinilai secara komprehensif di berbagai potensi sensasi.
A

di dalam
Pada kunjungan 6 minggu tersebut, penyedia layanan kesehatan diminta menyelesaikan penyembuhan luka perineum
S

C
penilaian menggunakan Redness, Edema, Ecchymosis, Drainage, Approximation (REEDA)
R

Saya

17
skala, dan sesuai standar perawatan, dokumentasikan setiap intervensi yang diperlukan pada luka (misalnya,
P

penerapan perak nitrat untuk jaringan granulasi, revisi luka kecil). REEDA
skor berkisar antara 0–15, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan penyembuhan luka yang lebih buruk.

Pada waktu 6 minggu dan 3 bulan pascapersalinan, perempuan diberikan validasi tambahan
A
kuesioner untuk menilai gejala dasar panggul, depresi pascapersalinan, dan perubahan
di dalam
keintiman sejak lahir. Inkontinensia urin diukur menggunakan 8 item yang divalidasi

T
Indeks Kebocoran yang dikembangkan oleh Antonakos dkk yang menilai gejala saluran kemih dibandingkan sebelumnya
H

HAI

R
bulan dan telah divalidasi untuk digunakan pada wanita dengan risiko rendah mengalami inkontinensia. Kotoran
M

19
Indeks Keparahan Inkontinensia (FISI) digunakan untuk mengukur gejala inkontinensia anal.
A

di dalam

S
Skala Depresi Pascanatal Edinburgh (EPDS) digunakan untuk menilai gejala
C

depresi pascapersalinan (kisaran, 0–30, skor ≥10 mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi mengalami depresi
 R
pascapersalinan)
Saya

20
depresi). Skor EPDS ditinjau untuk semua peserta penelitian dan rencananya
T

menangani tanggapan terkait konsisten dengan protokol klinik kami. Semua wanita dengan
skor 10 atau lebih tinggi ditawarkan rujukan ke klinik gangguan mood peripartum kami dan/atau
rujukan kembali ke dokter kandungan, bidan, atau penyedia layanan kesehatan primer untuk penatalaksanaan
gejala, jika belum sedang berlangsung. Wanita melaporkan pemikiran untuk menyakiti diri sendiri atau merugikan diri
A
mereka sendiri
bayi disimpan di klinik untuk dievaluasi oleh pekerjaan sosial, atau jika diperlukan, didampingi
di dalam
departemen darurat psikiatri.
T

HAI

Selain itu, kuesioner fungsi seksual pascapersalinan yang disebut Intimate

M

21 22
Skala Hubungan (IRS) dan Skala Citra Diri Kelamin (GSIS-20) telah selesai.
A

di dalam
IRS adalah kuesioner 12 item yang menilai perubahan yang dirasakan dalam keintiman dan seksualitas
S

C
pada pasangan pasca melahirkan. GSIS-20 adalah ukuran persepsi individu yang tervalidasi
R

Saya

T
gambaran tubuh alat kelamin mereka.

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

Swenson dkk. Halaman 5

Karakteristik demografi, riwayat obstetrik sebelumnya, riwayat kesehatan, dan peripartum

A
variabel yang terkait dengan kejadian kelahiran semuanya diabstraksi melalui tinjauan grafik. Ukuran sampel
di dalam

T
dan perhitungan daya ditentukan untuk mendeteksi perbedaan 15 mm pada hasil primer
H

HAI

R
nyeri yang dirasakan peserta antara 2 kelompok menggunakan skala analog visual 100 mm. Sebelumnya
M

A
penggunaan skala ini dalam uji coba secara acak telah mempertimbangkan perbedaan 15 poin secara klinis
23
penting. Untuk [alpha]=0,05, [beta]=0,10, dan daya 90%, diperlukan 50 peserta
N

di dalam

C
di setiap kelompok. Karakteristik demografi, skor nyeri, dan respon kuesioner
R

Saya
dibandingkan antar kelompok menggunakan uji Chi-Square, Mann-Whitney U, atau ANOVA
P

sesuai. Analisis statistik dihasilkan menggunakan perangkat lunak IBM SPSS Statistics, Version
21.0.

HASIL
A

Diagram pendaftaran dan pengacakan untuk penelitian ini disediakan pada Gambar 1. Dari 56
 di dalam
wanita dengan laserasi perineum derajat dua, 35 (62,5%) menerima alokasi perineum
T

intervensi kulit: 14 orang menjalani perbaikan jahitan, 11 orang tidak memiliki jahitan, dan 10 orang menerima lem bedah.
HAI
Itu
R

jenis perbaikan perineum yang dialokasikan tidak dilakukan untuk 21 wanita karena penyedia layanan
M

A
entah lupa melakukan perbaikan yang dialokasikan atau memilih untuk tidak mengalokasikan alokasi untuk standar
N

di dalam
perbaikan jahitan. Penelitian dihentikan pada akhir masa penelitian; Namun, ini
S

R
menghalangi pencapaian tujuan ukuran sampel yang direncanakan.
Saya

Semua wanita mengalami laserasi perineum tingkat dua secara spontan dan tidak ada
episiotomi. Tidak ada perbedaan antara perempuan di ketiga kelompok
kedalaman dan tingkat keparahan laserasi atau adanya laserasi lainnya. Tabel 2 menunjukkan
karakteristik demografi dan karakteristik kelahiran untuk 3 kelompok. Tidak ada
A
perbedaan yang signifikan antar kelompok kecuali perkiraan median kehilangan darah,
di dalam
yang tertinggi pada kelompok lem bedah dan terendah pada kelompok jahitan (jahitan 325 mL
T

H
vs 400 mL tanpa jahitan vs 475 mL lem bedah ; P=.04). Rata-rata kedalaman perineum
HAI

R
laserasinya 2–3 cm dan perbaikan membutuhkan waktu sekitar 15 menit
M

A
untuk ketiga jenis perbaikan.
N

di dalam

S
Hasil skor nyeri pada satu hari, 2 minggu, dan 6 minggu pasca melahirkan, beserta hasilnya
C

Saya
dari kuesioner lain yang diselesaikan pada 6 minggu dan 3 bulan pascapersalinan disajikan di
P

Tabel 3. Pada 2 minggu postpartum, median skor nyeri perineum pada kedua McGill Short
Bentuk dan VAS 100 mm secara signifikan lebih tinggi pada wanita dalam kelompok jahitan
dibandingkan dengan yang tanpa jahitan atau lem bedah (McGill: 15,0 jahitan vs 2,0 tanpa jahitan vs
2,0 lem bedah, P=0,03; dan VAS 100 mm: jahitan 50,0 vs 7,0 tanpa jahitan vs lem bedah 3,0,
A
P=.02.) Perhitungan daya post-hoc menggunakan VAS 100 mm menunjukkan daya 93% dan 68%
untuk mendeteksi perbedaan ini masing-masing pada 2 dan 6 minggu pascapersalinan. Untuk McGill Pendek
di dalam

T
Bentuknya, terdapat kekuatan 93% dan 99% masing-masing pada 2 dan 6 minggu pascapersalinan.
H

