Kamus Indikator Mutu 2022

KAMUS INDIKATOR MUTU
RSU. BALI ROYAL
TAHUN 2022
i
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI............................................................................................................................... i
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL NOMOR :
044/BROS/SK-DIR.RS/VI/2022 TENTANG KAMUS INDIKATOR MUTU DI RUMAH
SAKIT UMUM BALI ROYAL
BAB I INDIKATOR NASIONAL MUTU................................................................................ 1
A. Kepatuhan Kebersihan Tangan......................................................................................... 1
B. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) ........................................................ 4
C. Kepatuhan Identifikasi Pasien .......................................................................................... 6
D. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ........................................................ 9
E. Waktu Tunggu Rawat Jalan............................................................................................ 11
F. Penundaan Operasi Elektif ............................................................................................. 13
G. Kepatuhan Waktu Visite Dokter .................................................................................... 14
H. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium.............................................................................. 15
I. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ............................................................. 17
J. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) .................................................... 19
K. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh ....................................................... 21
L. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain............................................................................ 22
M. Kepuasan Pasien ............................................................................................................. 24
BAB II INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSU. BALI ROYAL ......................................... 27
A. SASARAN KESELAMATAN PASIEN ....................................................................... 27
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien ................................................................................... 27
2. Instruksi Verbal via telpon yang di TBK dan di Konfirmasi dalam 1x24Jam .......... 29
3. Pelabelan Obat Hight Alert ........................................................................................ 30
4. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada pasien yang akan dilakukan
Operasi ....................................................................................................................... 32
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan .................................................................................. 34
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh .................................................. 37
B. INDIKATOR KLINIS PRIORITAS .............................................................................. 38
1. Ketepatan Assesment Awal Medis di area Prioritas .................................................. 38
2. Angka infeksi Luka Operasi pada operasi bersih ...................................................... 40
3. Adanya kejadian tertinggal benda asing setelah selesai operasi ................................ 41
C. INDIKATOR TUJUAN STRATEGIS ........................................................................... 42
1. Angka keberhasilan hamil pasien yang mengikuti program bayi tabung umur < 37
Tahun ......................................................................................................................... 42
2. Menjaga Likuiditas Keuangan Rumah Sakit dilihat dari Cash Ratio ........................ 43
D. INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM ........................................................................... 44
1. Kecepatan respon terhadap komplin pasien .............................................................. 44
2. Kepuasan Pasien ........................................................................................................ 46
E. INDIKATOR MANAJEMEN RISIKO ......................................................................... 48
1. Tidak adanya kesalahan dispensing Obat .................................................................. 48
2. Insiden Tertusuk Jarum di ruang operasi ................................................................... 49
Insiden Tertusuk Jarum di Ruang Operasi ..................................................................... 49
BAB III INDIKATOR MUTU UNIT RSU. BALI ROYAL ................................................... 51
A. SDM & DIKLAT ........................................................................................................... 51
i
1. Waktu rekrutmen sesuai target (21 hari kerja) .......................................................... 51
2. Terlaksananya Proses Payroll Secara Benar .............................................................. 52
3. Terlaksana Proses Perpanjangan Kontrak Karyawan Sesuai Jadwal Dan Regulasi .. 53
B. PKRS & PEMASARAN ................................................................................................ 54
1. Persentase Produktivitas IKS & BPJS Dari Target Pendapatan Rumah Sakit Yang
Ditetapkan PT ............................................................................................................ 54
2. Terlaksananya Kegiatan Update Website 12 (duabelas) Kali Dalam 1(satu) Bulan . 55
3. Terlaksananya Kegiatan PKRS 4 (empat) Kali Dalam Sebulan ................................ 56
C. HUBUNGAN PELANGGAN ........................................................................................ 57
1. Ketepatan Dalam Penginputan Data Sosial Pasien .................................................... 57
2. Ketepatan Dalam Penginputan Jaminan Pasien Rawat Jalan .................................... 58
3. Tingkat Kepuasan Pelanggan Terhadap Petugas Dan Layanan Pendaftaran ............ 59
4. Tingkat Keluhan Pasien Rawat Inap Terhadap Layanan RS ..................................... 60
5. Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Setelah Keluar RS ......................................... 61
D. LABORATORIUM ........................................................................................................ 62
1. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kurang Dari Sama Dengan 30 Menit ........................ 62
2. Menekan Angka Pengulangan Pengambilan Darah Karena Sampel Kurang ............ 63
E. RADIOLOGI .................................................................................................................. 64
1. Kecepatan pembacaan Hasil Ekspertise < 3 Jam ....................................................... 64
2. Ketepatan Jam Praktek dokter Radiologi .................................................................. 65
3. Ketepatan Identifikasi Pasien Dalam Pelayanan Radiologi ....................................... 66
F. FARMASI ...................................................................................................................... 67
1. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi Pada Pasien Rawat Jalan ≤ 30 M ......... 67
2. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Racikan Pada Pasien Rawat Jalan ≤ 60 Menit
68
3. Tingkat Kejadian Kesalahan Penyerahan Obat ......................................................... 69
4. Prosentase Pembelian Obat Keluar ............................................................................ 70
G. REKAM MEDIS ............................................................................................................ 71
1. Ketersediaan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ≤ 10 Menit .................................... 71
2. Ketepatan Dan Kecepatan Pelayanan Surat Keterangan Medis (SKM) ≤ 5 Hari...... 72
3. Pengembalian Rekam Medis Lengkap Dalam 1 X 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Di Rawat Inap (Prm) Baik Manual Mapun ElektronikError! Bookmark not
defined.
H. GIZI ................................................................................................................................ 74
1. Tingkat Konsumsi Makanan Oleh Pasien Dengan Berdiet Khusus .......................... 74
2. Kesesuaian Diet Yang Di Berikan Kepada Pasien Dengan Permintaan .................... 75
I. IGD & PELAYANAN KHUSUS .................................................................................. 76
1. Keberhasilan Pemasangan Infus Di IGD 1x Tusuk ................................................... 76
2. Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan IGD .............................................................. 77
3. Angka Keberhasilan Program Bayi Tabung Pasien Umur <37 Tahun ...................... 78
4. Ketepatan Identifikasi Embrio saat Embrio Transfer ................................................ 80
5. Kepuasaan Pasien Terhadap Pelayanan Bayi Tabung ............................................... 81
6. Tingkat kepuasan pasien yang pelayanan hemodialiasa ............................................ 82
7. Ketepatan Indentifikasi Pemakaian Dialyzer Ulang Pasien HD................................ 83
8. Kunjungan Tim Ripac Ke Pasien Asing Rawat Inap Dilakukan Setiap Hari Selama
Dirawat ...................................................................................................................... 84
9. Tingkat Kepuasan Pasien Asing Rawat Inap ............................................................. 85
10. Prosentase Kejadian K3RS di Unit IGD dan Pelayanan Khusus .............................. 86
J. KAMAR BERSALIN ..................................................................................................... 87
1. Angka Keterlambatan SC Cito > dari 30 Menit ........................................................ 87
ii
2. Tercapaianya IMD Pada Bayi Bayi Baru Lahir ......................................................... 88
3. Prosentase Tercapainya Kepuasan Pasien Dengan Pelayanan Kamar Bersalin ........ 89
K. KAMAR OPERASI........................................................................................................ 90
1. Angka Pencapaian Sign In, Time Out, Sign Out ....................................................... 90
2. Ketetapan Distribusi Alat Steril Sesuai Dengan Alat Dan Unit Pengirim................. 92
3. Hasil Tes BI (Indicator Biolical) Sesuai Dengan Standar ......................................... 93
4. Prosentase Dilakukannya KIE Pasca Tindakan Oleh DPJP Terutama Terkait
Perubahan Kriteria Tindakan Dan Pemakaian Alat Implant ..................................... 94
5. Prosentase Terciptanya Kepuasan Pasien Dengan Pelayanan Kamar Operasi .......... 95
6. Prosentase Keluhan Pelanggan Terhadap Unit CSSD ............................................... 97
7. Prosentase Kejadian K3RS Di Unit Kamar Operasi.................................................. 98
8. Prosentase Kejadian K3RS Di Unit CSSD ................................................................ 99
L. PELAYANAN INTENSIF ........................................................................................... 100
1. Angka kejadian VAP di Unit Pelayanan Intensif .................................................... 100
2. Angka Kejadian Skala Visual Phlebitis ≥ 2 Akibat Koreksi Cairan Elektrolit Pekat
Di Unit Pelayanan Intensif....................................................................................... 102
3. Prosentase Tercapainya Kepuasan Pasien Dengan Pelayanan Unit Pelayanan Intensif
103
M. PELAYANAN RAWAT JALAN ................................................................................ 105
1. Ketepatan Identifikasi pasien ................................................................................... 105
N. PELAYANAN RAWAT INAP .................................................................................... 106
1. Kejadian phlebitis skala visual ≥ 2 .......................................................................... 106
2. Kejadian kesalahan pemberian obat ........................................................................ 108
O. RUMAH TANGGA & SANITASI .............................................................................. 110
1. Angka Keluhan Pasien Terhadap Fasilitas Kamar Perawatan ................................. 110
2. Angka Keluhan Unit atau Pasien terhadap penanganan pengendalian serangga/ pest
control ...................................................................................................................... 111
P. ACCESS CONTROL & TRANSPORTASI ................................................................ 112
1. Pelaksanaan Pengawasan Kawasan Tanpa Asap Rokok (KTR).............................. 112
2. Penanganan Laporan Kehilangan Kurang Dari 2x24 .............................................. 113
3. Pengecekan Kesiapan Kendaraan Operasional ........................................................ 114
Q. SARANA & PRASARANA ........................................................................................ 115
1. Maintenance AC Terlaksana Sesuai Program ......................................................... 115
2. Pemeliharaan Alat- Alat Medis Sesuai Dengan Jadwal .......................................... 116
R. SIM RS ......................................................................................................................... 117
1. Pemeliharaan Software Dan Hardware Sesuai Jadwal ............................................ 117
2. Perbaikan Kerusakan Software, Hardware, Dan Jaringan ...................................... 118
S. KASIR .......................................................................................................................... 119
1. Kecepatan Pelayanan Penerbitan Billing Kasir Rawat Jalan ................................... 119
2. Kecepatan Pelayanan Penerbitan Billing Kasir Rawat Inap .................................... 120
3. Ketepatan Waktu Dan Kelengkapan Laporan Bulanan Unit Kasir Setiap Tanggal 5
Bulan Berikutnya ..................................................................................................... 122
T. GUDANG & LOGISTIK ............................................................................................. 123
1. Ketepatan hasil stok opname gudang logistik dengan nilai persediaan akhir bulan 123
2. Ketepatan Pengelolaan Stok Barang Gudang Logistik ............................................ 124
iii
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
No: 044/BROS/SK-DIR.RS/VI/2022
TENTANG
KAMUS INDIKATOR MUTU
DI RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL

