NOTA KESEPAHAMAN

Nomor : …...………………………….
Nomor : HK.03.01/F.XLIX/….…../2023
.
ANTARA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SAMPIT

DENGAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Pada hari .................. tanggal .......... (.................) bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga (……-09-2023). Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Ramadansyah, S.E, M.Ec.Dev., Rektor Universitas Muhammadiyah Sampit, dalam hal

ini bertindak untuk dan atas nama Universitas Muhammadiyah Sampit, berkedudukan
di Jalan Ki Hajar Dewantara No. 03 Baamang Hilir, Sampit, Kalimantan Tengah,
selanjutnya dalam Nota Kesepahaman ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Mars Khendra Kusfriyadi, STP., MPH., Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Palangka Raya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Politeknik Kesehatan
Kemenkes Palangka Raya, berkedudukan di Jalan George Obos No. 30/32, Menteng,
Kec. Jekan Raya, Kota Palangka Raya, Provinsi Kalimantan Tengah 73111, selanjutnya
dalam Nota Kesepahaman ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Tri Dharma Perguruan
Tinggi dan saling menunjang dalam pelaksanaan tugas dan fungsi PARA PIHAK, sesuai dengan
kewenangannya masing-masing.

Hal-hal yang menyangkut tidak lanjut dalam Nota Kesepahaman ini diatur dalam Perjanjian
tersendiri yang dilaksanakan oleh pejabat/pegawai yang diberi tugas/kuasa oleh PARA PIHAK
dan merupakan bagian dari satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.
PIHAK I PIHAK II
Nota Kesepahaman ini berlaku untuk 2 (dua) tahun dan dapat diperbaharui atas kesepakatan
PARA PIHAK, dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing menggunakan materai cukup yang
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rektor Direktur
Universitas Muhammadiyah Sampit Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya

Ramadansyah, S.E, M.Ec.Dev. Mars Khendra Kusfriyadi, STP., MPH.

NBM. 957787 NIP. 197503101997031004

PIHAK I PIHAK II