HAI

Pada 3 bulan pascapersalinan, wanita dalam kelompok jahitan memiliki skor median nyeri yang lebih tinggi
M

A
McGill Short Form dibandingkan dengan wanita dalam kelompok lem bedah (1,0 vs 0, P=0,04)
N

di dalam
dan kami memiliki kekuatan 96% untuk mendeteksi perbedaan ini. Tidak ada perbedaan signifikan yang terlihat juga
S

R
lintas atau antar kelompok pada Indeks Nyeri Saat Ini kapan saja. Kehadiran dari
 Saya

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

Swenson dkk. Halaman 6

jenis laserasi tambahan tidak dikaitkan dengan perbedaan skor nyeri yang signifikan
A
titik waktu mana pun (data tidak ditampilkan).
di dalam

Penyembuhan luka, yang diukur oleh penyedia layanan kesehatan pada 6 minggu pasca melahirkan dengan
HAI
menggunakan
R

M
Skala REEDA, tidak berbeda secara signifikan berdasarkan metode perbaikan kulit perineum. Itu
A

N
Prevalensi menyusui pada 6 minggu pascapersalinan tinggi dan serupa antar kelompok (13
di dalam

S
[92,86%] jahitan vs 10 [90,91%] tanpa jahitan vs 7 [77,78%] lem bedah, P=0,66). Sabar
C

R
melaporkan citra diri alat kelamin yang diukur dengan Skala Citra Diri Alat Kelamin dan skor pada
Saya

T
Skala Hubungan Intim serupa antar kelompok pada minggu ke-6 dan ke-3

bulan pasca melahirkan.

Persentase wanita di setiap kelompok yang memiliki hasil skrining depresi pascapersalinan positif
(skor EPDS ≥10) tidak berbeda secara statistik (jahitan: 2 dari 7 (28,6%) vs tanpa jahitan: 1 dari 6
A

(16,7%) vs lem bedah: 4 dari 8 (50%), P=0,40, perbandingan berpasangan tidak signifikan).
di dalam
Gejala inkontinensia urin juga lebih parah pada wanita yang menjalani operasi
T

H
kelompok, yang mencapai signifikansi statistik marjinal jika dibandingkan dengan kelompok yang tidak
HAI

jahitan. Gejala inkontinensia tinja tidak berbeda secara signifikan. Untuk menentukan
M

A
hubungan antara variabel-variabel ini dan nyeri perineum pascapersalinan, diperoleh regresi linier
N

di dalam
dilakukan dengan skor nyeri McGill sebagai variabel hasil, sambil mengontrol usia,
S

C
kelompok intervensi, dan skor pada Indeks Kebocoran dan Skala Depresi Pascanatal Edinburg.
R

Saya

T
Tidak ada satu pun variabel yang secara signifikan berhubungan dengan skor nyeri pada keempat waktu tersebut

poin (data tidak ditampilkan). Tidak ada komplikasi atau efek samping terkait penggunaan
lem bedah dalam penelitian kami.

A
DISKUSI
di dalam
Dalam uji coba acak ini membandingkan 3 teknik penutupan kulit perineum pada saat itu
 T
perbaikan laserasi perineum tingkat dua, wanita dengan perbaikan jahitan memiliki angka kejadian yang jauh lebih tinggi
H

HAI

skor nyeri pada 2 minggu pascapersalinan dibandingkan dengan mereka yang tidak menggunakan jahitan atau lem bedah.
R
Di 3
M

A
bulan pascapersalinan, skor nyeri tetap jauh lebih tinggi pada kelompok jahitan dibandingkan

N
kepada mereka yang memiliki lem bedah. Tidak ada perbedaan waktu perbaikan maupun luka perineum
di dalam

penyembuhan. Mengingat ukuran sampel yang kecil, penelitian kami kurang mampu untuk menentukan secara pasti
S

Saya
kesimpulan mengenai signifikansi statistik atau klinis dari temuan kami. Namun, ini
P

Studi ini memberikan data penting untuk merencanakan penelitian masa depan di bidang ini.

Sedangkan penelitian sebelumnya telah menyelidiki penutupan kulit perineum dengan menggunakan berbagai cara
berpasangan
kombinasi dari 3 teknik yang termasuk dalam penelitian kami, ini adalah uji coba acak pertama yang dilakukan
A
mencakup perbandingan langsung nyeri pasien di ketiga metode. Penelitian kami menambah
semakin banyak literatur yang menyarankan metode penutupan kulit perineum selain jahitan
di dalam
perbaikan dapat membantu mengurangi rasa sakit pasien pada periode postpartum tanpa mengorbankan luka
T

HAI
penyembuhan, citra diri alat kelamin, atau perubahan keintiman seksual.
R

A
Dalam uji coba acak besar terhadap hampir 1800 wanita dengan perineum derajat satu dan dua
N

laserasi, Gordon dkk menemukan bahwa wanita yang kulit perineumnya tidak dijahit memiliki risiko lebih kecil
di dalam
mengalami laserasi
S

C
nyeri perineum, lebih sedikit dispareunia, dan lebih sedikit intervensi untuk perbaikannya dalam 3 bulan
R

7
postpartum dibandingkan dengan wanita dengan jahitan kulit perineum. Namun, ulasan Cochrane
Saya

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

Swenson dkk. Halaman 7

menyimpulkan bahwa bukti saat ini tidak cukup untuk merekomendasikan meninggalkan perineum
10
kulit yang tidak dijahit secara signifikan mengurangi rasa sakit dibandingkan dengan perbaikan jahitan. Temuan kami
A
mendukung
di dalam

penelitian Gordon dkk dengan menunjukkan bahwa wanita dengan perbaikan jahitan pada kulit perineum mengalami hal
T
tersebut
H

HAI

R
skor nyeri yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan wanita tanpa perbaikan jahitan. ketika kita
M

membandingkan skor nyeri antara wanita yang kulit perineumnya tidak dijahit dan wanita yang kulit perineumnya tidak
 A
dijahit

N
yang memiliki lem bedah, kami tidak menemukan perbedaan kapan pun. Satu penjelasan untuk
di dalam

C
peningkatan nyeri dengan penutupan jahitan pada kulit perineum adalah respons inflamasi yang dipicu
R

Saya
oleh bahan jahitan. Rasa sakit menyertai respons peradangan ini dan dapat bertahan hingga
P

24
jahitan dilepas atau diserap oleh tubuh. Oleh karena itu, kedua kelompok tersebut berada pada perineal
penjahitan pada kulit dihindari tidak memiliki nidus tambahan peradangan yang mana
mungkin menjelaskan rendahnya skor nyeri yang dilaporkan oleh perempuan dalam kedua kelompok ini.