Menimbang : a. bahwa RSU Bali Royal selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dan harapan
masyarakat;
b. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan bermutu di RSU Bali Royal
sangat dibutuhkan Pengukuran Mutu Pelayanan;
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b di atas,
dipandang perlu memberlakukan Kamus Indikator Mutu di Rumah Sakit
Umum Bali Royal dengan Keputusan Direktur RSU Bali Royal.
Mengingat : 1. Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3441);
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
3. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 );
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 47 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/X/2010
BALI ROYAL HOSPITAL

Jl. Tantular No. 6, Denpasar, Bali / T. 0361.247.499, F. 0361.226.051/ E. info@baliroyalhospital.co.id/ W. www.baliroyalhospital.co.id
tentang Standar Pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 464);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit (Berita Negara Indonesia Tahun 2012 Nomor 413);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020
tentang Akreditasi Rumah Sakit.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 Standar Kegiatan
Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko Sektor Kesehatan
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
13. Direktur PT. Putra Husada Jaya Nomor: 003/PT.PHJ/SK.Dir/VI/2019
tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola di RSU Bali Royal.
14. Keputusan Direktur PT. Putra Husada Jaya Nomor:
001/PT.PHJ/SK.Dir/II/2021 tertanggal 2 Februari 2021
tentang Pengangkatan Direktur RSU Bali Royal;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Pengukuran Indikator Mutu Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum Bali
Royal sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
Kedua : Pengukuran Indikator Mutu sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu

merupakan acuan bagi Rumah Sakit dan Unit pelayanann dalam
melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan upaya Peningkatan
Mutu, Keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Bali Royal;
BALI ROYAL HOSPITAL

Ketiga : Ketua Komite Mutu bertanggung jawab dalam mensosialisasikan Pemilihan
dan Penetapan Indikator di Rumah Sakit ke unit-unit kerja terkait dan
melaporkannya kepada Direktur RSU Bali Royal;
Keempat : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal Nomor: tentang
Kamus Indikator Mutu dan Keselamatan Psien Di Rumah Sakit Umum
Bali Royal, tidak berlaku lagi.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini.
Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 30 Juni 2022
Rumah Sakit Umum Bali Royal
dr. Dwi Ariawan, MARS

Direktur
BALI ROYAL HOSPITAL

Lampiran Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
Umum Bali Royal
Nomor : 044/BROS/SK-DIR.RS/VI/2022
Tanggal : 30 Juni 2022
Tentang : Kamus Indikator Mutu di Rumah Sakit
Umum Bali Royal
BAB I
INDIKATOR NASIONAL MUTU
A. Kepatuhan Kebersihan Tangan
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan kebersihan tangan

Dasar Pemikiran : 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (COVID-19).
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan
ketentuan WHO
Dimensi Mutu : Keselamatan
Tujuan : Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional : 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan
tidak tampak kotor.
1
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan
mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan
pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, contoh : pemasangan intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain-lain. Setelah bersentuhan
dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah,
urin, feces, produksi drain, setelah melepas sarung tangan
steril dan setelah melepas APD.
d. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan
yang ada di lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
2
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
maksimal 20 menit (rerata 10menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Jenis Indikator : Proses
Satuan Pengukuran : Persentase
Numerator (pembilang) : Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator (penyebut) : Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi
Target Pencapaian : ≥85%
Kriteria : Kriteria Inklusi :
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
harus melakukan kebersihan tangan.
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula : Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
x 100 %
3
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
Metode Pengumpulan Data : observasi
Sumber Data : hasil observasi
Instrumen Pengambilan : Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Data
Besar Sampel : Minimal 200 Peluang
Cara Pengambilan Sampel : Non probability Sampling – Consecutive sampling
Periode Pengumpulan Data : Bulanan
Penyajian Data :
Periode Analisis dan : Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Tim PPI RS
B. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar Pemikiran : 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
Pengendalian Infeksi di Fasyankes.
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (COVID-19).
4. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur.
Tujuan : 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
4
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan
cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional : 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel
padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran
mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau
cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
(kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi
dengan tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada
periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan
APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai
periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian
kepatuhan.
Numerator (pembilang) : Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam
periode observasi
Target Pencapaian : 100%
Kriteria : Kriteria Inklusi:
5
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula : Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode observasi
x 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Data : Observasi
Sumber Data : Hasil observasi
InstrumenPengambilan Data : Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Besar Sampel :  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel : Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Penyajian Data :

Pelaporan Data
C. Kepatuhan Identifikasi Pasien
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah
insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi.
6
Dengan adanya indikator tersebut diharapkan pemberi
pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
Tujuan : Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional : 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah
Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar
pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti:
 Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi,
dan nutrisi.
 Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
 Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan
lain-lain.
 Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi
kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
7
Numerator (pembilang) : Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode
observasi
Denominator (penyebut) : Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula : Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan dentifikasi pasien
x 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi
Instrumen Pengambilan : Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Data
Penyajian Data : Tabel

Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
8
D. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
JUDUL INDIKATOR : Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Dasar Pemikiran : 1. Undang Undang tentang Rumah Sakit
2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI)
di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran
hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara.
Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit
sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan tata
kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan. Untuk itu diperlukan indicator untuk memantau
kecepatan proses pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu : Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea
yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan Ibu dan Bayi
Definisi Operasional : 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu
yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya
insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang
bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak
dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio
sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi
kelangsungan hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea
emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan
pelayanan seksio sesaria.
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea
9
emergensi ≤ 30 menit
Denominator (penyebut) : Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
kategori I
Target Pencapaian : ≥ 80%
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur
uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif, Persalinan
pada Bekas Seksio Sesarea (PBS)
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula : Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea ≤ 30 menit
x 100 %
Jumlah pasien yang diputuskan tindaka
seksio sesarea emergensi kategori I
Metode Pengumpulan Data : Retrospektif
Sumber Data : Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
InstrumenPengambilan Data : Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Besar Sampel : Total sampel
Cara Pengambilan Sampel : Total sampel
Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Kamar Bersalin
10
E. Waktu Tunggu Rawat Jalan
JUDUL INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar Pemikiran : 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan
termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak dalam kondisi
gawat maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu
yang ditetapkan.Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan
pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu
yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien dan
keterlambatan diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu : Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan : Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai dasar
untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar lebih tepat
waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi Operasional : 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai
saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas
pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput data sebagai
pasien atau pada saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran online
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Satuan Pengukuran : persentase
11
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Denominator (penyebut) : Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Kriteria : Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi:
 Pasien medical check up, pasien poli gigi
 Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri datang
lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan
 Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula : Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit
x 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasI
Sumber Data : Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Pengambilan Data : Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Cara Pengambilan Sampel : Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified Random
sampling (berdasar poliklinik rawat jalan)
Penyajian Data :
Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Rawat Jalan
12
F. Penundaan Operasi Elektif
JUDUL INDIKATOR : Penundaan Operasi Elektif

