Logo PT

Penerima

Laporan Akhir
PT Penerima PMM 3

A. Profil Koordinator PT Penerima

Nama Koordinator PT Penerima :
NIDN/NIDK :
No. Handphone (WA aktif) :
Nama PT Penerima :
Jumlah Mahasiswa PMM 3 yang dikelola :
Jumlah Pemangku Keuangan :
Jumlah Dosen MN :
Jumlah Liaison Officer (LO) :

B. Pendahuluan
Berisi deskripsi manfaat yang didapat PT Penerima dengan mengikuti PMM 3
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………

C. Data Mahasiswa Inbound

Berisi data jumlah mahasiswa inbound berdasarkan prodi asal mahasiswa di PT
Pengirim. Data dapat ditampilkan dengan infografis, seperti: diagram batang atau
diagram pie.

1. Jumlah mahasiswa inbound di awal Kaldik: ……

2. Jumlah mahasiswa inbound di akhir Kaldik: ……

0
 Logo PT
Penerima

D. Laporan Ketidakaktifan Mahasiswa Peserta PMM 3

Berisi rekap keseluruhan daftar mahasiswa yang tidak aktif di PT Penerima.
Daftar Mahasiswa PMM 3 Tidak Aktif
No. Nama Mahasiswa PT Pengirim Alasan Tidak Aktif

1 Y PT. X Mahasiswa pulang ke daerah asal

pada tanggal DDMMYY karena
orang tuanya meninggal dunia dan
tidak melanjutkan kegiatan di PT
Penerima

2 C PT. B

dst

E. Daftar Tim Pengelola PMM 3 di PT Penerima

1. Daftar Koordinator PT Penerima dan Pengelola Keuangan PT Penerima

Daftar Tim Pengelola PMM
No. Nama Tim Pengelola PMM 3 di Posisi / Jabatan
PT Penerima

1 X Koordinator PT Penerima

2 Y Pengelola Keuangan PT Penerima

1
 Logo PT
Penerima

dst

2. Daftar Dosen Modul Nusantara dan LO

Daftar Dosen Modul Nusantara dan LO PMM 3
No. Nama Dosen Modul Nama LO Jumlah
Nusantara Mahasiswa
Peserta PMM 3

1 X A 20

2 Y B 22

3 Z C 21

dst

F. Laporan Kegiatan
Berisi rekap kegiatan Modul Nusantara PMM 3 yang sudah terlaksana di PT Penerima,
sebagai berikut:
1. Tabel jumlah kegiatan Modul Nusantara yang direncanakan dan sudah
dikerjakan Dosen MN .
2. Tabel kerangka kerja logis yang sudah dikerjakan Dosen MN dan disatukan
dalam tabel berikut dan ditambah dengan status kegiatan apakah sudah
terlaksana atau tidak terlaksana (rencana).

Jumlah Kegiatan Modul Nusantara

No. Nama Dosen Kebinekaan Inspirasi Refleksi Kontribus Total
MN i Sosial Kegiatan
MN

R T R T R T R T R T

1 X 14 12 3 3 7 7 1 1 25 23

2 Y 14 14 3 3 7 7 1 0 25 24

2
 Logo PT
Penerima

Keterangan:
R : Rencana/ Tidak Terlaksana
T : Terlaksana

Kerangka Kerja Logis

Objektif: contoh: Mahasiswa mahasiswi berpartisipasi aktif dalam membangun kohesi sosial
di masyarakat

Capaian Luaran (Output)

(Outcome)
Tuliskan hasil
yang ingin Nama Kegiatan Status Kegiatan Tanggal Deskripsi
dicapai melalui Tuliskan Tuliskan Kegiatan Kegiatan
rangkaian kategori serta terlaksana atau Tuliskan Tuliskan
aktivitas yang jenis kegiatan tidak terlaksana Durasi deskripsi
direncanakan (jika tidak Pelaksanaan kegiatan yang
terlaksana, relevan,
tuliskan misalnya
kendalanya) narasumber (jika
ada) dan lokasi
penyelenggaraan

