Lampiran I

PUSLATBANG KMP LAN

FORM PERSETUJUAN MENTOR

PKN TK. II ANGKATAN IV PUSLATBANG KMP LAN TAHUN 2020

Nama Reformer :
NDH :
Instansi :
No. HP :

Nama Mentor :
NIP :
Jabatan :
No. HP :
No. Telp. Kantor :

Area proyek perubahan yang disepakati:

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Reformer, Mentor,

………………………………………………. ……………………………………………….
NIP: NIP:

Mengetahui
Atasan Langsung,

……………………………………………….
NIP:
 Lampiran II

PERAN DAN TUGAS MENTOR

Pada tahap Taking The Ownership dan Leadership Laboratory, mentor memiliki
peran yang sangat strategis untuk mempersiapkan dan mengimplementasikan gagasan
inovasi. Selain itu, mentor berperan dalam membangun kapasitas kepemimpinan dan
manajerial peserta yang akan dibimbingnya.

A. MENTOR
Secara umum peran dan tugas mentor adalah:
▪ Bertindak sebagai pembimbing peserta berdasarkan sikap profesionalisme;
▪ Memberikan dukungan penuh kepada peserta pelatihan selanjutnya disebut
Reformer dalam mempersiapkan proposal gagasan inovasi yang akan dilakukan;
▪ Memberikan bimbingan dan arahan kepada peserta dalam merumuskan atau
mengidentifikasi permasalahan penting organisasi yang memerlukan terapi melalui
gagasan inovasi;
▪ Membantu Reformer dalam memetakan agenda inovasi yang akan dilaksanakan dan
rencana jadwal pertemuan yang akan dilaksanakan;
▪ Menjelaskan kontrak penyelesaian tugas kepada Reformer;
▪ Memberikan kesepakatan dan persetujuan atas dokumen proposal gagasan inovasi
yang diajukan oleh Reformer;
▪ Memberikan dukungan penuh kepada peserta pelatihan (Reformer) dalam
mengimplementasikan gagasan inovasi;
▪ Memberikan dukungan penuh kepada Reformer dalam mendayagunakan seluruh
potensi sumber daya yang diperlukan dalam melakukan implementasi gagasan
inovasi;
▪ Memberikan bimbingan kepada Reformer dalam mengatasi kendala yang muncul
selama proses implementasi berlangsung;
▪ Berperan sebagai inspirator bagi Reformer dalam melakukan inovasi-inovasi yang
diperlukan.
▪ Menghadiri seminar proyek perubahan dan seminar laboratorium kepemimpinan
sebagai bentuk dukungan kepada Reformer
 Lampiran III

PUSLATBANG KMP

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MENTOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi Mentor dari peserta Pelatihan
Kepemimpinan Nasional Tk.II Angkatan IV Puslatbang KMP LAN Makassar Tahun 2020, yaitu :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan memberikan dukungan dan bimbingan langsung kepada peserta Pelatihan yang
dimaksud selama menyusun hingga mengimplementasikan Gagasan Inovasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

……………………,………………….

( ……………………………………)
 Lampiran IV

KARTU KONTROL PEGANGAN MENTOR BREAKTHROUGH II

(IMPLEMENTASI PROPER)

1. Nama Peserta

2. Instansi

3. Topik yang dijadikan proyek

perubahan (lingkup
eselon/kewenangan)
Konsultasi dan Bimbingan yang dilakukan selama Breakthrough II

Paraf
Hari/Tanggal Kegiatan yang Dilakukan Output
Mentor
Hari 1
Hari 2
dst
Reformer,

( )
 Lampiran V

PUSLATBANG KMP LAN

OUTLINE KESEPAKATAN
REFORMER & MENTOR

1. Nama Reformer :

2. Instansi :

3. Atasan Langsung :

4. Gagasan Area Perubahan

a. Gagasan I :

b. Gagasan II :

c. Gagasan III :

5. Latar Belakang :

6. Tujuan :

7. Manfaat :

Reformer, Mentor,

( ……………………………………) (……………………………….)
 Lampiran VI

SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN MENGIMPLEMENTASIKAN PROYEK PERUBAHAN PASCA PELATIHAN

1. Peserta Pelatihan
Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Instansi :
Adalah peserta Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat II Angkatan IV Tahun 2020
Puslatbang KMP LAN.

2. Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat yang Ditunjuk

Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Instansi :

3. Proyek Perubahan peserta Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat II merupakan

produk pembelajaran individual yang menjadi salah satu indikator pencapaian hasil
pelatihan. Proyek Perubahan ini akan diimplementasikan di instansi kami dalam
milestone jangka menengah yaitu pada …………………… dan jangka panjang pada
…………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala konsekuensinya.

Mengetahui ,................., Juli 2020

(ditandatangani pejabat pembina Kepegawaian) (ditandatangani ybs)

________________________ ______________________

(nama jelas) (nama jelas)

 Lampiran VII

KARTU KONTROL PEGANGAN COACH

1. Nama Peserta
2. Instansi
3. Topik yang dijadikan
proyek perubahan
(lingkup eselon/
kewenangan)
Konsultasi dan Bimbingan yang dilakukan selama Mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Tk. II Angkatan
IV Tahun 2020
Hari/ Paraf
Kegiatan yang dilakukan Output
Tanggal Coach

Reformer,

(Nama Peserta)
 SEMINAR RANCANGAN PROYEK PERUBAHAN
PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL TK. II ANGKATAN IV TAHUN 2020
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
MAKASSAR, 30 MARET 2020

Kelompok 1 Ruang: Prajudi 2, Lt. 3 PENGUJI :

NO. NDH JAM NAMA NIP JABATAN INSTANSI MENTOR COACH
Atang Pujiyanto, S.H.,
1 1 08.30 - 09.15
M.H.
197511232000031001 Asisten Pengawasan pada Kejaksaan Tinggi Jambi Kejaksaan Agung RI
Asisten Tindak Pidana Umum pada Kejaksaan Tinggi
2 2 09.15 - 10.00 Didi Hariyono, S.H., M.H. 196701011994031004
Kalimantan Tengah
Kejaksaan Agung RI
Asisten Perdata dan Tata Usaha Negara pada
3 3 10.00 - 10.45 Nur Asiah, S.H., M.Hum. 196711111989032001
Kejaksaan Tinggi Sulawesi Tengah
Kejaksaan Agung RI
Asisten Tindak Pidana Khusus pada Kejaksaan
4 4 10.45 - 11.30 Farhan, S.H., M.H. 197304101998031002
Tinggi Gorontalo
Kejaksaan Agung RI
Penyelenggara
Kabupaten Halmahera mengundang Muhammad
5 25 11.30 - 12.15 Imrat Idrus, S.Sos., M.Si. 197103101997031010 Kepala Dinas Pemuda dan Olah Raga
Barat kepada Para Yunus,
12.15 - 13.00 ISTIRAHAT Mentor dari S.IP.,S.Psi., M.Si
seluruh Peserta Hp.
Eka Widiasih Wosiri,
6 57 13.00 - 13.45
S.Sos.
196701311987102001 Kepala Dinas Sosial Kabupaten Teluk Wondama agar hadir pada 082395959999
jam 08.00 wita.
Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga
7 44 13.45 - 14.30 Dr. Farida, SP., M.Si. 197012031998032005
Berencana
Kabupaten Jeneponto

8 45 14.30 - 15.15 Maskur, S.Ag., M.H. 197505122002121006 Kepala Inspektorat Kabupaten Jeneponto
Elly Isriani Arief, SH.,
9 46 15.15 - 16.00
M.Si.
197403212000032002 Kepala Dinas Pariwisata Kabupaten Jeneponto
H. Manrancai Sally,
10 47 16.00 - 16.45
S.STP., M.Si.
197606251995111001 Kepala Dinas Informasi Komunikasi dan Statistik Kabupaten Jeneponto
Alokasi Pembagian Waktu :
1. Penyajian : 15 menit
2. Coach/NS/Mentor : 20 menit
3. Tanggapan Penyaji : 10 menit
45 menit
 SEMINAR RANCANGAN PROYEK PERUBAHAN
PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL TK. II ANGKATAN IV TAHUN 2020
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
MAKASSAR, 30 MARET 2020