Dasar Pemikiran : 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan
seperti yang diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu : Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan : Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan operasi.
Definisi Operasional : 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya
terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda
lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan.
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Denominator (penyebut) : Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian : ≤ 5%
Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula : Jumlah pasien yang jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
x 100 %
Jumlah pasien operasi elektif
Sumber Data : Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi dan
data pelaksanaan operasi.
InstrumenPengambilan Data : Formulir Penundaan Operasi Elektif
13
Cara Pengambilan Sampel : Probability Sampling – Simple Random Sampling
Penyajian Data :
Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Kamar Operasi
G. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Dasar Pemikiran : 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang tentang pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan
pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu : Berorientasi kepada pasien
Tujuan : 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi kepada
pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 – 14.00.
Definisi Operasional : Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denominator (penyebut) : Jumlah pasien yang diobservasi
Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
14
 Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
 Pasien konsul
Formula : Jumlah pasien yang di-visite dokter pada
pukul 06.00-14.00
x 100 %
Jumlah pasien yang diobservasi
Sumber Data : Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam medik
InstrumenPengambilan Data : Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Cara Pengambilan Sampel : Probability Sampling – Stratified Random Sampling (berdasarkan
unit pelayanan)
Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Rawat Inap
H. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
JUDUL INDIKATOR : Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Dasar Pemikiran : 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis
sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis
menunjukkan kondisi pasien yang membutuhkan keputusan
klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan
mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu : Tepat waktu, keselamatan
Tujuan : 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai kritis
15
dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan risiko
keselamatan pasien.
Definisi Operasional : 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori
kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan
hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Numerator (pembilang) : Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator (penyebut) : Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori
hasil kritis.
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula : Jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan ≤ 30 menit
x 100 %
jumlah hasil kritis laboratorium yang
diobservasi
Sumber Data : Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
InstrumenPengambilan Data : Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
16
Cara Pengambilan Sampel : Probability Sampling – Simple Random Sampling / Systematic
Random Sampling
Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Laboratorium
I. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar Pemikiran : 1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan efisiensi
dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-
masukan pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan
kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat, berbasis bukti,
efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di rumah sakit
mengacu pada formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu : Efisien dan efektif
Tujuan : Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien
berdasarkan daftar obat yang mengacu pada formularium nasional.
Definisi Operasional : 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah peresepan
obat (R/ : recipe dalam lembar resep) oleh DPJP kepada pasien
sesuai daftar obat di Formularium Nasional dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
17
Numerator (pembilang) : Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional
Denominator (penyebut) : Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Kriteria : Kriteria Inklusi : Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi :
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien
dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula : Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
sesuai dengan formularium nasional
x 100 %
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
diobservasi
Sumber Data : Lembar resep di Instalasi Farmasi
InstrumenPengambilan Data : Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Cara Pengambilan Sampel : Probability Sampling – Simple Random Sampling/ Systematic
random Sampling
Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Farmasi
18
J. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Dasar Pemikiran : 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedoktera
2. Permenkes tentang Standar Pelayanan Kedokteran. Untuk
menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di rumah sakit
terhadap standar pelayanan maka perlu dilakukan monitor
kepatuhan penggunaan clinical pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah
kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway yang telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran kepatuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai dengan prioritas
nasional adalah :
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran kepatuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway untuk RS khusus
disesuaikan dengan program prioritas nasional yang ada dan
pelayanan prioritas di rumah sakit tersebut.
Dimensi Mutu : Efektif, integrasi
Tujuan : Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) di
rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
Definisi Operasional : 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, berdasarkan standar pelayanan medis,
standar pelayanan keperawatan dan standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis bukti
dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien
dirawat di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan
19
secara terintegrasi yang diberikan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) kepada pasien yang sesuai dengan clinical pathway yang
ditetapkan Rumah Sakit.
Numerator (pembilang) : Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi
Kriteria : Kriteria Inklusi : Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan
ruang lingkup clinical pathway yang diukur.
Kriteria Eksklusi : Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
1. Pasien yang meninggal
2. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan.
Formula : Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai
dengan clinical pathway
x 100 %
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
clinical pathway yang diobservasi
Sumber Data : Data sekunder dari rekam medis pasien
InstrumenPengambilan Data : Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
masing-masing Clinical Pathway)
Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite Keperawatan dan
Komite Tenaga Kesehatan lain
20
K. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dasar Pemikiran : Permenkes tentang Keselamatan Pasien
Tujuan : Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya
pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan yang aman
dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional : 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat
inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit.
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator (penyebut) : Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi :
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal,pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi.
Formula : Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
21
Sumber Data : Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
InstrumenPengambilan Data : Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Unit Pelayanan)
Run chart
Pelaporan Data
L. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
JUDUL INDIKATOR : Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Dasar Pemikiran : 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal
32 bahwa setiap pasien mempunyai mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama perawatan pasien
merasa bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban
tersebut maka pasien memiliki hak untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon dan
menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang telah
ditetapkan agar keluhan pasien dapat segera teratasi.
Dimensi Mutu : Berorientasi pada Pasien
Tujuan : Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan
pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk sebagai bentuk
22
pemenuhan hak pasien.
Definisi Operasional : 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu
Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan atau
melalui media massa melalui tahapan identifikasi, penetapan
grading risiko, analisis hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan disampaikan oleh
pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/ kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material, dan lain-lain.
b.Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung berhubungan
dengan pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti
keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak menimbulkan
kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Numerator (pembilang) : Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu
yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator (penyebut) : Jumlah komplain yang disurvei
Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu
23
yang ditetapkan sesuai dengan grading
Formula : x 100 %
Jumlah komplain yang disurvei

Sumber Data : Data sekunder dari catatan Komplain
InstrumenPengambilan Data : 1. Formulir Komplain
2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Cara Pengambilan Sampel : Probability Sampling – Simple Random Sampling
Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Hubungan Pelanggan
M. Kepuasan Pasien
JUDUL INDIKATOR : Kepuasan Pasien

Dasar Pemikiran : Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Tujuan : Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-upaya
peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi Operasional : 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada di
24
lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel dari
Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei
Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator : Outcome
Satuan Pengukuran : Indeks
Numerator (pembilang) : Tidak ada
Denominator (penyebut) : Tidak ada
Target Pencapaian : ≥ 76,61
Kriteria : Kriteria Inklusi : Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi : Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
Formula : Total nilai persepsi seluruh responden
x 20
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
25
Metode Pengumpulan Data : Survei
Sumber Data : Hasil survei
InstrumenPengambilan Data : Kuisioner (terlampir)
Besar Sampel : Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Sampel : Stratified Random Sampling
Periode Pengumpulan Data : Semesteran
Run chart
Periode Analisis dan : Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
26
BAB II
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSU. BALI ROYAL
A. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah
insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi.
Dengan adanya indikator tersebut diharapkan pemberi
pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
Tujuan : Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional : 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah
Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar
pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti:
 Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi,
27
dan nutrisi.
 Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
 Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan
lain-lain.
 Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi
kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
Numerator (pembilang) : Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
observasi
Denominator (penyebut) : Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi
Kriteria : - Kriteria Inklusi: Semua pemberi pelayanan yang memberikan
- Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula : Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan dentifikasi pasien
x 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi
Instrumen Pengambilan : Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Data
28

Pelaporan Data
2. Instruksi Verbal via telpon yang di TBK dan di Konfirmasi dalam 1x24Jam
JUDUL INDIKATOR : Instruksi Verbal via telpon yang di TBK dan di Konfirmasi dalam
1x24Jam
Dasar Pemikiran : 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal No :
039/BROS/SK-DIR.RS/VI/2021 Tentang Panduan
Komunikasi Efektif Di Rumah Sakit Umum Bali Royal
2. Komunikasi verbal khususnya pelaporan kondisi pasien

merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan
di rumah sakit, kegiatan ini memilki resiko tinggi untuk
terjadinya keslahan instruksi yang diterima, sehingga
tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur TBK adalah
kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi
Dimensi Mutu : Safety
Tujuan : Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dengan prosedur pelaporan teknis TBK
Definisi Operasional : Instruksi verbal via telepon adalah instruksi yang disampaikan via
telepon berupa terapi atau tindakan delegatif yang diberikan oleh
dokter penanggungjawab pasien (DPJP) kepada perawat sebagai
respon dan pelaporan kondisi pasien, meliputi:
a. Perubahan keadaan umum pasien (kondisi kritis)
b. Perubahan hasil pemeriksaan penunjang (hasil kritis laboratorium

dan radiologi)
Prosedur TBK adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi

verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui
keguatan membacakan kebali instruksi, dan mengkonfirmasi bahwa
apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan
ejaan huruf alfabet instruksi obat sound alike.
29
Satuan Pengukuran : Persen
Numerator (pembilang) : Jumlah verifikasi instruksi verbal via telepon dengan TBK yang
telah di tanda tangan oleh DPJP dalam 1 x 24 jam keperawatan
Denominator (penyebut) : Jumlah TBK dalam 1 bulan
Kriteria : Insklusi : Seluruh hasil pelporan dan instruksi DPJP pada lembar
catatan terintegrasi di rekam medis pasien berdasarkan 5 area
prioritas yang di pilih
Formula : Jumlah verifikasi instruksi verbal via telepon dengan TBK dari
perawat kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam ÷ Jumlah
seluruh pelaporan dan instruksi DPJP via telepon yang
didokumentasikan oleh perawat dalam satu bulan × 100% = ____ %
Sumber Data : Rawat Inap
Instrumen Pengambilan : Rekam Medis
Data
Besar Sampel : Total Sampling
Cara Pengambilan Sampel : Probability Sampling
Penyajian Data : - Tabel
- Grafik
Periode Analisis dan : Tiga Bulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ketua Unit Rawat Inap
3. Pelabelan Obat Hight Alert
JUDUL INDIKATOR : Pelabelan Obat High Alert

Dasar Pemikiran : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di
Rumah Sakit
2. Label harus diisi pada obat-obatan diatas pada bagian obat

yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak
diberikan label hight alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC
30
pasien untuk penulisan obat high alert
Definisi Operasional : Kepatuhan pendistribusian obat sound like oleh farmasi yang
dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat hight alert sesuai
dengan standart yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan
prinsip keselamatan pasien.
Oabt-obatan yang perlu diwaspadai (hight alert medication) adalah

obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel
event) dan obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat hight alert adalah sebagai berikut:
1. Heparin
2. Ca Glukonas
3. Epinefrin
4. Norepinephrine
5. Propofol, Ketamine
6. Amiodarone (Tyarit)
7. Glibenklamid
8. Digoxin inj
9. Insulin inj (Novorapid, Novomix, Levemir)
10. Midazolam inj
11. Narkotik inj, oral, transdermal
12. Vecuronium
13. NaCl 3%
14. MgSO4 inj
15. KCL 7,46% inj
16. Lopamidol
17. Dextrose 40%