A
Penggunaan perekat bedah telah digunakan selama beberapa dekade di bidang spesialisasi lain, tetapi penggunaannya
di bidang obstetri dan ginekologi relatif terbatas. Beberapa penelitian yang diterbitkan menggunakan
11,25–27
penggunaan lem bedah sebagai tambahan untuk penutupan luka perineum telah menunjukkan bervariasi
di dalam

HAI
berdampak pada nyeri pasca melahirkan. Dalam semua penelitian ini, sayatan vagina dan dalam
R

M
jaringan perineum dijahit dan kulit perineum ditutup menggunakan perekat bedah. Di sebuah
A

N
uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini membandingkan penggunaan perekat bedah dengan perbaikan jahitan
di dalam

S
laserasi perineum tingkat pertama, Feigenberg dkk melaporkan nyeri yang lebih sedikit, waktu prosedur yang lebih singkat,
C

9
dan kepuasan pasien yang lebih besar dengan lem bedah. Sebuah uji coba secara acak oleh Mota dkk menemukan
R

Saya

T
tidak ada perbedaan nyeri antara penutupan kulit perineum dengan jahitan versus perekat bedah

11
setelah episiotomi mediolateral. Namun nyeri mendalam berhubungan dengan episiotomi mediolateral
bisa menutupi rasa sakit yang berhubungan dengan kulit dalam penelitian ini, yang mungkin menjelaskan mengapa tidak
ada perbedaan
skor nyeri diidentifikasi antara dua metode penutupan kulit perineum.
A

Studi kami memperluas literatur dengan menyediakan data mengenai kelayakan dan efektivitas
di dalam
penggunaan lem bedah untuk penutupan kulit perineum setelah derajat dua spontan
T

laserasi perineum. Oleh karena itu, lem bedah mungkin menawarkan beberapa keunggulan dibandingkan lem
H
tradisional
HAI

R
teknik perbaikan perineum dengan memastikan perkiraan ulang jaringan sambil menghindari jahitan dan
M

A
peningkatan nyeri pascapersalinan yang terkait. Wanita dalam kelompok lem bedah memang mengalaminya
N

di dalam
EBL secara statistik lebih tinggi dibandingkan dengan dua kelompok lainnya. Namun, dengan tidak adanya
S

C
perbedaan yang signifikan dalam faktor obstetrik lainnya, kedalaman laserasi perineum atau waktu terjadinya
R

Saya

P
perbaikan, ini mungkin merupakan temuan palsu karena ukuran sampel yang kecil dan/atau variasinya
 T

memperkirakan EBL.

Kelebihan penelitian ini mencakup fakta bahwa penelitian ini merupakan uji coba secara acak. Kami menggunakan
tervalidasi
kuesioner untuk menilai nyeri, gejala pasca melahirkan, perubahan fungsi seksual, genital
A
citra diri, dan penyembuhan luka. Data dikumpulkan pada 4 titik waktu pascapersalinan yang berbeda
di dalam
menilai perubahan nyeri dari waktu ke waktu. Keterbatasan utama adalah kecilnya ukuran sampel

T
tidak memberikan kewenangan yang memadai untuk mendeteksi perbedaan dalam semua ukuran hasil. Namun, ini
H

HAI

Penelitian ini memang memiliki kekuatan yang memadai untuk mendeteksi perbedaan signifikan pada VAS 100 mm dan
R

A
Skor nyeri McGill antara wanita dalam kelompok jahitan dan non-jahitan. Yang utama

N
alasan 21 perempuan yang memenuhi syarat untuk berpartisipasi tidak menerima alokasi perbaikan dan
di dalam

Oleh karena itu, tidak menjadi partisipan dalam penelitian ini merupakan kegagalan penyedia layanan dalam melakukan
S
penelitian
C

perbaikan yang dialokasikan. Hal ini mungkin mengakibatkan bias seleksi mengingat ukuran sampel kami secara
Saya
keseluruhan. Di dalam
P

adanya perubahan pola praktik, kepatuhan penyedia layanan merupakan hambatan potensial dan

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

Swenson dkk. Halaman 8

dalam penelitian ini, resistensi untuk melakukan perbaikan perineum selain jahitan standar
A
perbaikan mungkin berkontribusi terhadap rendahnya tingkat partisipasi. Penelitian kami juga terbatas pada
di dalam

T
wanita dengan laserasi spontan tingkat dua setelah jangka waktu yang tidak rumit
H

HAI

R
kelahiran pervaginam sehingga mungkin tidak dapat digeneralisasikan pada populasi lain. Semua wanita memiliki jahitan
M

A
perbaikan otot perineum yang lebih dalam dan kemungkinan adanya jahitan yang lebih dalam

N
mungkin telah mempengaruhi nyeri yang dirasakan pasien pada kulit perineum. Selain itu, kami tidak mampu
di dalam

C
untuk melakukan blinding terhadap penyedia layanan kesehatan, dan sementara kami mencoba melakukan blind study
R

Saya
peserta, ada kemungkinan perempuan mengetahui intervensi apa yang mereka terima.
P

KESIMPULAN
Singkatnya, 2 metode alternatif perbaikan jahitan tradisional pada kulit perineum selama
A
perbaikan laserasi perineum derajat dua adalah dengan menggunakan lem bedah atau meninggalkan kulit
tidak dijahit. Dibandingkan dengan penjahitan, kedua metode alternatif ini memiliki kaitan yang lebih sedikit
di dalam
nyeri perineum pada masa nifas, dengan waktu perbaikan dan penyembuhan luka yang serupa. Masa depan
 T

penelitian diperlukan untuk mengoptimalkan teknik perbaikan perineum yang ada atau mengembangkan teknik
HAI
baru
R

teknik untuk meminimalkan nyeri pascapersalinan dan meningkatkan hasil untuk melahirkan anak
M

A
wanita.
N

di dalam

R
Materi tambahan
Saya

Lihat versi Web di PubMed Central untuk materi tambahan.

Ucapan Terima Kasih:

Dukungan penyelidik untuk CWS diberikan oleh Institut Nasional Kesehatan Anak dan Pembangunan Manusia
A

Penghargaan Pengembangan Karir WRHR K12 HD065257. Institut Kesehatan Nasional tidak berperan dalam hal ini
desain studi; dalam pengumpulan, analisis dan interpretasi data; dalam penulisan laporan; atau dalam keputusan untuk
di dalam

T
mengirimkan artikel untuk dipublikasikan. Data dari penelitian ini dipresentasikan di American College of Obstetricians dan
Pertemuan Klinis dan Ilmiah Tahunan Ginekolog pada tahun 2018 (Swenson CW, Low LK, Kowalk K, Seiler K,
H

HAI

R
Fenner DE. Uji Coba Acak Membandingkan Tiga Metode Penutupan Kulit Perineum Pada Saat Derajat Kedua

Memperbaiki. Obstet Ginekol. 2018;131:55S).

