LAMPIRAN 2 MODEL BA.FK.KPU.

KAB/KOTA-PARPOL

LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL KEANGGOTAAN

PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

PROVINSI : PAPUA BARAT

KABUPATEN : PEGUNUNGAN ARFAK

NO. NAMA NO. KTA NIK ALAMAT KECAMATAN DESA/ KETERANGAN STATUS
KELURAHAN
Dapat Ditemui/ Nama Tanda KODE**) MS/TMS
Tidak Dapat Saksi Tangan
Ditemui

1. Deli Delilah Mandacan 9112.04.13061994.02.001 9212015306940002 Kamp. Igimbai ANGGI IGEMBAI MS

2. Oktopianus Mandacan 9112.04.04041994.01.001 9212010404920001 Kamp. Igimbai ANGGI IGEMBAI MS

3. Toni Indou 9112.04.16061986.01.001 9202231506860001 Kamp. Igembai ANGGI IGEMBAI MS

4. Yuberina Indow 9112.04.06041997.02.001 9202074406970001 Kamp. Igimbai ANGGI IGEMBAI MS
5. Dermina Indou 9112.04.08111989.02.001 9212014811890004 Snombea ANGGI IMBAI MS
6. Dermina Indow 9112.04.08111989.02.001 9202280811890001 Kamp. Imbay ANGGI IMBAI MS
7. Reni Mandacan 9112.04.14081996.02.001 9212015408960002 Kamp. Imbay ANGGI IMBAI MS
8. Ester Indou 9112.04.10101994.02.001 9212055010940001 Kamp. Susi ANGGI SUSI MS
9. Nopelince saiba 9112.04.03031994.02.001 9212054303940001 Kamp. Susi ANGGI SUSI MS
10. Rina Dowansiba 9112.04.05051996.02.001 9212054505960001 Kamp. Susi ANGGI SUSI MS
11. Harun Mbuey 9112.04.18051998.01.001 9202231806880002 Kamp. Suteibei ANGGI SUTEIBEY MS
12. Neli Indou 9112.04.07081994.02.001 9202235807940003 Kamp. Suteibei ANGGI SUTEIBEY MS
13. Sakarias Indouw 9112.04.05061993.01.001 9212010506930001 Kamp. Suteibei ANGGI SUTEIBEY MS
14. Apernius Mandacan 9112.04.06041993.01.001 9202080406930001 Kamp. Uper ANGGI UPER MS

15. Gustap Indow 9112.04.07041994.01.001 9202120407940006 Kamp. Uper ANGGI UPER MS

16. Herman Indou 9112.04.29071985.01.001 9202232907850001 Kamp. Uper ANGGI UPER MS
17. Hermanus Indou 9112.04.23041984.01.001 9212062304840001 Kamp. Uper ANGGI UPER MS
28. Eman Indou 9112.04.15021988.01.001 9212081502880001 Kamp. Melio ANGGI GIDA NGISROW MS
19. Edis Saroy 9112.04.21101983.01.001 9202252110830001 Kamp. Sisrang ANGGI GIDA SISRANG MS
20. Siyus Indouw 9112.04.21081984.01.001 9202252108840001 Kamp. Sisrang ANGGI GIDA SISRANG MS
21. Yohana Indou 9112.04.02051997.02.001 9202124205970001 Kamp. Sisrang ANGGI GIDA SISRANG MS
22. Yulia Saroy 9112.04.07051988.02.001 9202254705880001 Kamp. Sisrang ANGGI GIDA SISRANG MS
23. Elon Dowansiba 9112.04.05061994.01.001 9212070506940001 Kamp. Aiga CATUBOUW AIGA MS
24. Meryanus Kwan 9112.04.25061990.01.001 9212072506900002 Kamp. Minhou CATUBOUW MIHOU MS
25. Oktovianus Dowansiba 9112.04.07101994.01.001 9212070710940001 Kamp. Ndabou CATUBOUW NDABOUW MS
26. Maikel Dowansiba 9112.04.03031996.01.001 9202290303960002 Kamp. Timtou CATUBOUW TIMTOUW MS

