SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Titin Kustini
Tempat / Tgl lahir : Bandung, 11-11-1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP / NIK : 3273 0251 1180 0001
Alamat : Jl. Cikudapateuh Dalam RT 007/001 Kelurahan Kacapiring Kec.
Batununggal Kota Bandung

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat saya tidak bekerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang
saya terima.

……………………………………………….

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

............................................

*(Untuk Pasangan