Numerator (pembilang) : Jumlah obat yang diberi label hight alert sesuai standar oleh farmasi
dalam satu bulan
31
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh obat high alert
Kriteria : Insklusi : Seluruh prosedur pemberian obat hight alert yang
dilaksanakan
Formula : Jumlah obat yang diberi label hight alert sesuai standar oleh farmasi
dalam satu bulan (item) ÷ jumalh seluruh obat hight alert yang
dipantau dalam bulan yang sama (item) × 100 = _______ %
Sumber Data : Rekam Medis
Instrumen Pengambilan : Buku Pantau
Data
- Grafik
Pelaporan Data
4. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada pasien yang akan dilakukan
Operasi
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada pasien yang
akan dilakukan Operasi
Dasar Pemikiran : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
2. Surgical Site Marking yang tepat dan benar akan:
- Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
- Meminimalkan resiko insidem prosedur yang salah yang
dilakukan
- Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksnakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencnan
3. Problem: belum semua dokter operator mengetahui proseur
site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi
32
pasien sebelum tindakan
Definisi Operasional : Site Marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus pada area yang memilki dua sisi untuk
penandaan sisi kanan atau sisi kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur
Site Marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan
penandaan berupa tanda panah sebagai berikut:

Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat
dan benar dalam satu bulan
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pasien yang seharusnya dilakukan site marking
dalam 1 bulan
Kriteria : Inklusi: Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dengan sisi kanan, kiri, multiple level, dan multiple
struktur. Berdasarkan 5 area prioritas yang di pilih.
 Eksklusi: Pasien tindakan operasi dengan satu area operasi.
Formula : Jumlah pasien yang akan dilakukan prosedur site marking dengan
tepat dan benar dalam satu bulan (orang) ÷ jumlah seluruh pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama
(orang) × 100 = _______ %
Data
Cara Pengambilan Sampel : Probability Sample
- Grafik
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala unit Ruang operasi
33
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan kebersihan tangan

Dasar Pemikiran : 5. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (COVID-19).
8. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan
ketentuan WHO
Tujuan : Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional : 14. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan
tidak tampak kotor.
15. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
16. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan
mikroba selama perawatan.
17. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
e. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan
pasien.
f. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
34
tubuh/permukaan tubuh pasien.
g. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, contoh : pemasangan intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain-lain. Setelah bersentuhan
dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah,
urin, feces, produksi drain, setelah melepas sarung tangan
steril dan setelah melepas APD.
h. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan
yang ada di lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
18. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
19. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
20. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
21. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
22. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
23. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
24. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
35
maksimal 20 menit (rerata 10menit).
25. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
26. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Numerator (pembilang) : Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator (penyebut) : Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
Kriteria : Kriteria Inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan.
Kriteria Eksklusi : Tidak ada
Formula : Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
X 100%
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
Sumber Data : hasil observasi
Instrumen Pengambilan : Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Data
Besar Sampel : Minimal 200 Peluang
Cara Pengambilan Sampel : Non probability Sampling – Consecutive sampling
Penyajian Data :

Pelaporan Data
36
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran : Permenkes tentang Keselamatan Pasien
Tujuan : Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya
pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan yang aman
dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional : 3. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
4. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat
inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit.
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
Denominator (penyebut) : Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi :
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal,pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi.
Formula : Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
37
Sumber Data : Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
InstrumenPengambilan Data : Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Unit Pelayanan)
Run chart
Pelaporan Data
B. INDIKATOR KLINIS PRIORITAS
1. Ketepatan Assesment Awal Medis di area Prioritas
JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Assesment Awal Medis di area Prioritas
Dasar Pemikiran : Proses assessmen pasien adalah proses yang terus menerus dan
dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap
dan rawat jalan
Tujuan : Terwujudnya tanggung jawab dokter untuk ketepatan dan
kelengkapan assessmen pasien, karena assessmen pasien yang
efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana
bahkan ketika kondisi pasien berubah
Definisi Operasional : Berdasarkan buku standar akreditasi rumah sakit edisi 1, assessmen
awal seorang pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
merupakan proses penting untuk identifikasi kebutuhan pasien
untuk memulai proses asuhan pasien. Proses assessmen awal
memberikan informasi. Berdasarkan buku standar akreditasi rumah
sakit edisi 1, assessmen awal seorang pasien rawat jalan, rawat inap
38
dan gawat darurat merupakan proses penting untuk identifikasi
kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses
assessmen awal memberikan informasi perihal:
- Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
- Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
- Diagnosis awal
Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya perihal:
- Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
- Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
- Diagnosis awal
- Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya
Numerator (pembilang) : Jumlah assessmen awal medis dia rea prioritas yang diisi dengan
tepat dan lengkap
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh assessmen awal medis di area prioritas
Kriteria : Insklusi : pasien area Prioritas
Eksklusi : Pasien diluar area prioritas
Formula : Jumlah assessmen awal media di area prioritas yang diisi dengan
tepat dan lengkap; jumlah seluruh assessmen awal medis di area
prioritas x 100%
Data
Penyajian Data : Internal: Dalam Rapat Komite Mutu, penyajian pada sistem
SIMUTU
Eksternal: Diunggah di website rs
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka. Unit Rawat Inap
39
2. Angka infeksi Luka Operasi pada operasi bersih
JUDUL INDIKATOR : Angka infeksi Luka Operasi pada operasi bersih

Keselamatan Pasien
2. Operasi bersih yang memenuhi prosedur standar tidak
menimbulkan infeksi luka operasi.
Dimensi Mutu : Safety, People-centred
Tujuan : Mengetahui hasil pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit
Definisi Operasional : Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien pasca operasi
bersih dan ditandai rasa panas , kemerahan ,pengerasan (tumor),dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu >3x24 jam sampai satu bulan
setelah operasi.
Numerator (pembilang) : Jumlah infeksi luka operasi pada operasi bersih dalam periode
waktu tertentu
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh operasi bersih dalam periode waktu yang sama
Target Pencapaian : <= 1.5%
Kriteria : Inklusi : semua pasien opersi bersih
Ekslusi : pasien dengan perawatan luka operasi tetapi tindakan
dilakukan di luar RSU. Bali Royal
Formula : Jumlah infeksi luka operasi pada operasi bersih dalam periode
waktu tertentu ÷jumlah seluruh operasi bersih dalam periode waktu
yang sama x 100 %
Data
Penyajian Data : Tabel, Grafik
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Tim PPI (IPCN)
40
3. Adanya kejadian tertinggal benda asing setelah selesai operasi
JUDUL INDIKATOR : Adanya kejadian tertinggal benda asing setelah selesai operasi
Keselamatan Pasien
2. Tergambarnya ketelitian dan kepedulian unit ruang operasi
terhadap keselamatan pasien
Dimensi Mutu : Proses
Tujuan : Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda
asing seperti kapas ,gunting ,peralatan operasi dalam tubuh pasien
akibat tindakan suatu pembedahan
Definisi Operasional : Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
mengalami tindakan operasi yg tidak sesuai dengan yg
direncanakan. Sesuai permenkes 129/menkes /sk/ll/2008 tentang
standar pelayanan minimal
Jenis Indikator : Indikator Klinis Prioritas
Numerator (pembilang) : Jumlah Kejadian tertinggalnya benda asing setelah selesai operasi
Denominator (penyebut) : Jumlah Seluruh tindakan di ruang operasi
Kriteria : Inklusi : Semua pasien Operasi
Eksklusi : -
Formula : Jumlah kejadian tertinggal benda asing setelah selesai operasi :
seluruh jumlah tindakan di ruang operasi x 100 %
Metode Pengumpulan Data : Buku pantau
Sumber Data : Form Check List Keselamatan Pasien Operasi
Data
SIMUTU
Eksternal: Diunggah di website rs
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka. Unit Kmar Operasi (OK)
41
C. INDIKATOR TUJUAN STRATEGIS
1. Angka keberhasilan hamil pasien yang mengikuti program bayi tabung umur <
37 Tahun
JUDUL INDIKATOR : Angka keberhasilan hamil pasien yang mengikuti program bayi
tabung umur < 37 Tahun 40%
Dasar Pemikiran : Angka keberhasilan program Bayi Tabung menunjukkan indikator
mutu layanan program bayi tabung, Keberhasilan program bayi
tabung bisa meningkatkan kepercayaan costumer terhadap produk
atau layanan
Dimensi Mutu : Effective, Efficient
Tujuan : Untuk mengetahui angka keberhasilan siklus bayi tabung pada
pasien usia dibawah 37 tahun
Definisi Operasional : Angka keberhasilan hamil pasien yang mengikuti program bayi
tabung dinyatakan positif dengan hasil Kadar B-hcg pasien post
embrio transfer yang diukur 12 hari setelah Embrio transfer, dimana
kadar B-hcg adalah > 50 mIU/mL
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang mengikuti program bayi tabung yang berumur<
37 tahun dan dilakukan embrio transfer kadar B-hcg> 50 mIU/mL
Denominator (penyebut) : Seluruh pasien yang berumur< 37 tahunmengikuti program bayi
tabung dan dilakukan embrio transfer dalam periode waktu yang
sama
Target Pencapaian : >= 40%
Kriteria : Inklusi : Pasien yang mengikuti program bayi tabung, dilakukan
embrio transfer dengan umur < 37 tahun
Eksklusi :
1. Pasien yang mengikuti program bayi tabung, dilakukan
2. Pasien yang mengikuti bayi tabung, tidak dilakukan embrio
transfer
Formula : Jumlahpasien yang berhasil program bayitabungdenganusia< 37th :
jumlahseluruhpasien yang mengikuti program bayitabungusia<
37Tahunx 100
Sumber Data : Rekam Medis, Buku Register Bayi Tabung
42
Data
SIMUTU
Eksternal: Diunggah di website RS
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka. Unit IGD & Layanan Khusus
2. Menjaga Likuiditas Keuangan Rumah Sakit dilihat dari Cash Ratio
JUDUL INDIKATOR : Menjaga Likuiditas Keuangan Rumah Sakit dilihat dari Cash
Rat
Dasar Pemikiran : 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal No:
041/BROS/SK-DIR.RS/V/2022 Tentang Pedoman Pelayanan
Unit Keuangan di Rumah Sakit Umum Bali Royal
2. Terkelolanya perputaran Cash dengan baik sehingga terjaga
Likuiditas Keuangan Rumah Sakit dengan baik.
Dimensi Mutu : Effective, Efficient
Tujuan : Tercapainya Likuiditas Keuangan Rumah Sakit dilihat dari Cash
Ratio diatas 40%
Definisi Operasional : Kemampuan Rumah sakit untuk melunasi Hutang Lancar dengan
Aktiva Lancar
Numerator (pembilang) : Jumlah Total Kas dan Bank
Denominator (penyebut) : Jumlah Total Hutang Lancar
Kriteria : - Inklusi: Kemampuan Kas dan bank untuk melunasi hutang
lancar
- Eksklusi: cash ratio yang rendah yang ditambah dengan
tingginya Hutang Lancar
Formula : Jumlah Total Kas dan Bank / Jumlah Total Hutang Lancar x 100%
43
Sumber Data : Buku Catatan Hutang piutang
Data
Periode Pengumpulan Data : bulanan
Periode Analisis dan : Satu Bulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka. Unit Keuangan
D. INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM
1. Kecepatan respon terhadap komplin pasien
JUDUL INDIKATOR : Kecepatan respon terhadap komplin pasien