Kelompok 2 Ruang: Prajudi 4, Lt. 3 PENGUJI :

NO. NDH JAM NAMA NIP JABATAN INSTANSI MENTOR COACH
Sekretaris Direktorat Jenderal Pembinaan
Kementerian
1 5 08.30 - 09.15 Hery Sutanto, S.T., M.M. 197109221997031002 Pengawasan Ketenagakerjaan dan Keselamatan dan
Ketenagakerjaan RI
Kesehatan Kerja
Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kementerian
2 6 09.15 - 10.00 Ghazmahadi, S.T., M.M. 197108311997031002
Kesehatan Kerja Ketenagakerjaan RI
Drs. Andi Haeruddin,
3 40 10.00 - 10.45
M.Si.
196907111991121001 Kepala Dinas Pekerjaan Umum - Penataan Ruang Kabupaten Soppeng
Andi Sumangerukka
4 41 10.45 - 11.30 Syahrazad, SE., S.Sos., 197304051993031007 Kepala Dinas Sosial Kabupaten Soppeng
M.Si. Penyelenggara
Andi Dhamrah, S.Sos., Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu mengundang
Firdaus Hafid,
5 42 11.30 - 12.15
MM.
197005181998031007
Satu Pintu, Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Soppeng kepada Para
S.S., M.LMEd
Mentor dari
HP: 0821-9712-
12.15 - 13.00 ISTIRAHAT seluruh Peserta
2844
agar hadir pada
Prof. Dr. Ir. H. Rudy jam 08.00 wita.
6 60 13.00 - 13.45
Djamaluddin, M.Eng.
197011081994121001 Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Provinsi Sulawesi Selatan

Kepala Biro Administrasi Umum Akademik dan

7 54 13.45 - 14.30 Dr. H. Barnoto, M.Pd.I. 196607291994031002
Kemahasiswaan
Kementerian Agama RI

8 29 14.30 - 15.15 Musran, STP., M.Si. 197307102002121009 Sekretaris Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Konawe Selatan
La Ode Syamsudin,
9 34 15.15 - 16.00
S.Pd., M.Si.
197212312003121024 Kepala Dinas Kebudayaan Kabupaten Buton

10 35 16.00 - 16.45 Manafu, S.Sos., M.Si. 197303011994031007 Kepala Badan Penanggulanan Bencana Daerah Kabupaten Buton
Alokasi Pembagian Waktu :
1. Penyajian : 15 menit
2. Coach/NS/Mentor : 20 menit
3. Tanggapan Penyaji : 10 menit
45 menit
 SEMINAR RANCANGAN PROYEK PERUBAHAN
PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL TK. II ANGKATAN IV TAHUN 2020
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
MAKASSAR, 30 MARET 2020

Kelompok 3 Ruang: Prajudi 5, Lt. 3 PENGUJI :

NO. NDH JAM NAMA NIP JABATAN INSTANSI MENTOR COACH

1 7 08.30 - 09.15 Iswanta, SE., Ak. 196402071985031016 Asisten Administrasi Umum Sekretariat Daerah Provinsi Gorontalo
Dr. Ir. Yosef P. Koton, Kepala Dinas Pendidikan, Kebudayaan, Pemuda
2 8 09.15 - 10.00
M.Si.
196512261998031004
dan Olahraga
Provinsi Gorontalo
Bambang Trihandoko, Kepala Dinas Penanaman Modal, ESDM dan
3 9 10.00 - 10.45
S.P., M.Si.
197508231999031004
Transmigrasi
Provinsi Gorontalo
Robyantha Popang, ST.,
4 17 10.45 - 11.30
M.Si.
197511292002121004 Asisten 1 Bidang Pemerintahan dan Pembangunan Kabupaten Nduga
Penyelenggara
Enik Ruswati, SE., MM., mengundang dr. Grace V.
5 23 11.30 - 12.15
Ak., CA.
196810291990032005 Inspektur Daerah Kota Bontang
kepada Para Dumalang, M.Kes.
12.15 - 13.00 ISTIRAHAT Mentor dari
seluruh Peserta HP: 0813-5515-
6 24 13.00 - 13.45 dr. Bahauddin, MM. 196510211998031002 Kepala Dinas Kesehatan Kota Bontang agar hadir pada 7559
jam 08.00 wita.
7 36 13.45 - 14.30 Afridin SH., MSA. 196703081992031010 Inspektur Inspektorat Daerah Kabupaten Morowali
Kepala Dinas Perumahan Kawasan Pemukiman dan
8 37 14.30 - 15.15 Bachtiar Peohoa, ST. 196311302000121002
Pertanahan
Kabupaten Morowali