M

di dalam
REFERENSI
S

Saya
1. Smith LA, Harga N, Simonite V, Luka Bakar EE. Kejadian dan faktor risiko trauma perineum: a
P

T
studi observasional prospektif. Persalinan Kehamilan BMC. 2013;13:59. [PubMed: 23497085]

2. Komite Praktik Buletin-Obstetri. Buletin Praktek ACOG No. 198: Pencegahan dan
Penatalaksanaan Laserasi Obstetrik pada Persalinan Pervaginam. Obstet Ginekol. 2018;132(3):e87–e102.
[PubMed: 30134424]
3. Ketel C, Dowswell T, Ismail KM. Teknik penjahitan terus menerus dan terputus untuk perbaikan
A
episiotomi atau robekan tingkat dua. Sistem Basis Data Cochrane Rev. 2012;11:CD000947. [PubMed:
23152204]
4. Ketel C, Dowswell T, Ismail KM. Bahan jahitan yang dapat diserap untuk perbaikan primer episiotomi dan
di dalam

HAI
air mata tingkat dua. Sistem Basis Data Cochrane Rev. 2010(6):CD000006. [PubMed: 20556745]
R

5. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Fungsi seksual pascapersalinan dan itu
M

hubungan dengan trauma perineum: studi kohort retrospektif pada wanita primipara. Saya J Obstet
A

N
Ginekol. 2001;184(5):881–888; diskusi 888–890. [PubMed: 11303195]
di dalam

S
6. Swenson CW, DePorre JA, Haefner JK, Berger MB, Fenner DE. Skrining depresi pasca melahirkan
C

dan gejala dasar panggul pada wanita yang dirujuk ke klinik khusus perineum pascapersalinan. Apakah J
R
 Saya

T
Obstet Ginekol. 2018;218(3):335 e331–335 e336. [PubMed: 29229409]

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

Swenson dkk. Halaman 9

7. Gordon B, Mackrodt C, Fern E, Truesdale A, Ayers S, Grant A. Studi Persalinan Ipswich: 1. A

A
evaluasi acak dari perbaikan perineum postpartum dua tahap dengan kulit tidak dijahit. Br J

di dalam
Obstetri Gynaecol. 1998;105(4):435–440. [PubMed: 9609272]
T

HAI
8. Leeman LM, Rogers RG, Greulich B, Albers LL. Lakukan laserasi perineum tingkat dua tanpa jahitan

R
mempengaruhi hasil fungsional pascapersalinan? J Am Dewan Fam Med. 2007;20(5):451–457. [PubMed:
M

A
17823462]

N
9. Feigenberg T, Maor-Sagie E, Zivi E, dkk. Penggunaan lem perekat untuk memperbaiki robekan perineum derajat satu : a
di dalam

S
uji coba prospektif acak terkontrol. Biomed Res Int. 2014;2014:526590. [PubMed: 25089271]
C

R
10. Elharmeel SM, Chaudhary Y, Tan S, Scheermeyer E, Hanafy A, van Driel ML. Perbaikan bedah
Saya

T
robekan perineum spontan yang terjadi saat melahirkan dibandingkan tanpa intervensi. Pangkalan Data Cochrane

Syst Rev.2011(8):CD008534. [PubMed: 21833968]

11. Mota R, Costa F, Amaral A, Oliveira F, Santos CC, Ayres-De-Campos D. Perekat kulit versus
jahitan subkutikuler untuk perbaikan kulit perineum setelah episiotomi - uji coba terkontrol secara acak. tindakan
Pemindaian Obstet Ginekol. 2009;88(6):660–666. [PubMed: 19353332]
12. Metcalfe A, Tohill S, Williams A, Haldon V, Brown L, Henry L. Alat pragmatis untuk
A

pengukuran robekan perineum. Br J Kebidanan. 2002;10(7):412–417.

13. Badan Pengawas Obat & Makanan AS. Perekat Jaringan Indermil. [Internet].https://
di dalam

T
www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf/p010002c.pdf. Diakses 19 Februari 2018.
H

HAI

R
14. Melzack R Kuesioner McGill Pain bentuk pendek. Nyeri. 1987;30(2):191–197. [PubMed:

M
3670870]
A

N
15. DeLoach LJ, Higgins MS, Caplan AB, Kaku JL. Skala analog visual dalam sekejap
di dalam

S
periode pasca operasi: variabilitas intrasubjek dan korelasi dengan skala numerik. Analgesik.

1998;86(1):102–106. [PubMed: 9428860]

C

Saya

P
16. Melzack R Kuesioner McGill Pain: sifat utama dan metode penilaian. Nyeri.
T

1975;1(3):277–299. [PubMed: 1235985]

17. Davidson N REEDA: mengevaluasi penyembuhan pascapersalinan. J Perawat Kebidanan. 1974;19(2):6–8.
[PubMed: 17338109]
18. Antonakos CL, Miller JM, Sampselle CM. Indeks untuk mempelajari inkontinensia urin dan levator
fungsi ani pada wanita primipara. J Klinik Nurs. 2003;12(4):554–561. [PubMed: 12790869]
A

19. Rockwood TH, Gereja JM, Fleshman JW, dkk. Peringkat pasien dan ahli bedah mengenai tingkat keparahan
di dalam
gejala yang berhubungan dengan inkontinensia tinja: indeks keparahan inkontinensia tinja. Dis Usus Besar
 Dubur. 1999;42(12):1525–1532. [PubMed: 10613469]
T

20. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Deteksi depresi pascakelahiran. Pengembangan 10 item
HAI

Skala Depresi Pascanatal Edinburgh. Br J Psikiatri. 1987;150:782–786. [PubMed: 3651732]

M

A
21. Fischman SH, Rankin EA, Soeken KL, Lenz ER. Perubahan hubungan seksual pada masa nifas
N

pasangan. J Perawat Obstet Gynecol Neonatal. 1986;15(1):58–63.

di dalam

C
22. Zielinski RE, Kane-Low L, Miller JM, Sampselle C. Validitas dan reliabilitas skala untuk mengukur
R

Saya
gambaran tubuh alat kelamin. J Seks Pernikahan Ada. 2012;38(4):309–324. [PubMed: 22712817]
P

23. Edelman A, Nichols MD, Leclair C, Astley S, Shy K, Jensen JT. Infus lidokain intrauterin untuk
manajemen nyeri pada aborsi trimester pertama. Obstet Ginekol. 2004;103(6):1267–1272. [PubMed:
15172863]
24. Sanz L, Smith S. Mekanisme Penyembuhan Luka, Bahan Jahitan, dan Penutupan Luka Dalam:
Buchsbaum HJ, Walton LA, penyunting. Strategi dalam Bedah Ginekologi. New York, NY: Peloncat
A
Verlag; 1986:53–76.

di dalam
25. Adoni A, Anteby E. Penggunaan Histoacryl untuk perbaikan episiotomi. Br J Obstet Gynaecol.
1991;98(5):476–478. [PubMed: 2059595]
T

26. Rogerson L, Mason GC, Roberts AC. Pengalaman awal dengan dua puluh perbaikan perineum menggunakan
HAI

Perekat jaringan indermil. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;88(2):139–142. [PubMed:
M

A
10690671]
N

27. Bowen ML, Selinger M. Penutupan episiotomi membandingkan perekat jaringan enbukrilat dengan
di dalam

S
jahitan konvensional. Obstet Gynaecol Int J. 2002;78(3):201–205. [PubMed: 12384264]
C

Saya

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

Swenson dkk. Halaman 10
 POIN CEPAT

•Nyeri perineum setelah perbaikan laserasi perineum sering terjadi, dan walaupun
penelitian menunjukkan peningkatan nyeri dengan penutupan jahitan,
teknik ini masih merupakan teknik perbaikan standar yang digunakan di
Amerika Serikat.

