MARKAS BESAR KEPOLISIAN RESORT TAPANULI UTARA

KEPOLISIAN SEKTOR SIBORONG BORONG

Jl. D.I. Panjaitan No. 123 Siborong Borong

Nomor :123 /Januari/456/02/2023

Pada hari ini Sabtu, 05 Mei 2018, sekira pukul 12.00 Wib.

Nama : Aditya
Jabatan : Kasat Reskrim
Setelah menerima laporan tentang : Kejadian Pencurian.

Membuat berita acara kejadian sebagai berikut :

Saya telah menerima laporan dari seorang : Intan Nuraini.

Pekerjaan : Wiraswasta

Yang melaporkan bahwa telah terjadi : Pencurian di toko miliknya yang beralamat di Jl.
Sisingamangaraja No. 123, Siborong borong.

Saya dengan dibantu oleh Sdri. Intan Nuraini telah mengangani kasus tersebut dengan meminta
keterangan / memeriksa kejadian tersebut.

Demikian berita acara kejadian saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan kebenarannya. Kemudian ditutp dan ditanda tangani pada hari dan tanggal serta
tempat seperti tersebut diatas.

Mengetahui,
Pembuat Berita Acara

Aditya.