9 38 15.15 - 16.00 Zainal, SE., MM. 196503061989031018 Kepala Dinas Perdagangan dan Perindustrian Daerah Kabupaten Morowali
Paisal Anwar, S.S., Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan
10 55 16.00 - 16.45
M.A.P.
198108222009011007
Pemukiman
Kabupaten Mamuju Tengah
Alokasi Pembagian Waktu :
1. Penyajian : 15 menit
2. Coach/NS/Mentor : 20 menit
3. Tanggapan Penyaji : 10 menit
45 menit
 SEMINAR RANCANGAN PROYEK PERUBAHAN
PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL TK. II ANGKATAN IV TAHUN 2020
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
MAKASSAR, 30 MARET 2020

Kelompok 4 Ruang: Prajudi 6, Lt. 3 PENGUJI :

NO. NDH JAM NAMA NIP JABATAN INSTANSI MENTOR COACH
Abdul Haris Karim, ST., Kepala Biro Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat
1 13 08.30 - 09.15
MM.
197004221993031011
Daerah
Provinsi Sulawesi Tengah
Eliaser Kalami, S.Sos.,
2 18 09.15 - 10.00
MPA.
196711062001111001 Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Sorong
Reinhard Simamora,
3 19 10.00 - 10.45
S.IP., M.M.
196406101986031034 Staf Ahli Bupati Bidang Pemerintahan Kabupaten Sorong
Oktovianus N. Kalasuat,
4 20 10.45 - 11.30
SH., M.Si.
197410162003121009 Kepala Badan Pengelola Pajak dan Retribusi Daerah Kabupaten Sorong
Penyelenggara
Marthen Nebore, S.Sos., Kepala Dinas Komunikasi, Informatika, Statistik dan mengundang
5 21 11.30 - 12.15
M.Si.
196707011997121001
Persandian
Kabupaten Sorong Dr. Ngadijono,
kepada Para
M.Ed
12.15 - 13.00 ISTIRAHAT Mentor dari
Marten Luter Pajala, seluruh Peserta
6 22 13.00 - 13.45 196912121998021010 Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sorong HP: 0811-442202
S.TP., M.Si. agar hadir pada
jam 08.00 wita.
7 52 13.45 - 14.30 Firdaus, S.Pd. 196712311988031123 Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bombana

8 53 14.30 - 15.15 Mahyuddin, S.Sos. 196409141986071001 Sekretaris DPRD Kabupaten Bombana

Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan
9 48 15.15 - 16.00 Buhari, SH., M.Si. 196312311994031081
Perlindungan Anak
Kabupaten Luwu

10 49 16.00 - 16.45 Tandiraja, SP., M.Si. 197101231999031008 Kepala Dinas Ketahanan Pangan Kabupaten Luwu
Alokasi Pembagian Waktu :
1. Penyajian : 15 menit
2. Coach/NS/Mentor : 20 menit
3. Tanggapan Penyaji : 10 menit
45 menit
 SEMINAR RANCANGAN PROYEK PERUBAHAN
PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL TK. II ANGKATAN IV TAHUN 2020
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
MAKASSAR, 30 MARET 2020

Kelompok 5 Ruang: Prajudi 7, Lt. 3 PENGUJI :