•Uji coba terkontrol secara acak ini membandingkan nyeri pasien, penyembuhan
luka, dan gejala dasar panggul lainnya pada wanita dengan penutupan
kulit perineum menggunakan salah satu dari 3 teknik: 1) jahitan, 2)
perkiraan ulang tetapi tanpa jahitan, atau 3)
lem bedah.

•Pada 2 minggu pascapersalinan, wanita dengan penutupan jahitan pada kulit

perineum mempunyai skor nyeri tertinggi.

•Dibandingkan dengan penjahitan, membiarkan kulit perineum tidak dijahit atau

menggunakan lem bedah untuk perbaikan laserasi perineum tingkat dua akan
mengurangi nyeri pascapersalinan.
tanpa mengorbankan penyembuhan luka.

di dalam

ke
R

di dalam

aku p

di dalam

ke
R

di dalam

aku p

di dalam

ke
R

A
 N

di dalam

aku p

di dalam

ke
R

di dalam

aku p

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

Swenson dkk. Halaman 11
ke
R

A
A

di dalam
N

T
di dalam
ke
R S

C
M

A aku p

T
N

di dalam

aku p

di dalam

ke
R

A A

di dalam
N

T
di dalam
ke
R S

C
M

A aku p

T
N

di dalam
Gambar 1.
S

C
St
R

aku p

di dalam

T
 Pendaftaran dan Pengacakan udy

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

A di dalam

di dalam T

ke

T R

ke
R
M

M
A

A N

di dalam
N

S
di dalam

C
S

R
C

aku p
R
T
aku p

T
 Dia R
Dia
R
F
0
R
G
D
N
Di dalam Saya
R 5
M Dia
. N

T R
R aku
N
HAI
4
HAI
di dalam
Dia Dia
<
HAI
HAI HAI
A A .
F
N
di dalam C Dia
B H
F
R N
T C
P
S
ke
HAI
R -
T

aku F
Dia N N D Dan
A
aku
R Saya Saya R
N
A HAI
N A A A
HAI di dalam
R
P P N
di dalam C D
Dia HAI
Saya R
S di Dan
R R R
S dala Di dalam
S
Dia Dia m
di T
F
C T R dalam N
H HAI
Dia
HAI
A Dia Saya
R G N
R Dia
Dia R A
Saya
aku p G Dia S R
R
HAI Saya
H R
T
T N G
HAI Di dalam
Saya A HAI
,
= P
N Dia
= Di Dia
R dalam A
A
Dia HAI
G =
Dia Dia ,
R
N
R =
di dalam
HAI Dia
M = aku
HAI
C R R
Dia
C Dia M
S Dan HAI
S Dan Dia R Dia
T C C HAI
T
Dan Saya S HAI
HAI
R R Saya
R N
T Saya S
S R C HAI
A Saya Dia HAI G =
S Dia
Dia Saya
N S T
R Dia
di dalam H C
N N
H N
Dia Saya
Dia S D
T Dia H Saya
R
G G aku R
ke di dalam
T
di dalam T T S
R G
Saya R P
Saya A Dia

Dia N N Saya N
Dia
Dia Dia H A
M H H
Saya Saya
S Dia
HAI
H Dia
H G
H 4
A C T
N Saya Dia
G R
N Saya N
H
Saya H
Saya C
di dalam A A
aku
H R
S P HAI
Dia
C
C
aku
Dia
R Dia
C
aku p A
B
T N
R

Swenson dkk. Halaman 12 /

S
P
A D D
Dia
G
H H Dia Dia
N
T T T -
P Saya N
Saya R R
,
aku G
A HAI HAI
Di dalam N
A Dia T
0
P P Saya
F
P Dia Dia Dan
G
H
S S Saya
R R
9
C T N
N aku
A G
Dia Dia =
T N T
. A
B N N N
aku
R T
N N Dia HAI HAI Saya
N
HAI 0 Saya
A Saya N N Dia
R Dia Dia
Dia C Dia
HAI aku R
C
N
C Saya
Dia
Saya F
F
aku P
A
HAI S
Saya F
Saya
C R
T Dia
Dia
C /
5
S HAI
G HAI
Saya D aku
D M
HAI
R
9 HAI
F
7 . di dalam
N N C
C N
F
Dia C
di dalam
S
6 Saya
F
A
T
Dia
0 C
S Dia
.
R
N
A HAI
T N S
D – ,
T
HAI HAI
HAI
P S
0
HAI S
S 1 Saya
R
Saya
Saya A
C
Dia P
T Dia
T
T 9
HAI
HAI Dia
S
.
R aku
N
M R
A
N aku
R
P R
H Saya R
aku
0 Dan
HAI S
HAI R
S A
HAI Dia Dia
HAI Dia
R
Dia T
R Dan
R
Saya Dia
P
P Saya
N
T T
R A
F M
HAI N
-
N H
Dia HAI H
HAI aku
F HAI R
A 1 S
R R B
Dia
N A
3 C G
1 G
aku
F A
D
P
Dia
Dia
S Saya
Dia Saya
0 F
Dia F
 S
Saya
Dan
Dia
di dalam

aku
T

P
Dia
Dia
Q
M
5 0 5 5
HAI
F F
4 0 – 1

HAI Saya
– 1 0 – R
R
0 – 0
S
S
HAI
Dia 0 aku
S
Dia
HAI
G

R A
A
N
HAI R

A
C
Dia
R ,
S F
G
S
S
Dia M X
S
, ,
P Dia D

T N 3 Saya
Dan N N
Saya Saya M
A – Dia
T A Dia
R 0 Dia
P di dalam
T Dia ) Saya
R
N P N M Saya
N HAI R
Dia R
Saya HAI
N T
3 Saya
R T
M = C
A Dia
– G
A F
Dia k
0
D
P
R 0 (
P HAI
C
HAI
di dalam Dia D A
S 5 N di dalam
M HAI Dia N
)
A M G A
– T
C
N A
Dia HAI N C
N 2
Saya R
M
R Saya 0 A A
M ( Dia
R
F
A A M
di dalam T M
S
P
0 Dia R
S N M aku
S
Dia ≥
Saya S
N HAI P
aku Dia
G
T
Dia
R P
A Saya
S 5 1 1 5 8 4
R S N
A F A R 1 2
C
Saya C S
A
A
S Dia Saya Dia
T
S Dia T M
R T
A B
S
P aku S
T Dia
R S
Saya
Dia T
A R
R P Saya M
C
R HAI SAYA
R
Dia Dia C
HAI
Dia di dalam
HAI di dalam
Dia
k aku S
F
R R T
Saya H Di dalam
C N
T C HAI
B
L C
=
S C R
Saya D
X A
” S Dan Dan
Dia
N 3 , T T
S R Dia G Dia Dia
Dia
Dia Saya Saya
S k R . N C C
X S S
Saya
A Saya N N
= A di dalam ,
N N
T aku
D S G Dia Dia
“ L Dia Dia
M A
HAI 5 .
H A N N
G T T
N Dia
H Dia N Saya Saya
C N N
P Dia H T T
Saya Saya
T N
A M Dia N N
N M
( D
Saya Saya N N HAI HAI
T
T 5 R Saya Saya N
di dalam Saya C C
A
Dia A A di dalam
N N N
S S
T P Dan
S Dia P HAI Saya
Di dalam Saya
R A R T
Dia M
S F aku
N Dan
C Di dalam
H aku Dan Saya
Dia F
T aku
Dia H A di dalam
HAI Saya R R
HAI DI
k di dalam R aku
DALA Saya A
R Saya T
R T M A
T Dia Dia
R
N N R
B A C
Di dalam di
S dala N di dalam
Saya A D A
m Dia
A Dia Dia
F - Saya Dia
aku Saya P
( = HAI di dalam
N F
R S
S T T
HAI Saya Dia
R
M 0 5
R DI
Dan HAI S DALA
Dia Dia M
T Dia S
1
R HAI
M T
M H
H P
T H
P
Saya
C
S T C
N HAI
F
M Saya ,
M A
A
C
Dia HAI