Dasar Pemikiran : 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal
32 bahwa setiap pasien mempunyai mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama perawatan pasien
merasa bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban
tersebut maka pasien memiliki hak untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon dan
menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang telah
ditetapkan agar keluhan pasien dapat segera teratasi.
Dimensi Mutu : People-centred
Tujuan : Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan

pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk sebagai bentuk
pemenuhan hak pasien.
Definisi Operasional : 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu Rumah
sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan atau melalui
media massa melalui tahapan identifikasi, penetapan grading
risiko, analisis hingga tindak lanjutnya.
44
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan disampaikan oleh
pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan Mutufasyankes Apps polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem/ kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung berhubungan
dengan pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti
keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak menimbulkan kerugian
berarti baik material maupun immaterial.
Numerator (pembilang) : Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu
yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator (penyebut) : Jumlah komplain yang disurvei
Kriteria : Inklusi : Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
Formula : = Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading / Jumlah komplain yang
disurve X 100%
Sumber Data : buku catatan komplain
Data
Besar Sampel :

Penyajian Data :

Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka. Unit Hubungan Pelanggan
45
2. Kepuasan Pasien
JUDUL INDIKATOR : Kepuasan Pasien

Dasar Pemikiran : Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Tujuan : Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-upaya
peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi Operasional : 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada di
lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel dari
Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
j. Persyaratan.
k. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
l. Waktu Penyelesaian.
m. Biaya/Tarif.
n. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
o. Kompetensi Pelaksana.
p. Perilaku Pelaksana.
q. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
r. Sarana dan prasarana.
46
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei
Kepuasan berupa angka.
Satuan Pengukuran : Indeks
Numerator (pembilang) : Tidak ada
Denominator (penyebut) : Tidak ada
Target Pencapaian : ≥ 76,61
Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi :
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau tidak
ada keluarga yang mendampingi.
Formula : Total nilai persepsi seluruh responden
x 20
Total unsur yang terisi dari seluruh
responden
Metode Pengumpulan Data : Survei
Sumber Data : Hasil survei
InstrumenPengambilan Data : Kuisioner (terlampir)
Besar Sampel : Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Sampel : Stratified Random Sampling
Periode Pengumpulan Data : Semesteran
Run chart
Periode Analisis dan : Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
47
E. INDIKATOR MANAJEMEN RISIKO
1. Tidak adanya kesalahan dispensing Obat
JUDUL INDIKATOR : Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Dispensing Obat

Dasar Pemikiran : 1. Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Keputusan Direktur RSU Bali Royal Nomor
064/BROS/SKDIR.RS/X/2021 tentang Kebijakan Pelayanan
Farmasi di RSU Bali Royal.
3. Membangun kesadran akan nilai keselamatan pasien dengan

kebijakan Farmasi RS tentang keselamatan pasien yang meliputi
Kejadian Yang Tidak Diharapkan (KTD). Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang
harus dilakukan oleh apoteker dan tenagta farmasi, pasien dan
keluarga bila terjadi insiden
Tujuan : Tergambarnya insiden keselamatan pasien kejadian nyaris cedera
(KNC) kesalahan dispensing obat oleh farmasi, sehingga tidak me
nimbulkan cedera kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum
obat diberikan kepada pasien
Definisi Operasional : Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan : jenis
obat, jumlah obat, pasien, dosis obat dan penulisan etiket obat.
Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat
diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk
menghindari cedera kepala pasien
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang mengalami kesalahan dispensing obat
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pasien farmasi yang diserahkan obat dalam 1 (satu)
bulan.
Kriteria : - Inklusi : Seluruh pasien yang mendapatkan resep.
- Eksklusi : Pasien yang tidak mendapatkan resep, Pasien yang
tidak menyerahkan resep ke Farmasi Rawat Jalan.
48
Formula : Jumlah kejadian kesalahan dispensing obat pasien × 100%
Jumlah seluruh pasien yang diserahkan obat dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data : Resep Pasien Rawat Jalan
InstrumenPengambilan Data : Buku Pantau
Periode Analisis dan : Satu bulan
Pelaporan Data
2. Insiden Tertusuk Jarum di ruang operasi
JUDUL INDIKATOR :
Insiden Tertusuk Jarum di Ruang Operasi
Dasar Pemikiran : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66
Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah
2. Managemen K3RS perlu dilaksanakan untuk mencegah
terjadinya insiden yang terus menerus, dengan melaksanakan
FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini
dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk Manajemen
Tujuan : Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam menidentifikasi
insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam
perlindungan petugas
Definisi Operasional : Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak
diinginkanyang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RS
Bali Royal baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan
ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat
kerja oleh Risk Management
49
Numerator (pembilang) : Jumlah kejadian tertusuk jarum di ruang operasi
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh tindakan yang menggunakan jarum
Kriteria : Inklusi : seluruh kejadian tertusuk jarum di Kamar OIperasi
Eksklusi : Kejadian tertusuk jarum diluar kamar operasi
Formula : Jumlah kejadian tertusuk jarum di ruang operasi : Jumlah seluruh
tindakan yg menggunakan jarum x 100%
Sumber Data : Form Check list tertusuk jarum
InstrumenPengambilan Data : Buku Pantau
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Kamar operasi
50
BAB III
INDIKATOR MUTU UNIT RSU. BALI ROYAL
A. SDM & DIKLAT
1. Waktu rekrutmen sesuai target (21 hari kerja)
JUDUL INDIKATOR : Waktu rekrutmen sesuai target (21 hari kerja)

Dasar Pemikiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal No:
058/BROS/SK-DIR.RS/VI/2022 Tentang Pedoman Rekrutmen
Pegawai di RSU Bali Royal.
Dimensi Mutu : Efektif (Effective)
Tujuan : Untuk mengetahui efektifitas waktu proses perekrutan di RSU Bali
Royal
Definisi Operasional : Proses rekrutmen mencapai target waktu jika dalam 2 minggu
karyawan tersebut sudah diserahkan ke unit
Jenis Indikator : Output
Numerator (pembilang) : Jumlah karyawan yang direkrut dalam 2 minggu
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh karyawan yang direkrut
Kriteria : Target waktu perekrutan yang telah ditentukan
Formula : Jumlah karyawan yang direkrut dalam 2 minggu x100%
Jumlah seluruh karyawan yang direkrut
Sumber Data : Buku Pantau
Data
Cara Pengambilan Sampel : Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Data : 1 Bulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Kerja SDM dan Diklat
51
2. Terlaksananya Proses Payroll Secara Benar
JUDUL INDIKATOR : Terlaksananya proses payroll secara benar

Dasar Pemikiran : 041/BROS/SK-Dir.RS/V/2022 Tentang Pedoman pelayanan unit
SDM & Diklat di Rumah Sakit Umum Bali Royal
Dimensi Mutu : Effective
Tujuan : Memastikan proses pembayaran payroll berjalan dengan benar
Definisi Operasional : Proses payroll dinyatakan benar jika tidak ada complain atau
kesalahan yang terjadi dalam penghitungan payroll
Numerator (pembilang) : perhitungan dan data payroll yg sesuai
Denominator (penyebut) : jumlah karyawan
Kriteria : Inklusi: Pelaksanaan proses payroll berjalan dengan benar sesuai
dengan aturan yang berlaku
Eksklusi: -
Formula : perhitungan dan data payrol yg sesuai x 100% = ……….%
jumlah karyawan

