LAPORAN HARIAN HSE

HARI / TANGGAL :
PEKERJAAN / PROYEK :
PELAKSANA PEKERJAAN :
LOKASI :

PEKERJA JAM KERJA AMAN

KETERANGAN JAM KERJA CUACA
JUMLAH KESELURUHAN JUMLAH KESELURUHAN
MANDOR PAGI 8:00
SAFETYMAN ISTIRAHAT 12:00
PEKERJA SIANG 13:00
TOTAL

KEGIATAN / KASUS KEGIATAN / KASUS

LEADING INDIKATOR LEADING INDIKATOR
TARGET ACTUAL TARGET ACTUAL
15. Pelaksanaan Sistem Ijin Kerja Aman (SIKA) sesuai prosedur
1. Pelaksanaan HSSE Management Walk Through (MWT) / Manajemen Visit 1 yang berlaku 100%

2. Pemberian reward aspek HSSE 2 16. Simulasi Keadaan Darurat 1

3. Penyampaian laporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak kepada Pertamina 2 17. Penilaian terhadap kinerja Sub Kontraktor yang digunakan

4. Pelaksanaan HSSE Meeting 2 18. Pelaporan Insiden HSSE yang terjadi 100%
5. Mengikutsertakan pekerja dalam BPJS Ketenagakerjaan 2 19. Investigasi terhadap Insiden HSSE 100%

20. Pelaksanaan Audit penerapan sistem manajemen HSSE (untuk

6. Pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting 52 major project/ long term project yang complicated) 1

7. Pelaksanaan HSSE Induction 1 21. Pelaksanaan Inspeksi Peralatan & Material yang digunakan 2

22. Tindaklanjut terhadap rekomendasi/ temuan Inspeksi dan

8. Pelaksanaan HSSE Training 2 Audit terkait pekerjaan kontrak yang dilaksanakan. 100%

23. Review implementasi HSSE Plan oleh Manajemen Pelaksana

9. Ketersediaan Personil HSSE Pelaksana Kontrak 1 Kontrak 100%

10. Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (MCU dan DCU (untuk kegiatan yang berisiko tinggi) 100% LAGGING INDICATOR TARGET ACTUAL

11. Pelaksanaan mitigasi dalam dokumen Risk Register/ HIRADC/ JHSEA selama pelaksanaan 1. Fatality atau Oil Spill ≥ 15 Bbls atau Property Damage ≥ USD
pekerjaan 100% 1.000.000

2. Luka/ cedera/ sakit menyebabkan Hari kerja hilang (Day away

12. Ketersediaan prosedur di lokasi kerja 100% from work) atau 5 ≤ oil spill < 15 Bbls atau USD 100.000 ≤
Property Damage < USD 1.000.000.

13. Pengisian Kartu Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA)/ sejenisnya 2

3. Luka/ cedera/ sakit menyebabkan penanganan dan perawatan
korban melebihi P3K (Medical Treatment Cases/ restricted work
14. Pelaksanaan Pengelolaan Perubahan (Management Of Change/ MOC) sesuai prosedur yang days/ transfer to another job) atau 1 ≤ oil spill < 5 Bbls atau USD
berlaku 100% 10.000 ≤ Property Damage < USD 100.000.

PELAKSANA PEMERIKSA MENGETAHUI PENERIMA

NAMA : Risma Amelia A NAMA : NAMA : Sokheh Maulana NAMA : Rangga Pringga Y
JABATAN : Safety Officer JABATAN : HSSE Regu JABATAN : MK HSE JABATAN : HSSE IT Balongan
 LAPORAN HARIAN HSE
HARI / TANGGAL :
PEKERJAAN / PROYEK : Elmotisasi Jalur 1 Main booster pump dan Pompa Backloading
PELAKSANA PEKERJAAN : PT. UNIVERSAL RESPATI TURBINE ENGINEERING
LOKASI : PT Pertamina Patra Niaga Integrated Terminal Balongan

PEKERJA JAM KERJA AMAN

KETERANGAN JAM KERJA CUACA
JUMLAH KESELURUHAN JUMLAH KESELURUHAN
MANDOR PAGI 8:00
SAFETYMAN ISTIRAHAT 12:00
PEKERJA SIANG 13:00
TOTAL

KEGIATAN / KASUS KEGIATAN / KASUS

LAGGING INDICATOR LEADING INDIKATOR
TARGET ACTUAL TARGET ACTUAL
11. Pelaksanaan mitigasi dalam dokumen Risk Register/ HIRADC/ JHSEA selama pelaksanaan
1. Fatality atau Oil Spill ≥ 15 Bbls atau Property Damage ≥ USD 1.000.000 0 pekerjaan 100%

2. Luka/ cedera/ sakit menyebabkan Hari kerja hilang (Day away from work) atau 5 ≤ oil spill < 15
Bbls atau USD 100.000 ≤ Property Damage < USD 1.000.000. 0 12. Ketersediaan prosedur di lokasi kerja 100%

