PEMERINTAH DAERAH KOTA DEPOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jl Raya Tapos RT.005 RW 004 Kelurahan Cimpaeun Kecamatan Tapos
Kota Depok - Jawa Barat 16459, No. Telp: 021- 8421 7220, Fax: -
Portal : rsudasa@depok.go.id - email : rsudasa@depok.go.id

Depok, Juli 2023

Kepada
Yth. Ka, Bidang Keperawatan
RSUD Anugerah Sehat Afiat
di-
Depok

Dalam upaya terus menjamin Mutu dan Keselaman pasien dialam Pelayanan
Asuhan Keperawatan maka saya mengusulkan untuk mengikuti Re dan Kredensial
keperawatan :
Nama :
Nip/ Nrs :
Ruang :
Level PK Terakhir :

Saya juga menyertakan bukti penilaian kinerja dan Evaluasi logbook serta dokumen
penyerta yang diperlukan untuk kredensial.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.D

Perawat/ Bidan

(__________________)

Tembusan:
1.
2.
LAMPIRAN:
1. Dokumen:
a. Check List Dokumen
b. Formulir PraAsesmen
c. Formulir Asesmen
d. Port-Folio
e. Kelengkapan Sertifikat
f. Seft Evaluasi
g. Peer Evaluasi
h. Log Book
i. Evaluasi Kinerja Profesional
j. Sertifikat kompetensi
k. Case report

DOKUMEN KELENGKAPAN KREDENSIAL KEPERAWATAN

NAMA :
NIP/ NRS :
RUANG :

AVAILABLE VALIDITAS
NO DOKUMEN KET
ADA TIDAK TERBIT KADALUARSA

1 Berkas Lamaran
2 CV (terupdated)
3 KTP
4 Ijasah terlegalisir
5 Verifikasi Ijasah
6 STR
7 SIP
8 SuratSehat
9 Portfolio
10 Sertifikat BHD/BTCLS/ENIL
11 Sertifikat PPI
12 Sertifikat SKP
13 Sertifikat Komunikasi Efektif
14 Sertifikat HPK
15 Sertifikat K3L
16 Sertifikat Etik dan Caring
Sertifikat Lain (terkait
17
professional/ PK)
Sertifikat u Manajemen
18
Ruang dll
19 Surat Kewenangan Klinis
20 Rincian Kewenangan Klinis
21 OPPE
22 Case Report
23 Projek Inovasi

Diperbaharuhi,
Depok, Juli 2023

(---------------------------------)