Data
Besar Sampel : Total sampling
Periode Pengumpulan Data : Satu Bulan
Penyajian Data :
Pelaporan Data
52
3. Terlaksana Proses Perpanjangan Kontrak Karyawan Sesuai Jadwal Dan
Regulasi
JUDUL INDIKATOR : Terlaksana proses perpanjangan kontrak karyawan sesuai jadwal

dan regulasi
Dasar Pemikiran : 041/BROS/SK-Dir.RS/V/2022 Tentang Pedoman pelayanan unit
SDM & Diklat di Rumah Sakit Umum Bali Royal
Dimensi Mutu : Effective
Tujuan : Memastikan perpanjangan kontrak karyawan sesuai dengan jadwal
dan regulasi yang berlaku
Definisi Operasional : Proses perpanjangan kontrak dinyatakan berjalan sesuai jadwal jika
seluruh karyawan yang habis kontrak telah dipanggil kepala Unit/
Manager 2 bulan sebelumnya dan telah menandatangani kontrak
baru maksima 1 minggu sebelum kontrak berakhir
Satuan Pengukuran : prosentase
Numerator (pembilang) : jumlah kontrak yg sesuai jadwal dan regulasi
Denominator (penyebut) : jumlah kontrak yg habis di bulan itu
Target Pencapaian : 100 %
Kriteria : Inklusi: Proses perpanjangan kontrak karyawan berjalan sesuai
dengan jadwal dan regulasi yang berlaku
Eksklusi:
Formula : jumlah kontrak yg sesuai jadwal dan regulasi x 100% = ..….%
jumlah kontrak yg habis di bulan itu

Data
Pelaporan Data
53
B. PKRS & PEMASARAN
1. Persentase Produktivitas IKS & BPJS Dari Target Pendapatan Rumah Sakit
Yang Ditetapkan PT
JUDUL INDIKATOR : Persentase Produktivitas IKS & BPJS Dari Target Pendapatan
Rumah Sakit Yang Ditetapkan Oleh PT Setiap Bulannya
Dasar Pemikiran : Unit Pemasaran & PKRS bertanggung jawab terhadap produktivitas
pendapatan pasien IKS & BPJS sebagai target dari PT
Dimensi Mutu : Berorientasi kepada pasien (People-centred)
Tujuan : Tergambarnya support pasien Rekanan IKS & BPJS secara
pendapatan
Definisi Operasional : Produktifitas IKS & BPJS adalah Jumlah Pendapatan yang
dihasilkan dari jumlah kunjungan pasien yang melakukan/
mendapatkan pelayanan kesehatan di RSU. Bali Royal
Numerator (pembilang) : Jumlah Total Pendapatan RS setiap bulan
Denominator (penyebut) : Target Pendapatan pasien Rekanan IKS & BPJS setiap bulan 35%
dari Total Pendapatan RS
Kriteria : Insklusi: pendapatan dari pasien Kerjasama (IKS), BPJS
Eksklusi: pendapatan pasien Umum, Karyawan, Share holder
Formula : Jumlah Total Pendapatan RS setiap bulan x 35% = Target
Pendapatan pasien rekanan IKS & BPJS setiap bulan
Sumber Data : Laporan Produktivitas
Instrumen Pengambilan : Sistem RS
Data
Periode Pengumpulan Data : 01 (satu) Bulan
Periode Analisis dan : 01 (satu) Bulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit PKRS dan Pemasaran
54
2. Terlaksananya Kegiatan Update Website 12 (duabelas) Kali Dalam 1(satu)
Bulan
JUDUL INDIKATOR : Terlaksananya Kegiatan Update Website 12 (duabelas) kali Dalam 1

(satu) Bulan
Dasar Pemikiran : Unit Pemasaran & PKRS bertanggung jawab terhadap update pada
Website sebagai salah satu media Promosi.
Dimensi Mutu : Efektif & Terintegrasi
Tujuan : Menampilkan update informasi Website setiap bulannya
Definisi Operasional : Update Webiste adalah melakukan posting baik penambahan

maupun merevisi informasi yang ditampilkan pada website RSU.
Bali Royal
Numerator (pembilang) : Total Jumlah Kegiatan Update Website yang harus dilakukan dalam
sebulan (12 kali)
Denominator (penyebut) : Jumlah Kegiatan Update Website yang dilakukan bulan ini
Kriteria : Insklusi: update informasi di Website BROS
Eksklusi: Update media sosial
Formula : Jumlah kegiatan Update website = 12 (duabelas) kali dalam 1 (satu)
bulan
Sumber Data : Laporan Update Website
Instrumen Pengambilan : Website RSU. Bali Royal
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Staf design Grafis
55
3. Terlaksananya Kegiatan PKRS 4 (empat) Kali Dalam Sebulan
JUDUL INDIKATOR : Terlaksananya Kegiatan PKRS 4 (empat) Kali Dalam Sebulan
Dasar Pemikiran : Unit PKRS dan Pemasaran bertanggung jawab terhadap kegiatan
promosi kesehatan Rumah Sakit
Dimensi Mutu : Berorientasi kepada pasien (People-centred)
Tujuan : Melakukan promosi berupa edukasi kesehatan kepada pasien,
pengunjung dan masyarakat
Definisi Operasional : Kegiatan PKRS adalah suatu kegiatan promosi dalan bidang
kesehatan yang dilakukan oleh Rumah Sakit berupa edukasi yang
dilakukan baik didalam maupun diluar gedung
Numerator (pembilang) : Total Jumlah Kegiatan PKRS yang harus dilakukan dalam sebulan
(4 kali)
Denominator (penyebut) : Jumlah Kegiatan PKRS yang dilakukan bulan ini
Kriteria : Insklusi: Kegiatan PKRS di dalam dan luar gedung untuk memberi
edukasi tentang kesehatan dan RS.
Eksklusi: kegiatan untuk promosi kegiatan pemasaran
Formula : Jumlah kegiatan PKRS = 4 (empat) kali dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data : Laporan PKRS
Instrumen Pengambilan : Laporan PKRS
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Tim PKRS
56
C. HUBUNGAN PELANGGAN
1. Ketepatan Dalam Penginputan Data Sosial Pasien

JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Dalam Penginputan Data Sosial Pasien
Dasar Pemikiran : Kesalahan penginputan data sosial pasien dapat berdampak pada
keselamatan pasien (patient safety) dan berdampak pula pada
ketepatan identifikasi pasien.
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien safety
Tujuan : Tercapainya layanan pendaftaran yang efektif dan optimal dalam
upaya mendukung program keselamatan pasien (patient safety
Definisi Operasional : Yaitu ketepatan dan kesesuaian dalam penginputan data sosial
pasien pada saat pertama kali melakukan kunjungan ke RS (data
harus sesuai dengan ktp/ data sosial yang diisi oleh pasien/keluarga)
Jenis Indikator : Untuk menilai hasil dari proses yang sudah dilaksanakan
Satuan Pengukuran : Presentase
Numerator (pembilang) : Jumlah data sosial pasien yang terinput dengan tepat
Denominator (penyebut) : Jumlah total pasien lokal rawat jalan dan rawat inap (data dari
laporan RM)
Kriteria : Kreteria inklusi: Pasien Lokal rawat jalan dan rawat inap melakukan
registrasi
Kreteria eksklusi: Pasien asing / kitas
Formula : Jumlah data sosial pasien yang terinput dengan tepat ÷ jumlah total
pasien lokal rawat jalan dan rawat inap X 100%
Metode Pengumpulan Data : Retrospektif,
Sumber Data : Buku pantau

Instrumen Pengambilan : Buku pantau
Data
Besar Sampel : Seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan sesuia kreteria inklusi
Cara Pengambilan Sampel : Probability sampling
Penyajian Data : tabel
Periode Analisis dan : bulanan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka Unit Hupel
57
2. Ketepatan Dalam Penginputan Jaminan Pasien Rawat Jalan
JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Dalam Penginputan Jaminan Pasien Rawat Jalan
Dasar Pemikiran : Kesalahan penginputan jaminan pada pasien rawat jalan dapat
berpengaruh pada proses pelayanan pasien mulai saat pendaftaran
sampai dengan proses penagihan.
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien (safe)
Tujuan : Tercapainya ketepatan input Jaminan pada system IT dalam rangka
kelancaran proses layanan mulai dari registrasi sampai dengan
penagihan.
Definisi Operasional : Yaitu proses identifikasi dan penginputan jaminan pasien rawat
jalan saat baru masuk adalah sesuai dengan kartu kepesertaan dan
prosedur pelayanan pasien kerjasama.
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien rawat jalan dengan jaminan yang diinput dengan
tepat
Denominator (penyebut) : Jumlah total pasien lokal rawat jalan (data dari laporan RM)
Kriteria : Kreteria inklusi: Pasien lokal rawat jalan sudah diregistrasi
Kreteria eksklusi: Pasien asing/kitas rawat jalan
Formula : Jumlah pasien rawat jalan dengan jaminan yang diinput dengan
tepat ÷ Jumlah total pasien lokal rawat jalan (data dari laporan RM)
X 100%

Sumber Data : Dari laporan keuangan setiap bulanya
Instrumen Pengambilan : Dari laporan keuangan setiap bulanya
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka. unit hupel
58
3. Tingkat Kepuasan Pelanggan Terhadap Petugas Dan Layanan Pendaftaran
JUDUL INDIKATOR : Tingkat Kepuasan Pelanggan Terhadap Petugas Dan Layanan

