-.,.

\
F-2.01 XEMATIAN
Provinsi Sumatera Barat
Kebupaten/Kota Kota Padahg
Kecamatan to 7t r&t€*t1/
Desa/Keturahan O+odA7u o$tal*f.ru
Kode Wlayah

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

Jenls PelapoJan Pencatatan Sipil

Z xrnarrrgrt

DATA PE1APOR

1. Nama a rI R A)

2. NIK , xII s , a ) , 3
3. Nomor Dokurnen Perjalanan *)

4. Nomor Kartu Keluarga 5 ? C , dZ ) ) J

5. KewErganegaraan IL JoaE t
DATA SUBJEK AKIA I(ESATU

1. Nama I A IR
2. NIK 5 t z6a 43 0 ) /
3. Nomor Dokurnen Perjalanan +)
']
4. Nomor Kartu Keluarga , 7 6 a d, I a e
5. Kewarganegaraan c0 c5 ,l
DATA SUBJEI( AKTA KEDUA (JIKA ADA}

1. Nama

2. NIK

3. Nomor Dokumen Perjalanan *)

4. Nomor Kartu Keluarga

5. KewarganeEaraan

DATA SAKSI 1

1. Nama A ? F +L
2. NIK I , 7 0 v ,f, ? oo
3. Nomor Kartu Keluarga

4. Kewarganegaraan 0) N a, A
DATA SAI(SI 2

1. Nama IvPvA AJ L 5
2. NIK 37 I vr 2 1 f o ) I
3. Nomor Kartu Keluarga

4. Kewarganegaraan A ? 0 r! t
DATA ORANG TUA

1. Naha Ayah IJ I, R
2. NlKAyah
3. Tempat LahirAyah
Tgl : BIn: Thn:
4. TanggalLahirAyah
5. (ewarganegaraan o 6 €s A
6. Nama lbu R 6 D ,t
7. NIK lbu
8- Tempat Lahir lbu

9, TanggalLahir lbu IEl : Bln: Thn :

10- Kewarganegahan u 0 , N € ,/,

KEMATIAN

1. NIK

2. Nama Lengkap

3. Tanggal Kematian Bln: 16 12 I rhn:

4. Pukul

5. sebab Kematian 1. Sakit Biasa/fua | | 2. Wabah penyakir 3. Kecelakaan

4. Krihinalitas I I 5. Bunuh Diri 6. Lai

6. Tempat Kematian

7. Yang Menerangkah 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya

Mengetahui:
P.d.n* 2?M....2o.2,
hAt 7eJ47*t

{e
lcpala Desa/Lurah Pelapor
Peiabat Dukcapil Yang Membidangi

r......*/.Aar..!#..,.H..................t
,t$t2rd/2626@//oa2