DAN G
Di dalam R
N
S
Saya
A
Dia N
0 Dan
0
T )
Saya
T
T
A H
0
0 Saya
G
N B

1 C
1 R
P
Saya N
B
Dia
Saya
N
HAI
di dalam
Saya
H
R

Dia
A
C
H

S
P
T
A
 Dia 5 6

aku T 1 ,
1
R Dia
A X
aku
C HAI G
Dia Dia

H aku
S A
A D

S A N

di dalam
N

SAYA Saya
J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18
C
Dia

R Saya
S

N
,
7 Desember.
A
Saya S
Saya
N 1
A A
Saya DI DALAM
A R
Dia P
Dia
A
N
N
di dalam T aku
P M M
N N D
G
HAI
Dia
HAI
aku
A
HAI M S
Dia
4 aku
Dia Saya
aku - ,
Saya R
A
C
1
0 P T
Saya
T D
N
S
0
S S A
M Saya
1
G A A
Dia di dalam
DAN
R
S
C T
)
di dalam
HAI ke
, R
M
M
Q HAI
F Saya
S M
A

S
X A
M

D
Dia N
HAI
Dan
di dalam
R
N
DAN S
H

P C
D
C
R
DAN

P
aku p
Dia
C
T
R

R
DAN
A
(

1
A

Dia di dalam

aku
T

B ke
R
A

T
M

di dalam

aku p

di dalam

ke
R

S
N
Dia

aku di dalam

A
S

C
C
S

T
aku p

N T

Dia

di dalam

Saya

A
Dan

Dia di dalam

di dalam
T
R
ke
R
di dalam

S
M
A

di dalam

aku p

Swenson dkk. Halaman 13

A 0 4 3 4 5

Dia
9 6 7 4 5 Dia

di . . . . .
R
dala
m
di dalam
aku
S
A

HAI
DI DALAM
aku

C
P

N
Dia ) ) ) ) ) ) ) )
Saya
R 0 9 9 3 4 0 1 9
4
. k
.
3 2 2 4 1 8
1 S
. . . . . . 7 2
di dalam

T 5 4 4 1 7 5 5 4
= aku
( ( ( ( (
6 1 2
di dalam :
( ( ( A
N
3 1 5 8 6
S Dia
4 9 2 3 3 2

. .

N
8 1
Saya
2 3 Dia

aku
R

Dia
B

P
A

T
Dia ) ) 0 ) 0 ) ) ) F

R 3 1 9 8 7 3
HAI
. .
di dalam 2 9 0 0

1 . . . . 2 7
S
T
5 0 9 5 7 2
1 P
( ( ( ( (
di dalam 9
- di dalam
(
S 0 1 5 8 3
HAI
N
0 0 8 R
. .
HAI 1
G
9 3
N
2 3
3

Saya

Dia ) ) ) ) ) ) ) ) Dia

di dalam 1 0 0 0 1 9 0 0

aku M
8 8 1 1 1 2 5 5

. ( ( ( . . ( ( HAI
G
6 1 6
0 Di dalam
( 8 1 1 ( 5 5
aku 1

1 (
R
A 0 9

= HAI
9 1 6
C
. . F
Saya
N 8 1

G
2 3 S

R
Dia
di dalam
aku

S
B

Saya

R
S Dan ) Dia N N ) 2 ) , S

T A
C A A S di
, Saya % M dala
Saya % Saya %
C di m di dalam
) ( / dala
T ( H (
Saya S
m HAI
G
S D R
A HAI R H
Saya DI N
N k N
DA Dia
S R A T
R LA
( M ,
, M , , A R
Dia P

Dia D ) Saya Saya

T D P
A an
a
N T
C T n Saya
C D B
aku
A Saya aku
A T
A N
S aku di
Dia C Say
a dala
R R A ( D
Saya di m
R dala
A M C
N m N
Saya N A M
H H A
, R N
A
T P
C Dia F
D
G DA i S
A N a
C
C
A
Saya
M Saya
C
H
Saya T
,
P N S
X
A A Saya
D
R i R
P
a
G S Dia
Saya D
HAI T
N
H C
M SAY
A
A
Dia

R
D S

S A

A
H

C
M

Da C
n
Saya
D
H
H
A
I P

A
B
R
G Desember.
HAI

Dia

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18

Swenson dkk. Halaman 14
A 0 8 9 4 6 8 3 1

Dia
6 5 7 1 0 2 3 9

di . . . . . . . .
dala
m

aku

DI DALAM

Dia ) ) ) ) ) 0 0 )

R 1 1 0 9 3 0
4
. . .
5 3
1 ,
. 0 2 3 (
di dalam
1
T 9 2 4 8
(
= ( ( ( 2
–
di dalam
N 1 5
6 6 5
S .

3
8
.
(
0

2 0

Dia ) ) ) ) 0 0 ) )

R 1 2 0 1 0 0
. .
di dalam 7 5 5
,
1 . 5 8 ( (
T 1
6 1 1
1 (
( 1 1
di dalam 1 –
-
(
1 0
S 2
.
N
4
6

HAI 6 (

.
N
7 0

.
2
4

Dia ) ) ) ) ) ) 0 )

di dalam 1 2 5 0 7 7 7

aku . . . . .
9
,
. 2 0 6 6 6
G
1
1 2 6 6 1 1
0 (
( ( ( (
aku 1 –

1 (
1 5
A 6 4 1 1
.
=
8
C 2

Saya 8
1
N .
(
G
5
R
2 0
di dalam
0
S .