3. Luka/ cedera/ sakit menyebabkan penanganan dan perawatan korban melebihi P3K (Medical
Treatment Cases/ restricted work days/ transfer to another job) atau 1 ≤ oil 0 13. Pengisian Kartu Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA)/ sejenisnya 20

14. Pelaksanaan Pengelolaan Perubahan (Management Of Change/ MOC) sesuai prosedur yang
KEGIATAN / KASUS berlaku 100%
LEADING INDIKATOR
TARGET ACTUAL
1. Pelaksanaan HSSE Management Walk Through (MWT) / Manajemen Visit 3 15. Pelaksanaan Sistem Ijin Kerja Aman (SIKA) sesuai prosedur yang berlaku 100%

2. Pemberian reward aspek HSSE 2 16. Simulasi Keadaan Darurat 1

3. Penyampaian laporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak kepada Pertamina 4 17. Penilaian terhadap kinerja Sub Kontraktor yang digunakan NA

4. Pelaksanaan HSSE Meeting 4 18. Pelaporan Insiden HSSE yang terjadi 3

5. Mengikutsertakan pekerja dalam BPJS Ketenagakerjaan 15 19. Investigasi terhadap Insiden HSSE 3

20. Pelaksanaan Audit penerapan sistem manajemen HSSE (untuk major project/ long term project
6. Pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting 240 yang complicated) 4

7. Pelaksanaan HSSE Induction 1 21. Pelaksanaan Inspeksi Peralatan & Material yang digunakan
4
22. Tindaklanjut terhadap rekomendasi/ temuan Inspeksi dan Audit terkait pekerjaan kontrak yang
8. Pelaksanaan HSSE Training 3 dilaksanakan.
4

9. Ketersediaan Personil HSSE Pelaksana Kontrak 1

23. Review implementasi HSSE Plan oleh Manajemen Pelaksana Kontrak 1
10. Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (MCU dan DCU (untuk kegiatan yang berisiko tinggi) 100%

PELAKSANA PEMERIKSA MENGETAHUI PENERIMA

NAMA : Richard Tandiono NAMA : NAMA : Sokheh Maulana NAMA : Yusuf JT

JABATAN : Project manager JABATAN : HSSE Regu JABATAN : MK HSE JABATAN : Sr. Spv Fire & Safety
 LAPORAN KERJA HARIAN

Hari/ Tanggal :
Jenis Pekerjaan : Elmotisasi Jalur 1 Main Booster Pump dan Pompa Backloading
No kontrak / Tanggal : 0950220030 / 11 - Oktober - 2022
No. SIKA (Surat Izin Kerja Aman) : 57/PND7000/IKD 2022
Jenis Izin Kerja : Ο Panas Ο Dingin Ο Galian Ο Listrik Ο Work at Height Ο Confined Space

TENAGA KERJA Bahan Material Peralatan yang masuk

Peralatan Kerja yang digunakan
Jabatan Jml Jabatan Jml No. Nama Material Pabrikan / Non Pabrikan Jml
Nama / Type Kapasitas Jml
Site Manager
Pelaksana
Safety Man
Welder
Fitter
Helper
Tukang
Lain-lain
Total
Komitmen Kerja antara pelaksana proyek pekerjaan, kontrak volume dengan TBBM Balongan
Rencana Kerja Yang Dilaksanakan Volume Pekerjaan Yang Dihasilkan Volume

Laporan harus melampirkan Foto Pekerjaan dan Dokumen lain yang terkait
Waktu Jam Kerja Cuaca Hari Ini Hambatan Kerja dan Penjelasan
Pagi : 07.00-11.30 Pagi : ………………………………….
Istirahat : 11.30-13.00 Siang : ………………………………….
Siang : 13.00-15.30 Sore : ………………………………….
Lembur : 15.30- ………….. Malam : ………………………………….
Lain-lain : ………………………………….
Jumlah Hambatan Jam Kerja Jam Kerja Efektif & Aman Site manager MK RPD HSSE MK RPD TEKNK

…………… s/d ………………….. = …………. Jam 8 Jam - ……….. Jam = ……….. Jam
…………… s/d ………………….. = …………. Jam 8 Jam - ……….. Jam = ……….. Jam
…………… s/d ………………….. = …………. Jam 8 Jam - ……….. Jam = ……….. Jam Moch.Jabir Sokheh Maulana Aat Fathusururi
Tata Tertib Masuk Area Terbatas : Dilarang membawa benda-benda yang bukan peralatan kerja diizinkan. Sebelum memulai aktifitas pekerjaan semua pekerja wajib mengikuti Safety Talk, Briefing,
Safety Induction oleh Fungsi HSSE (HSE & Securiti)
Pelaksanaan Pekerjaan : Pastikan kondisi pekerja sehat. Pastikan lokasi kerja aman, Gunakan APD standard dan sesuai, Siapkan alat penampung/ penada ceceran BBM (material lainnya) dan APAR
Informasikan pada kesempatan pertama kepada fungsi terkait jika terdapat potensi timbulnya resiko kerja diluar kewenangannya.
 JOB SAFETY ANALYSIS DAILY
NO. IJIN KERJA :
HARI / TANGGAL :
PEKERJAAN / PERUSAHAAN :
JUMLAH TENAGA KERJA :
LOKASI :
ALAT PELINDUNG DIRI :

