PEMERINTAH GAMPONG LHOK IBOH

KECAMATAN BAKTIYA BARAT

KABUPATEN ACEH UTARA

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / /2023

Geuchik Gampong Lhok Iboh Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Lhok Iboh Kecamatan Baktiya
Barat Kabupaten Aceh Utara, dan menurut pengamatan kami benar yang bersangkutan telah kehilangan
Buku Nikah, dan diperkirakan hilang diseputaran Gampong Lhok Iboh Pada Tanggal ………………..

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lhok Iboh, 20 November 2023

Geuchik Gampong Lhok Iboh

…………………………..