27. Setina Dowansiba 9112.04.16091995.02.001 9212075609950001 Kamp. Unti CATUBOUW UNTI MS

28. Demianus Dowansiba 9112.04.15081993.01.001 9212101508930001 Kamp. Cangoisi HINGK CANGOISI MS
29. Aksamina Insen 9112.04.28012002.02.001 9212105801020001 Kamp. Demunti HINGK DEMUNTI MS
30. Daud Indou 9112.04.13081978.01.001 9212101308780002 Kamp. Urwong HINGK DEMUNTI MS
31. Demi Indou 9112.04.25041988.01.001 9212102504880001 Kamp. Urwong HINGK DEMUNTI MS
32. Simon Insen 9112.04.17061984.01.001 9212101706840002 Kamp. Demunti HINGK DEMUNTI MS
33. Yosep Indou 9112.04.01121976.01.001 9212061012760001 Kamp. Geipmbai HINGK GUEIPIMBAI MS
34. Hendrik Ullo 9112.03.07111988.01.001 9202300711880001 Kamp. Kisap HINGK KISAP MS
35. Matias Ullo 9112.04.25061986.01.001 9202302506860001 Kamp. Kisap HINGK KISAP MS
36. Debi Dowansiba 9112.04.05061991.02.001 9212104506910001 Kamp. Minggot HINGK MANGGOT MS
37. Ester Insen 9112.04.25071987.02.001 9212106507870001 Kamp. MInggot HINGK MANGGOT MS
38. Lewi Insen 9112.04.08031986.01.001 9212100803860001 Kamp. Minggot HINGK MANGGOT MS
39. Lina Mandacan 9112.04.05071988.02.001 9212104607880001 Kamp. Minggot HINGK MANGGOT MS
40. Liya Mandacan 9112.04.08061987.02.001 9212104806870002 Kamp. Minggot HINGK MANGGOT MS
41. Aurmina Nuham 9112.04.15081992.02.001 9212105508920002 Kamp. Mbrande HINGK MBRANDE MS
42. Agus Simerbou 9112.04.05081994.01.001 9202300508940001 Kamp. HINGK MINYEIMEMUD MS
Minyeimemut
43. Apner Indou 9112.04.04021986.01.001 9212100402860001 Kamp. HINGK MINYEIMEMUD MS
Minyeimemut
44. Franson Indou 9112.03.20031995.01.001 9202302002950002 Kamp. HINGK MINYEIMEMUD MS
Minyeimemut
45. Lobert Mandacan 9112.04.11061989.01.001 9212101106890002 Ngimoubre HINGK NGIMOUBRI MS
46. Serpianus Mandacan 9112.04.07031986.01.001 9202300703860001 Kamp. Ngimoubri HINGK NGIMOUBRI MS

47. Yubelius Dowansiba 9112.04.03041993.01.001 9212100304930001 Kamp. Ntap HINGK NTAP MS

48. Idon Kwan 9112.04.20071996.01.001 9212102007950001 Nungkimor HINGK NUNGKIMOR MS

49. Eppy Nuham 9112.04.10071996.02.001 9212105007960001 Kamp. Penibut HINGK PENIBUT MS
50. November Mandacan 9112.04.02111991.01.001 9212034211910001 Kamp. Penibut HINGK PENIBUT MS
51. Yusak Mandacan 9112.03.20081995.01.001 9202302008950002 Kamp. Sopnyai HINGK SOPNYAI MS
52. Elisa Indouw 9112.04.26091972.01.001 9212102609720002 Kamp. Urwong HINGK URWONG MS
53. Yosmina Indou 9112.04.18091972.02.001 9212105809720001 Kamp. Urwong HINGK URWONG MS
54. Aprina Indwek 9112.04.04051997.01.001 9212034504970001 Kamp. Imbeisba MEMBEY IMBEISABA MS
55. Asita Sayori 9112.04.03111998.02.001 9212034311980001 Kamp. Imbeisba MEMBEY IMBEISABA MS
56. Kristina Towansiba 9112.04.10101980.02.001 9212035010800001 Kamp. Imbeisba MEMBEY IMBEISABA MS
57. Sandi Towansiba 9112.04.16091991.01.001 9212031609910001 Kamp. Imbeisba MEMBEY IMBEISABA MS
58. Yason Towansiba 9112.04.19011989.01.001 9202241901890003 Kamp. Imbeisba MEMBEY IMBEISABA MS
59. Yusmina Towansiba 9112.04.17071980.02.001 9212035707800001 Kamp. Imbeisba MEMBEY IMBEISABA MS

