SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA ELEKTRONIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh
dokumen dan lampiran-lampirannya yang diajukan dalam pengusulan NIPPPK ini adalah benar
dan menjadi satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila dikemudian hari ditemukan
dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya
bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat kebenaran dan keabsahan data elektronik ini saya buat untuk selanjutnya dapat
digunakan sebagaimana mestinya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

…………, ……………….
Yang membuat pernyataan,

Meterai
10.000

………………………………