NO. NDH JAM NAMA NIP JABATAN INSTANSI MENTOR COACH

1 14 08.30 - 09.15 Massora, S.Hut., M.Si. 196903241997031002 Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Puncak Jaya
Yusuf Talebong, S.Sos., Kepala Dinas Penananman Modal dan Pelayanan
2 15 09.15 - 10.00
M.AP.
197107151997121002
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Puncak Jaya
Lorien Yoman, S.Pd.,
3 16 10.00 - 10.45
M.AP.
196701141992091001 Kepala Dinas Pertanian dan Perikanan Kabupaten Puncak Jaya
Rahmat Dony Lahatie,
4 26 10.45 - 11.30
S.E., M.H.
197207101993031006 Asisten Ekonomi dan Pembangunan Kabupaten Gorontalo
Penyelenggara
Dr. Ramadhan Pirade, mengundang Suyono, S.Kom.,
5 58 11.30 - 12.15
SE., MM.
197008142002121006 Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Luwu Timur
kepada Para M.M.
12.15 - 13.00 ISTIRAHAT Mentor dari
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam seluruh Peserta HP: 0812-4252-
6 59 13.00 - 13.45 Indra Fawzy, S.IP., M.Si. 197011031990031002
Kebakaran
Kabupaten Luwu Timur agar hadir pada 830
H. Zulkifli Manggazali, jam 08.00 wita.
7 10 13.45 - 14.30
S.E., M.Si.
196612311990031144 Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Barat
Dr. Bakhtiar, S.Pd.,
8 11 14.30 - 15.15
M.Pd.
197003131995121006 Sekretaris Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sulawesi Barat

9 12 15.15 - 16.00 Muh. Jaun, S.IP., M.M. 197205011992021001 Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Sulawesi Barat
Sofyan Hasan, S.TP.,
10 33 16.00 - 16.45
MM.
197209052000121002 Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Boalemo
Alokasi Pembagian Waktu :
1. Penyajian : 15 menit
2. Coach/NS/Mentor : 20 menit
3. Tanggapan Penyaji : 10 menit
45 menit
 SEMINAR RANCANGAN PROYEK PERUBAHAN
PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL TK. II ANGKATAN IV TAHUN 2020
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
MAKASSAR, 30 MARET 2020

Kelompok 6 Ruang: Prajudi 8, Lt. 3 PENGUJI :

NO. NDH JAM NAMA NIP JABATAN INSTANSI MENTOR COACH

1 27 08.30 - 09.15 Nafsahu, S.Sos. 197004131999021002 Kepala Dinas Sosial Kabupaten Konawe Utara
Pj. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan
2 28 09.15 - 10.00 Azis Muslim, S.Pi. 197105171993031012
Pemukiman
Kabupaten Konawe Utara
Rahmat Basri, S.Pi.,
3 30 10.00 - 10.45
M.Si.
196909021999031007 Kepala Dinas Perikanan Kabupaten Tojo Una-Una

4 31 10.45 - 11.30 Ir. Harli Patriatno, M.Si. 196705031991031015 Kepala Dinas Kepemudaan dan Olah Raga Kabupaten Toraja Utara
Penyelenggara
Kepala Pelaksana Badan Penanggulangan Bencana mengundang
5 32 11.30 - 12.15 Drs. Alexander Tappang 197211061992021001
Daerah
Kabupaten Toraja Utara Yulianus Tandi,
kepada Para
S.H., M.Si.
12.15 - 13.00 ISTIRAHAT Mentor dari
HP: 0813-1899-
Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan seluruh Peserta
6 39 13.00 - 13.45 Rahman Bakulu, SE. 196407071985031013 Kabupaten Tolitoli 9432
Pemukiman agar hadir pada
jam 08.00 wita.
7 43 13.45 - 14.30 Drs. Jalil A. Mappiare 196312311990031143 Staf Ahli Bidang Kemasyarakatan dan SDM Kabupaten Barru
Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan
8 50 14.30 - 15.15 Drs. Idrus, M.Si. 197303031993021003
Perlindungan Anak
Kabupaten Maros

9 51 15.15 - 16.00 Ir. H. Takdir D, MM. 196712011997031004 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Maros
Drs. Harun Masirri, APT.,
10 56 16.00 - 16.45
M.Kes.
196410261991031003 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
Alokasi Pembagian Waktu :
1. Penyajian : 15 menit
2. Coach/NS/Mentor : 20 menit
3. Tanggapan Penyaji : 10 menit
45 menit