S S M N ) ak ) ak ak
u u u
Saya aku
C Dia
M A aku A A
Saya aku %
M Saya
( R A C
T
B , )
H aku B
S ) ,
A Di
Saya R T
) N dala di A
Say m dala
R a D Dia
Q m
L
R ,
Dia R S R
SAY aku S
A S
T ( Q di
A A
( dala
SAY N
C m
DI A N
DA N HAI Saya
A ( Saya
LA N
Say R
M A
R a G
A
Dia Dia
N T
A Saya A
N A P
M A
H D DI
HAI Saya DA
R
Dia LA
C Say ,
D Dia M
a
N M
T Dia C
C
HAI
Saya A , A
M
Saya
aku
H R D
T
,
Dia Dia
P A R aku
C R S
A Saya A
A Dia di A
R N
dala
C m
G L P
HAI
A
Dia Say
HAI
aku aku S a
R
Dia T
M A
aku Say
R
Dia Dia Dia a
A
di T
N dala D
D Dia
m Dia
Say
a N D
T aku

R Saya A
di P
R dala
Dia
m
Dia M F
P S
P HAI HAI

F C
F Dia
HAI
HAI HAI C

R T
N
 H Dia Dia Dia

T B S
M
P Dia
Saya
M
Dia R
T
di
dala P
D
m

di dalam

HAI

.
N

Dia

T
di dalam

Saya

S
R

C
HAI

Saya

P
P

T
Dia

Dia

Di dalam

Dia

DI DALAM

Dan

Dia

T
Saya

DI DALAM
A
-

M
di dalam

T
HAI

HAI
A

DI DALAM
R

HAI

M
N

A
,

N di dalam S

di dalam S C

S C R

aku p
C R
T
aku p dan g
R

T
aku p
N

T A

Dia

aku
Saya
T

di dalam

Q
A
R

A di dalam Dia

T
di dalam T
N
ke Saya
T R

ke ,
R
M R

M Q
A
SAYA

A N
:

S
N di dalam
N
 HAI S
M
Saya -
R
T Saya
Dia
A
H
T
Saya
C Dia
di dalam
D
Dia
G
R
S
N
B
Saya Dia

B
S di dalam

di dalam aku
A
Dia A
R
D di dalam
A
Dia
di dalam P
N
A
Q Saya

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.

S

aku p

di dalam

ke
R
A

M di dalam

T
A
ke
R
N

di dalam M

S
A

C
N

R
di dalam
aku p

T S

aku p

di dalam

ke
R
A

M di dalam

T
A
ke
R
N

di dalam M
 N . . .
A 7 0
HAI
2 0 . 1
D 3
N
Dia 7
N
di dalam

M
S

R
) ) 9 8 7 ) 9 8 7 ) 9 8
aku p Dia
5 = = = 5 = = = 0 = =
T R . . .
di dalam N N N N N N N N
Swenson dkk. Halaman 15 aku 9 2 2

Q , , , , , , , ,
– 2 –
B S C 8 2 1 9 ) 0 2 A ) ) ) ) ) ) ) )
Dia G 5 – 0
Dia Dia SAYA
6 0 3 2 9 0 . 0 0 0 5 0 0 . 0 0
R M 5
. . . . aku . . . . . . .
di
di dalam ( 3 – – 1 –
dala R .
m A 0 2 1 7 6 2
aku ( 0 0 ( 0
di dalam HAI 7
aku C
– – ( 3 – ( – (
Dia
1
A T F A
S 0 5 0 – 0 0 0
1 (
R . . .
DI N ( 0 ( 0 ( 0
di dalam T 0
DAL Dia
AM C 5 0 2
R 5 (
di dalam =
di A ( 0 0 0
S .
HAI dala
Saya
T m .
P Saya 2 0
H 0 1
G N .
di dalam 2
G .
HAI S 3
HAI
D
2
aku R
S aku
N Dia
aku A
di dalam
Saya
N
S
S G 6 4 6 4 9 1 M
A
di dalam C 0 0 0 0 1 0
. . . . aku . .
S 1 S S S 1 S S S 1 S S
Dia M
A
Dia # k k H # k k H # k k
di dalam
di T T
X Dia Dia Dia Dia Dia Dia
Dia dala
aku m D N D N D
Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia
an an a
R S n
HAI HAI
Saya D A Di Di A Di Di Di Di
G dala dala dala dala A dala dala
m m m m m m
N D M D M
DI
di dalam D
DAL
SAYA
aku AM
T 2 6 3 2 6 3 2 6
M M
A N M
M di di
di dalam Saya
dala dala di
C m m dala
A
M m
S T T
Saya T
P R R
0
G R
A A
0
R A
P P
1
P
di dalam T T
(
T
S S
S
D S
HAI HAI
X HAI
P P
S 3 9 3 4 Dia 6 4
P

di dalam 1 5 2 1 D 0 7
. . . . . .
N
Dia
Dia SAY
A
di dalam
R
aku N
di dalam Saya

T
A
G

P
di dalam
aku
aku
S aku
A
A

C
R
Saya
HAI Dia

G di
dala
N m
R

HAI
di dalam

aku 4 3 3 0 0 2

aku
1 0 1 1 2 0

A . . . . . .

Dia

di
dala
m

HAI

Dia

) ) 9 8 6 ) 9 R

0 = = = 0 =
R di dalam
. .
N N N N
S
Q 5 5
Dia
A , , , , HAI
1 7
SAYA
) ) ) ) aku
R – –
( 0 0 0 0
4 C
0 5
. . . .
. .
di dalam
4 7 6 7
1 6 9 N
N 2 – – 7
T ( Saya
1
– 0 0 –
= ( k
A 5 ( (
0 0
di dalam S
. . .
Saya 0
N 8 5 0 .
8 4
aku
S . .
( 0
D 1
A
2 1
Dia 3 (
0 Dia

.
M 0 N
5 . Saya

1 0 R

5 Dia

) ) 7 6 7 ) 7
.
0 = = = 0 = F
R
. .
Dia 3
N N N N

R 3 7 HAI
Q
, , , ,
1 4
A
) ) ) )
SAYA
– – Dia
di dalam
0 0 0 0 S
( 0 0
1 . . . . aku
T . .
8 3 2 4 P
7 5
B
di dalam – – – 2
1 (
2 di dalam
N 0 0 0 –
( A
S 0 ( ( (
0 HAI
=
A . T
5 (
0 5 0 R
Saya 7 .

G
 M
3

Dan

N S

Saya

M
N
di dalam
Dia
T

R
M

A
HAI

P
Di dalam T

N
HAI

Dia
P

Dia

D
Di dalam

T N

Dia A

Dia

S R

N HAI

C
HAI

S S

Saya

R N

A Saya

A
P

P
M

HAI

HAI

T
J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18
P
Desember.
Swenson dkk. Halaman 16
B S S 7 7
Dia
Dia Dia 7 4
R
di R . .
di dalam
dala
m Say
a
di dalam
aku
Dia A
A T
N
R
DI
DAL di dalam N
AM
di dalam
HAI
S
Say
T a
P

T
di dalam
HAI S

Dia
S
N d
i
d
a
l
S 7 9
a
m
di dalam 4 8
. .
Q
Dia

di dalam
M
Dia
aku
d
i
R
d
G a
l
a
di dalam
m
aku
T
T

R
A
di dalam A
C
P
S
Saya T

G S

R HAI

di dalam P

T
S 4 2
N
di dalam 3 5
HAI . .

Dia
Dia M

di dalam -
R
aku 3

di dalam

T
G

di dalam
aku

S
A

Saya
HAI

N
R

di dalam

aku 1 3

aku
6 7

A . .

Dia

di
dala
m

HAI
 ) 6 6

= =
R

N N
Q
Dia
A , ,
SAYA
) )
R
( 0 0
4
. .
di dalam
8 2
1
N 3 4
T
– –
=
A
0 0
di dalam
Saya . .