Pendaftaran
Dasar Pemikiran : Tingkat kepuasan pelanggan adalah salah satu indikator yang
mampu mencerminkan mutu layanan RS.
Tujuan : Tercapainya pelayanan pendaftaran yang optimal sesuai dengan
budaya perusahaan untuk mencapai kepuasan pasien.
Definisi Operasional : Adalah suatu upaya untuk dapat memberikan pelayanan sesuai
standar service excellence untuk mengurangi/mencegah terjadinya
keluhan pelanggan khususnya terhadap pelayanan admission.
Satuan Pengukuran : presentase
Numerator (pembilang) : Jumlah keseluruhan pelanggan yang puas terhadap petugas dan
layanan pendaftaran
Denominator (penyebut) : Jumlah total pasien rawat inap dan rawat jalan (lokal)
Target Pencapaian : ≤ 5%
Kriteria : Kreteria inklusi: Pasien lokal rawat jalan sudah diregistrasi
Formula : Jumlah keseluruhan pelanggan yang puas terhadap petugas dan
layanan pendaftaran ÷ Jumlah total pasien rawat inap dan rawat
jalan (lokal) X 100%

Sumber Data : Dari hasil kunjungan petugas pelpelkeb
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka. unit hupel
59
4. Tingkat Keluhan Pasien Rawat Inap Terhadap Layanan RS
JUDUL INDIKATOR : Tingkat Keluhan Pasien Rawat Inap Terhadap Layanan RS

Dasar Pemikiran : Keluhan pasien selama rawat inap dapat menjadi cerminan mutu
layanan RS sebagai bahan evaluasi untuk peningkatan mutu
kedepannya.
Dimensi Mutu : Berorintasi terhadap pasien
Keselamatan pasien (Safe),
Tujuan : Untuk mengetahui persentase tingkat keluhan pasien rawat inap
Definisi Operasional : Yaitu suatu bentuk pengukuran tingkat keluhan pasien khususnya
untuk layanan rawat inap.
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien rawat inap yang menyatakan tidak puas
Denominator (penyebut) : Jumlah total responden yang mengisi quisioner kepuasan dalam 1
bulan
Target Pencapaian : ≤10%
Kriteria : Kreteria inklusi: Pasien lokal rawat inap/rajal
Kreteria eksklusi: Pasien asing/kitas rawat inap/rajal
Formula : Jumlah keseluruhan pelanggan yang puas terhadap petugas dan
layanan pendaftaran ÷ Jumlah total pasien rawat inap dan rawat
jalan (lokal) X 100%

Data
Penyajian Data : Diagram batang
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka. unit hupel
60
5. Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Setelah Keluar RS
JUDUL INDIKATOR : Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Setelah Keluar RS

Dasar Pemikiran : Karakteristik pasien yang berbeda – beda dalam penyampaian
kepuasan/ketidakpuasan terhadap suatu layanan.
Keinginan untuk dapat meningkatkan hubungan baik antara RS dan
pasien sehingga keluhan-keluhan dapat sedini mungkin ditangkap
dan diselesaikan dengan segera untuk kenyamanan kedua belah
pihak.
Dimensi Mutu : Berorientasi kepada pasien (People-centred),
Keselamatan pasien (Safe),
Tujuan : Agar unit mampu menggali keluhan pasien rawat inap selama
pasien di rawat di RS, sehingga setelah keluar RS tidak ada muncul
kembali keluhan yang lainnya
Definisi Operasional : Adalah penilaian yang diperoleh/ditangkap oleh petugas RS atau
disampaikan oleh pasien/keluarga saat sudah keluar dari RS
(melalui telemarketing, email, atau sosial media)
Jenis Indikator : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien rawat inap yang menyatakan puas terhadap layanan
RS setelah keluar RS
Denominator (penyebut) : Jumlah total pasien rawat inap (lokal) dibulan tersebut
Kriteria : Kreteria inklusi: Pasien lokal rawat jalan local yang sudah keluar rs
Formula : Jumlah pasien rawat inap yang menyatakan puas terhadap layanan
RS setelah keluar RS ÷ Jumlah total pasien rawat inap (lokal)
dibulan tersebut X 100%

Data
Penyajian Data : Diagram batang
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka, unit hupel
61
D. LABORATORIUM
1. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kurang Dari Sama Dengan 30 Menit
JUDUL INDIKATOR : Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kurang Dari Sama Dengan 30 Menit
DasaPemikiran : Hasil yang kritis harus segera dilaporkan agar pasien segera dapat
penanganan
Dimensi Mutu : Safety dan penanganan cepat
Tujuan : Memberikan keamanan pasien dan segera mendapat penanganan
Definisi Operasional : Hasil Kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal
dan mengindikasikan kelainan atau gangguan yang dapat
mengancam jiwa dan memerlukan tidakan/perhtian khusus
Jenis Indikator : Proses: untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan
kesehatan dan bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
Satuan Pengukuran : Persen %

Numerator (pembilang) : Jumlah pelaporan nilai kritis yang dilaporkan kurang dari, sama
dengan 30 menit
Denominator (penyebut) : Jumlah Seluruh nilai kritis dalam satu bulan
Kriteria : Inklusi: Jumlah seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan
Ekslusi: Pasien dengan riwayat DHF, dan dengan histori
sebelumnya
Formula : Jumlah nilai kritis yang dilaporkan kurang dari 30 menit dalam satu
bulan ÷ jumlah seluruh nilai kritis dalam satu bulan x 100 % = … %
Sumber Data : Data primer (Sitem laboratorium informasi sistem, pelaporan nilai
kritis)
Instrumen Pengambilan : Sistem LIS
Data
Besar Sampel : Semua Nilai kritis
Periode Pengumpulan Data : Setiap Bulan
Periode Analisis dan : Bulanan
Pelaporan Data
62
2. Menekan Angka Pengulangan Pengambilan Darah Karena Sampel Kurang
JUDUL INDIKATOR : Menekan Angka Pengulangan Pengambilan Darah Karena Sampel

Kurang
Dasar Pemikiran : Pengambilan darah merupakan tindakan invasive yang

mengakibatkan pasien kesakitan, apabila terjadi pengulanangan
akan terjadi pemborosan BHP, dan pasien tidak nyaman
Dimensi Mutu : Efisiensi dan pasien safety
Tujuan : Untuk tidak melakukan pemborosan akibat kesalahan personal
Definisi Operasional : Pengulangan pengambilan sampel darah adalah kegagalan saat
melakukan tindakan pengambilan sampel darah, sehingga peralatan
yang sudah dipakai tidak dapat digunakan kembali
Jenis Indikator : Proses: untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan
kesehatan dan bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
Satuan Pengukuran : Persen %

Numerator (pembilang) : Jumlah pengulangan pengambilan sampel dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pasien yang diambil darah dalam 1 bulan
Target Pencapaian : < 1%
Kriteria : Inklusi: Petugas terampil, pasien bisa diajak kerjasama, peralatan
memadai
Ekslusi: pasien tidak kooperatif, terlalu gemuk, kondisi vena tidak
terba/halus, vena keras dan bergerak (Orang Tua)
Formula : Jumlah angka pengulangan pengambilan sampel dalam 1 bulan:
Jumlah seluruh pasien yang diambil darah dalam 1 bulan x 100%
=…%
Metode Pengumpulan Data : Buku Pantau
Sumber Data : Register
Instrumen Pengambilan : Log book
Data
Besar Sampel : Semua pasien laboratorium
Penyajian Data : Table
Pelaporan Data
63
E. RADIOLOGI
1. Kecepatan pembacaan Hasil Ekspertise < 3 Jam

JUDUL INDIKATOR : Kecepatan pembacaan Hasil Ekspertise < 3 Jam
041/BROS/SK-DIR.RS/V/2022Tentang Pedoman pelayanan
Unit Radiologi di Rumah Sakit Umum Bali Royal
2. Adanya selisih waktu sehingga berdampak pada tindak lanjut
dokter dalam pemberian terapi
Dimensi Mutu : Efektif (effective), Efisien (Efficient)
Tujuan : Memberikan kepuasan terhadap pelayanan radiologi yang tepat
dan benar
Definisi Operasional : Ketepatan waktu yang dibutuhkan untuk membaca hasil foto
Rontgen, Mulai Objek di kirim ke PACS sampai selesai
dibacakan dokter radiologi
Numerator (pembilang) : Jumlah ketepatan waktu hasil ekspertise
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh hasil pemeriksaaan radiologi dari jam 06.00 –
22.00 dalam 1 bulan
Kriteria : Inklusi: Seluruh hasil ekspertise radiologi
Eklusi: hasil Pemeriksaan radiologi diatas jam 22.00-05.00
Formula : Jumlah Ketepatan waktu hasil Ekspertise: Jumlah seluruh
pemeriksaaan radiologi x 100% = .... %
Sumber Data : Seluruh Pemeriksaan radiologi di PACS System
Instrumen Pengambilan Data : Tarikan data PACS System Radiologi
Cara Pengambilan Sampel : Non probability sampling
Periode Pengumpulan Data : Satu bulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka unit Radiologi
64
2. Ketepatan Jam Praktek dokter Radiologi
JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Jam Praktek dokter Radiologi

