Makassar, Desember 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan prov. Sul Sd
di
MAKASSAR

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

r!" L* - r:i-,,*
NAlvlA : -n-and Fatwa SKil/ NIP 19800104 20A7A1 1 010
: tr,.1T: \ adimistrasi ian IMASA KERJA 16TAHUN 04 BULAN
UNiT KERJA RSUD Savan g Rakyat Prov Sulawesi Selatan

XViii JENiS CUTI YANG DIAI\i{BIL **

I, altT
u! i T^!
i- t\in
ut\n!\
Nr nnaa
L9LJ 2- CUTI BESAR.
3 CUT SAKIT 4- CUTI [i4ELAHIRKAN
5 CUT| KARENA ALASAN PENTING o. CUTI DIL UAR TANGGUNGAN NEGARA

2. ALASAN CUTI
- Semetara Opname Di RS Tajuddin
Khalid lVlakassar *
j

3 LAT/ANYA CUTI
SELAIVIA 01 Satu Bulan I\4ULAITANGGAL 10 Desember2C23 SID 09 Januari
4. CATATAN CUTI **"
7. CUTI TAHUNA}i 2023 8. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 9. CUTISAKIT
2022 10. CUTI IUELAHIRKAN
2023 o 11 CUTI KARENA ALASAN PENTING
tul4 12 12 I l. UU II D I L U,AK IAI\(r (JU N (]AI\ NE GARA

A ALAI\4A T ELA [/A M EN JALA NKAN UT I

TELP
Di fi/akassar *
YA,

NtP. 19800'104 2A0701 1 010

o- PERTI[/I BANGAN ATASAN LAI.IGSUNG --
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI *"**

Kepala Bagian Dan Keuangan

NtP. 1971 1231 199403 1 024

7 K E PUT USAN P EJABA T YAN U BE RWE NA NG l\4 E M BERI KAN C UTI

DISETUJUI PERUBAHAN --"- DITANGGUHKAN ---- TIDAK DISETUJUi -"--

Drrektu r D Savang Rakvat

 .-E :
= :.1
-
= .=:
..,E
i.:
= ..::
=

- Makassar, Oktober 2023

Kepada
Yth. Kepaia Dinas Kesehatan Prov. Sui Sel
cii
MAKASSAR

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Aflda lvlanan Amd. Farm NIP 19714406 199403 2 006

': r
-
- I c'or -nnrolror Danrroli:
, !il,vl U Ni]AqA KtrE? IA 29TAHUN 04 BULAN
RSuD Sayanq Rakyat Prov Sulawesi Selatan

r :r < .\,ANG DlAI/BIL --

2423 2 ITI RtrCAP
*- S-r T 4. 'ICUTI [\4ELAHIRKAN
: . - - . -=!\: :LASAN PENTING 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

CIJTi

- ,'rsal Keluarga .

3 LAMANYA CUTI
12 ( Dua Belas ) Hari lvlULf\l lr{l\uuAi i6 Desember2023 SiD 30 Desember 2023

4 CATATAN CUTI **"

7. CUTI TAHUNAN 2023 8. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 9. CUTISAKIT
2A? I 1O CUTIIVIELAHIRKAN
2022 11 CUTI KARENA ALASAN PENTING
2423 Habis ,12,
12 CUTI DILUAR TANGGUT.JGAN NEGARA

5 ALAMAT SELAN/A IMENJALANKAN CUTI

-TEI D
Di Pomalaa Sulawesi Tenggara " YA,

NtP. 19710406 199403 2 006

6 PERTiiViBANGANATASAN LAI\LfJUI\b
DISETUJUI PERUBAHAN ---- DITANGGUH(fl5 **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Bagian Dan Keuangan

NtP. 19711231 199403 I 024

7. KEPUTUSAN PEJABATYANG BERWENANG MEIMBERIKAN CUTI *
DISETUJUI PERUBAHAN ---* DITANGGUHI(ff\ **** TIDAK DiSETUJUI **-*

Direktur Rakyat

-;-!-a: -
!^*-
-, a
tt
| -
^-
-a

l"H#r.
' ffc1qE$. lt
ffir*}f,LlrEr-t - ^ ilIr{$ tr