KOMITE KEPERAWATAN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani, Kel. Banjasari, Kec. Cipocok Jaya, Serang-Banten
Telp. (0254) 8483441, 8483442 Email : rsudbanten@bantenprov.go.id

Kepada Yth: Kepala Bidang Keperawatan

RSUD Banten

Di Serang

Dalam upaya terus menjaga mutu dan keselaman pasien serta menjamin pelayanan asuhan
keperawatan maka saya mengusulkan untuk mengikuti kredensial keperawatan PK.

Nama : Novicandrasari, Skep.Ners

NIP :-

Ruang : HCU

Level PK Terakhir :-

Usulan Kredensial : Pra PK/PK I/PK II/PK III/PK IV/PK V

Saya juga menyertakan bukti penilaian kinerja dan evaluasi logbook serta dokumen penyerta yang
diperlukan untuk kredensial.

Atas kerjasama dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Perawat

( Novicandrasari, Skep.Ners )

Tembusan:

1. Komite Keperawatan

LAMPIRAN:

1. Dokumen:
a. Check List Dokumen
b. Formulir Pra Asesmen
c. Formulir Asesmen
d. Port-Folio
e. Kelengkapan Sertifikat
f. Seft Evaluasi
g. Peer Evaluasi
h. Log Book
i. Evaluasi Kinerja Profesional
j. Sertifikat kompetensi