SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Nama : CATUR PAMUNGKAS

Umur : 32 th
Pekerjaan : Karyawan Swsta
Alamat : BIBIS Kulon RT. 02 RW. 17 Gilingan, Banjarsari Surakarta.
Selaku : Adik Pengandara Sepeda Motor Honda Beat AD 6328 YA

Pada hari jum’at 9 Juni 2023 laka lantas tunggal Spm Honda Beat AD 6328 YA Di Masaran
( Korban luka Pengendara Spm Honda Beat AD 6328 YA An EKO PURNO SUNGKOWO )
Alamat BIBIS Kulon RT. 02 RW. 17 Gilingan, Banjarsari, Surakarta
Mengakibatkan luka paha kiri patah dan di rawat di RS Dr.Oen Surakarta

Dengan adanya kejadian kecelakaan yang meninmpa EKO PURNO SUNGKOWO saya anggap
sebagai musibah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun,
Dan supaya dapat di pergunakan sebagai mana perlunya.

Surakarta, 10 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

(CATUR PAMUNGKAS)