Contoh: Contoh: Terlaksana 15 September

Capaian 1: Kebinekaan: 2022 (3 jam) Kegiatan
Mahasiswa Kunjungan ke dilakukan di
mengalami komunitas komunitas
peningkatan penghayat Dayak
pemahaman kepercayaan Kaharingan
tentang selama satu hari
persaudaraan
antar pemeluk
agama

Inspirasi: tidak terlaksana 23 September Kegiatan

Talkshow (mahasiswa 2022 (2 jam) dilakukan secara
bersama tokoh sedang ujian daring dengan
perdamaian akhir semester) narasumber
Alissa Wahid

3
 Logo PT
Penerima

Refleksi: Refleksi tidak terlaksana 25 September Kegiatan

menggunakan (terjadi bencana 2022 (2 jam) dilakukan di
kartu permainan alam di dalam kelas
lingkungan
kampus)

Kontribusi Terlaksana 28 November Kegiatan

Sosial: 2022 dilakukan di
Mengadakan (8 jam) lingkungan
turnamen universitas
olahraga dari
berbagai
komunitas
agama

G. Penerbitan Kartu Hasil Studi Semester Mahasiswa Inbound

Berisi rekap data proses penerbitan Kartu Hasil Studi (KHS) untuk seluruh mahasiswa
inbound PMM 3. Scan dokumen KHS seluruh Mahasiswa inbound yang dikeluarkan PT
Penerima dilampirkan pada bagian akhir laporan.

Laporan KHS Mahasiswa PMM 3

No. Status KHS Jumlah Linimasa*
Mahasiswa

1 Sudah terbit 100

a Sudah transfer ke 70 -
PT Pengirim

b Belum transfer ke 30 Menunggu gelombang waktu

PT Pengirim pentransferan KHS di tanggal
x Desember 2022

2 Belum Terbit 100 Menunggu penilaian dari

dosen pengampu mata kuliah

4
 Logo PT
Penerima

No. Status KHS Jumlah Linimasa*

Mahasiswa

yang diampu oleh masing-

masing mahasiswa PMM 3.
Target penyelesaian
penilaian pada tanggal x
Januari 2023

dst
* Linimasa dapat diisi dengan waktu target penyelesaian KHS serta informasi
kendala yang dihadapi (jika ada).

H. Hambatan dan Saran Perbaikan Program PMM

Berisi hambatan dan saran perbaikan kepada Tim Program PMM sebagai bahan
monitoring dan evaluasi program untuk peningkatan pelaksanaan program PMM
selanjutnya.
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………

I. Testimoni dan Dokumentasi

a. Testimoni
Berisi testimoni pihak-pihak yang terlibat dalam pelaksanaan program PMM 3,
seperti Dosen Modul Nusantara, LO, Mahasiswa Peserta PMM 3, dan civitas
akademika di PT Penerima yang berhubungan langsung dengan Mahasiswa
Peserta PMM 3 berupa tautan video yang dapat diakses publik.

b. Dokumentasi
Berupa tautan google drive berisi foto dan video kegiatan PMM yang dapat diakses
publik.

5
 Logo PT
Penerima

Lampiran (wajib)

a. Daftar Mahasiswa Inbound PMM 3

Daftar Mahasiswa PMM 3
No. Nama Nama PT Semester Program Sks yang
Mahasiswa Pengirim mahasisw Studi Asal Diambil di
a PT Penerima

1 A PT. X 5 Kesmas 20

2 B PT. Y 3 Psikologi 17

dst

b. Scan dokumen KRS (Kartu Rencana Studi)

6
 Logo PT
Penerima

Mengetahui, Hormat saya,

Ttd dan Stempel pengesahan

[nama lengkap Pimpinan PT] [nama lengkap Koordinator PT Penerima]