NO TAHAP PEKERJAAN POTENSI BAHAYA RESIKO/ DAMPAK MITIGASI UNTUK MENGURANGI RESIKO PIC

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh Disetujui Oleh

Kontraktor MK HSSE IT Balongan HSSE IT Balongan MPS IT Balongan

__________________ _________________________ ____________________ ____________________

 PEMERIKSAAN DAILY CHECK UP
Perusahaan :
Pekerjaan :
Lokasi Kerja :
Hari/ Tanggal :
PEMERIKSAAN DAILY CHECK UP
Kesimpulan
No Nama Keluhan Vital Sign RB TW
Fit To Work Un Fit To Work
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PERTAMINA MOR III

Balongan, Mengetahui
Medic HSSE IT Balongan

…............................... …...............................
 DAFTAR HADIR SAFETY TALK
PT …...............................
Hari / Tanggal :
Waktu :
Pekerjaan :

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1. 16 16.
2 2. 17 17.
3 3. 18 18.
4 4. 19 19.
5 5. 20 20.
6 6. 21 21.
7 7. 22 22.
8 8. 23 23.
9 9. 24 24.
10 10. 25 25.
11 11. 26 26.
12 12. 27 27.
13 13. 28 28.
14 14. 29 29.
15 15. 30 30.

No Materi Pembahasan/ Tindak Lanjut PIC

Pembicara Safety talk Mengetahui

HSE Integrated Terminal Balongan

….......................................... ….......................................
 MEETING INTERNAL KONTRAKTOR
MINUTES OF MEETING
Perusahaan : PT. UNIVERSAL RESPATI TURBINE ENG.
Pekerjaan : Elmotisasi pemompaan jalur 1 MBP & PBL
Lokasi Kerja : IT Balongan
Hari/ Tanggal : Rabu / 27 September 2023

PERSON IN
NO TOPIK PEMBAHASAN TINDAK LANJUT/ KETERANGAN TARGET
CHARGE

1 Tindak lanjut terkait temuan WIP di Safety oficcer Mensosialisasikan kepada pekerja Selama progres
lapangan agar selalu patuh tentang aspek k3 berjalan

2 Penyelesaian pekerjaan Waterproofing Mandor akan diselesaikan besok w, 30 september

3 Penyelesaian pekerjaan pengecatan Mandor akan diselesaikan besok w, 30 september

Lakukan perbaikan dan modefikasi

4 Tindak lanjut rekomendasi perbaikan scaffholder w, 30 september
scaffholding untuk meminimalisir
scafholding
terjadinya kecelakaan kerja

PERTAMINA MOR III

Prepared by, Checked/ Reviewed by,

…..................... …............................
HSE Officer Project Manager
 PENILAIAN INDIVIDUAL HSSE PERFORMANCE

No. ID Card :
Nama :
Hari/ Tanggal :
Perusahaan: :

NILAI*)
NO KRITERIA PENILAIAN
Kurang Cukup Baik Sangat Baik
1 Disiplin jam kerja & kehadiran, Safety Talk & Tool Box Meeting

2 Kepedulian terhadap masalah K3

Kepedulian Pemeliharaan dan Kebersihan Lingkungan, Kendaraan,
3
Mesin/ Peralatan Kerja
4 Kepatuhan terhadap kebijakan dan ketentuan prosedur kerja
Kepedulian dan Kesadaran Pemakaian & Pemeliharaan Alat
5
Pelindung Diri (APD)
6 Sikap disiplin dan patuh kepada pimpinan

7 Kualitas pekerjaan yang dihasilkan

Kriteria tambahan kepemimpinan/ atasan

8 Pengarahan & Pembinaan bawahan

9 Kualitas pengambilan keputusan

10 Pelayanan terhadap klien atau pengguna hasil

*) Beri tanda V untuk kriteria yang dinilai

KELEBIHAN INDIVIDUAL:

PENGEMBANGAN INDIVIDUAL:

KATEGORI HASIL PENILAIAN:

Penilai SPV Pekerjaan HSE Kontraktor MK HSE

PERTAMINA MOR III

Nama : Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 LOGO KONTRAKTOR

PENGAMATAN KESELAMATAN KERJA (PEKA)

Hari/ Tanggal :
Perusahaan :
Pekerjaan
Lokasi Kerja :
No. Kontrak/ PO :

TEMUAN TINDAK LANJUT

Potensi bahaya: Tindakan Perbaikan:

Resiko:

Dibuat oleh, Mengetahui

Safety Officer HSSE IT Balongan

…............................... …...............................