SURAT PERNYATAAN KUASA WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini

No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1. Aniek Mardiani 59 Pedagang Jl. Gn Sari A15, Pagutan
2. Ngurah Bayu Ananta Wikrama 33 Arsitek Jl. Gn Sari A15, Pagutan
3. Sayu Komang Intan Pratiwi 23 Karyawan Swasta Jl. Gn Sari A15, Pagutan

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

Bahwa kami tersebut di atas adalah ahli waris dari I G Putu Sudiasa (Alm.) yang akan mengurus
Klaim Asuransi SunLife dengan nomor polis 080089190. Dengan ini memberi kuasa penuh
terhadap Ibu kami, Nama: Aniek Mardiani yang selanjutnya akan melengkapi administrasi
terkait kelanjutan polis Asuransi SunLife I G Putu Sudiasa (Alm.) yang telah meninggal pada 15
Juli 2023.

Demikian surat pernyataan kuasa waris ini dibuat sebenarnya. Apabila pernyataan ini tidak
benar kami bersedia dituntut dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pejabat
yang mengetahui dbawah ini.

Yang Memberi kuasa Denpasar, 7 agustus 2023

1. Ngurah Bayu Ananta Wikrama_______________ Yang Menerima kuasa
2. Sayu Komang Intan Pratiwi__________________
Aniek Mardiani
SAKSI SAKSI

Nama : Ni Wayan Witarini _________________ Nama : I Made Artawan_____________

Umur : 38 Umur : 39
Pekerjaan : PKaryawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bukit Sari V No 3, Br. Pagutan Alamat : Jl. Bukit Sari V No 3, Br. Pagutan

Mengetahui:

Kepala Desa Padangsambian Kaja Kepala Dusun Pagutan

I Made Gede Wijaya S.Pt., M.Si A.A. Putu Wijaya Sudarsana S.E.

Camat Denpasar Barat

Ida Bagus Made Purwanasara.SSTP,M.Si

PembinaTk.I
NIP: 19790411 199802 1 0001