60. Yaimis Nuham 9112.04.06071995.01.001 9202100607950003 Kamp. Andang MINYAMBOUW ANDANG MS

61. Soinance Nkini 9112.04.10091995.02.001 9212095009950001 Kamp. Anggra MINYAMBOUW ANGGRA MS
62. Debora Warfandu 9112.04.07071990.02.001 9202064707900001 Kamp. Bingwoyud MINYAMBOUW BINGYWOYUT MS
63. Titus Kaleb Mandacan 9112.04.20121997.01.001 9212092012970002 Kamp.Bingwoyud MINYAMBOUW BINGYWOYUT MS
64. Sepince Indou 9112.04.05091995.01.001 9212094509950001 Kamp. Coisi MINYAMBOUW COISI MS
65. Yusiana Ullo 9112.04.11121996.02.001 9212095112960002 Kamp. Demaisi MINYAMBOUW DEMAISI MS
66. Isai Indou 9112.04.05021992.01.001 9212090502920001 Mbenti MINYAMBOUW IMBENTI MS
67. Abraham Timbisrai 9112.04.12121990.01.001 9212091212900001 Kamp. Sigim MINYAMBOUW SIGIM MS
68. Rimto Serus Wonggor 9112.04.04121994.01.001 9212090412940001 Kamp. Simerbei MINYAMBOUW SIMERBEI MS
69. Manuel Indou 9112.04.07061990.01.001 9202110706900001 Kamp. Sinaitousi MINYAMBOUW SINITOUSI MS
70. Obet Indou 9112.04.06101994.01.001 9212090610940001 Kamp. Sinaitousi MINYAMBOUW SINITOUSI MS
71. Irianti Indwek 9112.04.13031995.02.001 9202115303950001 Kamp. Smainei MINYAMBOUW SMANGGEI MS
72. Oni Indou 9112.04.06081996.01.001 9212070608960001 Kamp. Anuk SURUREY ANUK MS
73. Topius Tirirbo 9112.04.03051997.01.001 9212070305970002 Kamp. Tuhubea SURUREY TUHUBEA MS
74. Masit Topinus 9112.04.11101997.01.001 9212061110970001 Kamp. Genyu TAIGE GENYU MS
Dowansiba
75. Edi Ainusi 9112.04.06051997.01.001 9212060605970002 Taige TAIGE TAIGE MS

…............, ……………………

VERIFIKATOR LAPANGAN,

NO NAMA TANDA TANGAN

1. ……………………………………………. ……………………...
2. ……………………………………………. ……………………...
3. ……………………………………………. ……………………...
4. ……………………………………………. ……………………...

Keterangan:
1. *) Pilih salah satu;
2. Daftar nama anggota Partai Politik yang dilakukan verifikasi faktual adalah daftar nama yang disampaikan oleh Partai Politik melalui SIPOL dan telah dilakukan
penelitian kegandaan oleh KPU serta KTA dan KTP elektronik atau Kartu Keluarga/Surat keterangan yang disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota sesuai dengan daftar
nama anggota Partai Politik yang bersangkutan;
3. Pada kolom 9 ditulis nama Keluarga/orang yang mengenal, apabila tidak dapat ditemui;
4. Pada kolom 10 tanda tangan oleh keluarga/orang yang mengenal apabila tidak dapat ditemui. Setelah dibubuhi tanda tangan juga dituliskan tanggal, bulan, dan tahun
verifikator lapangan mengunjungi;
5. Pada kolom 11 apabila TMS dituliskan alasannya.