N
5 2
S
D 2 2

Dia ( (

M 0 0

. .

5 8

3 2

) 7 7

= =
R
Dia
N N

R
Q
, ,
A
) )
SAYA
di dalam
0 0
(
1 . .
T
6 9

di dalam 3 3
1
N – –

S
0 0
=
A . .

Saya 9 0

N
2 3
HAI
D ( (

Dia
N 0 0

. .
M
5 5

3 3

) 7 7
Dia
= =
R
di dalam N N
aku

Q , ,

A ) )
G
SAYA 0 0

. .
(
0 6 6
aku

3 3

A
– –
1
N
0 0
C
. .
=
A 9 8
Saya
Saya 1 1
N
( (
G

D
R 0 0
Dia
. .
di dalam
2 0
S
M 3 3

S G H

Dia Dia
Dia
aku aku
X
A A
Dia
C C
D
S S
N

SAYA
Dia P

G Saya
N
A H
Saya
S
A
M
N
P SAY
A HAI

- Saya

F T

aku A

Dia aku

S Dia

R
aku

A
Dia
T
T
Saya
A
N

Dia M

Saya
G
T

SAY
A

di dalam

HAI

di dalam

S
 C

Saya
.
P
S
G

Dia
N
T
aku

Saya

aku
B

A
A

Saya
Dia
R

H
A

di dalam
D

aku
N

A
di dalam
C
HAI
Saya

Di dalam

R R aku S S Saya S
G A
T Saya
Dia A Dia H Dia
P
S C
T R T
P ,
Dia Dia ,
N HAI A
M P Dia
T R
A Saya T 0
C Dia C
A G
Dan HAI
6 Saya
, , T R A
D DI DALAM
di dalam C D
Saya –
Dia Dia N
R Dia S
S N
T Dan R Saya 2
G
D Saya
Q N
ke Dia A R 1
A HAI
R SAYA N
Dia R Dia
N Dia
N HAI
HAI T
T Dia
Saya : D H R
P
M P Saya N
A S G
G HAI
H Saya
S ,
R N Saya N
S C
A Dia S
HAI Dia H A S
D DI DALAM N Saya
R
Saya T R
- Saya S
N
T , R
, A
A
P N HAI
0 :
di dalam S A C Dia
P
Saya Saya di dalam N Dia
Saya M 4 H
S S aku
di dalam A
HAI R D Dan – G
A
HAI Dia R
C Dia N H Saya
M 0 C
R T Saya
G H
M C
R , S
B A
Dan C Dia
aku p S Dia ,
B H Dia
H G
R DAN P
N R 8
T C
C A N Saya
HAI
A HAI G ,
–
C A H
S C
Dia A 0
R S
DAN Saya S S

R Dia M N
N : Dia
, T R
Saya A Dia HAI
Dia G
A A Dia Saya
P D aku
T N
N C H
M A
DAN
M Saya A A
Dia Dia G C
HAI aku R
D Saya ,
D S Dia
M
C S
N H
:
DAN HAI
Saya S R
aku Dia X
,
A Dia
, Di dalam aku G Dia
N Dia 5 Dia
A N
di dalam S
A T D
aku Saya R N
R 1
S D
aku A Saya A
HAI N
T – M
Dia Dia Dia
A A SAYA
ke P C SAYA M
N di dalam 0
R S P R - Saya
T HAI F
D Dia F T Dia
HAI Dia
Dia R R Dia aku
M N G
R
Dia R G Dia
N HAI SAYA A
R HAI
A H HAI N H
S k
A HAI F M
, A
G A
G M aku
R R
N A Saya
S Dia
Dia Dia A A
Dia H S
di dalam D T , T
F L
DI DALAM
T Dia Saya
F A Dia
DAN ,
S HAI A T
Saya aku N S
C
0 A
DAN C A
D N Dia HAI
C
Saya 0 C
R R C
G k
A D Saya
R 1 S
Dan HAI
G A
; D
N Dia
aku p A F –
G T N
Dia Saya N
0 G
T
aku M N Saya N HAI
Dia
N
A Saya Dia Dia T
R
Dia A
S S R Dia
C N
A
G M H
Dia R
S di dalam HAI
di dalam S A
di dalam N HAI C
C Saya
Q S
Dia aku A S
D S C
S Dia
A R Dia
di dalam Dia S
S M
-
di dalam R di dalam
G N
Saya : S HAI
R Saya
Dia
HAI Saya T
H A T
N S Dia
H
aku Saya P
M
C H
A G A S
R D
aku
Saya G M
A N DI DALAM HAI
A Dia N
D
H Saya Dan
A T P
di dalam di dalam
di dalam N H S
Dia M
D , HAI
aku A
T Dia
D ,
Saya 5 Dia
A M
Di dalam R
ke ,
di dalam - 5 C
R di dalam S
4
HAI
Saya S N
0 – aku N
S Dia –
D N
Saya A HAI M
0 0 Dia
M di dalam 0
HAI Saya
di dalam N Dia
aku 1 N
T
Saya S A
Dia N Saya
A Dia D C
A , Saya
Saya T
G
R di dalam G A S
HAI R
S N
N N F
A Dia
S N
Dia
A T HAI
P A S
di dalam P A
, P Saya A C
B R
DI DALAM R
T
S S M C N
; : – A Saya
Dia HAI : Saya
C S
Dia R X D
C
M
Saya N Dan
G Dia
R R N
A Dan
Dia HAI Saya R
N D
aku p HAI
N Saya D A
S
A N
T T
Saya F Dia
;N N HAI N
R SAYA
A R
Di dalam B Saya
HAI T
HAI HAI R
Dia Saya R R N M
Saya
aku T Saya Saya Saya R C di dalam
T HAI
Saya S A A X Dia S
A T H
Dia T Dia
P P HAI
R T
S R R
M di dalam R
A Dia
Saya R T Dia
HAI
Q P
di dalam aku
X B H
HAI N
aku
P M
Q aku F
HAI Saya Dia G
 Saya
–
D
0

Saya
Dia

N
:
HAI

Saya Dia

R
S

S HAI

Dia C
R
S
P

Dia N

D HAI

Saya

S
M
S
di dalam
Dia
T
R
R
P
A

Dia
P

T D
S

HAI aku

A
P
G T

N A
R
Saya N
HAI
N T
F
S
Dia

S HAI
k
R
S P

HAI Saya

R
H
Di dalam
G
R
R
Dia
di dalam
H
B
G
R N
Saya
Dia Dia Saya
H
R
H D

HAI
G S DAN
,
C Saya Dia k
1
S T
H
6 A

– Dia C

Saya
0 G
D
N
: N
A
X Saya
R
Dia
)
D
Dan 0
N
T 1
Saya
Saya
≥
R
(
Dia

di dalam Dia
Dia
Dia C
R
N
S HAI
Dia
C
N
S
Saya

T
R
aku
N Dia
A
HAI H
C
C
G
Dia
N Saya
F
SAYA H
J
S

Dia ,

T 0

A
3
C

J Kesehatan Wanita Kebidanan. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 18 Desember.