041/BROS/SK-DIR.RS/V/2022 Tentang Pedoman pelayanan
Unit Radiologi di Rumah sakit Umum bali Royal.
2. Potensi Pasien komplin saat pemeriksaan USG
Tujuan : Untuk memberikan kepuasaan kepada Pasien untuk pemeriksaaan
yang sudah terjadwalkan, sehingga tidak ada komplin dari pasien
radiologi
Definisi Operasional : Ketepatan kedatangan jam praktek dokter Radiologi
Numerator (pembilang) : Jumlah Ketepatan jam praktek dokter radiologi
Denominator (penyebut) : Jumlah kedatangan praktek dokter radiologi selama 1 bulan
Kriteria : Inklusi: seluruh kedatangan dokter praktek 1 bulan
Ekslusi: Untuk Pasien radiologi dengan terjadwal
Formula : Jumlah ketepatan jam praktek dokter radiologi dalam 1 bulan:
jumlah seluruh permintaan jadwal dokter praktek dalam 1 bulan x
100%=…%
Sumber Data : Dicatat di buku pantau
Data
Pelaporan Data
65
3. Ketepatan Identifikasi Pasien Dalam Pelayanan Radiologi
JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Identifikasi Pasien Dalam Pelayanan Radiologi

Unit Radiologi di Rumah sakit Umum bali Royal.
2. Potensi Kesalahan identifikasi pasien atau objek yang akan di
foto
Tujuan : Mengontrol dan Memberikan jaminan Pasien Savty pemeriksaan
radiologi selama 1 bulan
Definisi Operasional : Ketepatan identifikasi pasien radiologi adalah ketepatan dalam
Pasien Savty meliputi Nama, Umur, dan Jenis pemeriksaan sesuai
dengan permintaan DPJP
Numerator (pembilang) : Jumlah ketepatan identifikasi pasien dalam pelayanan radiologi
dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh Pasien radiologi dalam 1 bulan
Kriteria : Inklusi: seluruh ketepatan identifikasi pasien dalam 1 bulan
Ekslusi: Tidak ada
Formula : Jumlah ketepatan identifikasi pasien dalam 1 bulan: jumlah seluruh
pasien dalam 1 bulan x 100%=…%
Sumber Data : Tarikan laporan dari PACS System
Instrumen Pengambilan : Data pemeriksaan dari System
Data
Pelaporan Data
66
F. FARMASI
1. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi Pada Pasien Rawat Jalan ≤ 30 M
JUDUL INDIKATOR : Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi Pada Pasien Rawat
Jalan ≤ 30 Menit
Dasar Pemikiran : Keputusan Direktur RSU Bali Royal Nomor
Dimensi Mutu : Tepat Waktu (Timely), Efektif (Effective).
Tujuan : Terpenuhinya waktu pelayanan resep obat jadi pasien rawat jalan
sesuai dengan standard yang telah ditentukan.
Definisi Operasional : Penyerahan Obat Jadi pada Pasien Rawat Jalan tidak mengalami
keterlambatan lebih dari 30 menit mulai dari penyerahan resep ke
farmasi sampai dengan obat diterima oleh pasien.
Numerator (pembilang) : Jumlah lembar resep obat jadi yang penyerahannya ≤ 30 menit
dalam 1 (satu) bulan.
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh lembar resep obat jadi dalam periode waktu yang
sama dalam 1 (satu) bulan.
Kriteria : Inklusi: Seluruh resep obat jadi pasien rawat jalan
Eksklusi: Kekosongan obat ditingkat distributor, terjadi error
sistem saat penginputan, ditemukan kesalahan baca resep sehingga
harus memulai proses dari awal, proses konfirmasi yang
membutuhkan waktu lama.
Formula : Jumlah lembar resep obat jadi penyerahannya ≤ 30 menit × 100%
Jumlah seluruh lembar resep obat jadi dalam 1 (satu) bulan
Data
Periode Pengumpulan Data : 1 (satu) bulan
Periode Analisis dan : 1 (satu) bulan
Pelaporan Data
67
2. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Racikan Pada Pasien Rawat Jalan ≤ 60
Menit
JUDUL INDIKATOR : Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Racikan Pada Pasien Rawat
Jalan ≤ 60 Menit
064/BROS/SKDIR.RS/X/2021 tentang Kebijakan Pelayanan Farmasi
di RSU Bali Royal.
Dimensi Mutu : Tepat Waktu (Timely), Efektif (Effective).
Tujuan : Terpenuhinya waktu pelayanan resep obat racikan pasien rawat jalan
sesuai dengan standard yang telah ditentukan.
Definisi Operasional : Penyerahan Obat Racikan pada Pasien Rawat Jalan tidak mengalami
keterlambatan lebih dari 60 menit mulai dari penyerahan resep ke
farmasi sampai dengan obat diterima oleh pasien.
Numerator (pembilang) : Jumlah lembar resep obat racikan yang penyerahannya ≤ 60 menit
dalam 1 (satu) bulan.
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh lembar resep obat racikan dalam periode waktu yang
sama dalam 1 (satu) bulan.
Kriteria : Inklusi: Seluruh resep obat racikan pasien rawat jalan
Eksklusi: Kekosongan obat ditingkat distributor, terjadi error sistem
saat penginputan, ditemukan kesalahan baca resep sehingga harus
memulai proses dari awal, proses konfirmasi yang membutuhkan
waktu lama, alat peracikan (blender obat dan sealing machine) rusak.
Formula : Jumlah lembar resep obat racikan penyerahannya ≤ 60 menit × 100%
Jumlah seluruh lembar resep obat racikan dalam 1 (satu) bulan

Data
68
Pelaporan Data
3. Tingkat Kejadian Kesalahan Penyerahan Obat
JUDUL INDIKATOR : Tingkat Kejadian Kesalahan Penyerahan Obat

064/BROS/SKDIR.RS/X/2021 tentang Kebijakan Pelayanan Farmasi
di RSU Bali Royal.
Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien (Safe), Berorientasi kepada pasien (People-
centered).
Tujuan : Terlaksananya telaah obat, telaah resep dan verifikasi obat pasien
sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.
Definisi Operasional : Kesalahan Penyerahan Obat Meliputi : salah jenis obat, jumlah obat,
pasien, dosis obat, penulisan etiket obat.
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang mengalami kesalahan penyerahan obat
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pasien farmasi yang diserahkan obat dalam 1 (satu)
bulan.
Kriteria : Inklusi: Seluruh pasien yang mendapatkan resep.
Eksklusi: Pasien yang tidak mendapatkan resep, Pasien yang tidak
menyerahkan resep ke Farmasi Rawat Jalan.
Formula : Jumlah kejadian kesalahan penyerahan obat pasien × 100%
Jumlah seluruh pasien yang diserahkan obat dalam 1 (satu) bulan
69
Data
Pelaporan Data
4. Prosentase Pembelian Obat Keluar
JUDUL INDIKATOR : Prosentase Pembelian Obat Keluar

Dimensi Mutu : Efektif (effective), Efisien (efficient).
Tujuan : Terlaksananya peresepan sesuai dengan Formularium Obat RSU Bali
Royal.
Definisi Operasional : Pembelian obat keluar adalah suatu kondisi dimana petugas farmasi
melakukan pembelian obat kerumah sakit lain atau pun apotek untuk
keperluan pengobatan pasien di RSU Bali Royal.
Numerator (pembilang) : Jumlah item obat yang dibeli keluar.
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh item obat yang diresepkan dalam 1 (satu) bulan.
Kriteria : Inklusi: Seluruh item obat yang tercatat dalam Buku Formularium
Obat RSU Bali Royal yang diresepkan untuk Pasien.
Eksklusi: Obat Non Formularium RS tetapi diperlukan untuk
pengobatan pasien, Obat dalam kondisi kosong distributor nasional,
Obat dalam masa penarikan oleh instansi terkait oleh karena
kesalahan dari distributor obat.
Formula : Jumlah item obat yang dibeli keluar: Jumlah seluruh obat yang
diresepkan dalam 1 (satu) bulan X 100%
70
Sumber Data : Resep Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap.
Data
Pelaporan Data
G. REKAM MEDIS
1. Ketersediaan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ≤ 10 Menit
JUDUL Ketersediaan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ≤ 10 Menit

INDIKATOR
DASAR Jika ada keterlambatan atau ada rekam medis yang tidak ditemukan maka
PEMIKIRAN akan menghambat Pelayanan, pemeriksaan pasien tidak bisa segera dilakukan
dan riwayat penyakit tidak diketahui
DIMENSI MUTU Efektif, keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya mutu Pelayanan dalam penyediaan rekam medik sehingga
tidak ada keterlambatan pendistribusian dan pemenuhan kebutuhan rekam
medis
DEFINISI Rekam medis yang diminta pada saat pasien mendapatkan pelayanan di RSU
OPERASIONAL Bali Royal tersedia dan tidak lewat dari saat pasien mendapatkan pelayanan.
Untuk pasien lama
JENIS INDIKATOR INDIKATOR MUTU UNIT

NUMERATOR Jumlah ketepatan waktu penyerahan RM pasien lama ≤ 10 menit
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan RM pasien lama dalam 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh permintaan Rekam Medis pasien lama
INKLUSI
KRITERIA Seluruh permintaan Rekam Medis pasien yang dipinjam untuk keperluan
EKSKLUSI lainnya
FORMULA Jumlah ketepatan waktu penyerahan RM pasien lama ≤ 10 menit ÷ Jumlah
keseluruhan RM pasien lama dalam 1 bulan X 100% =……….%
SUMBER DATA Dari buku pantau/register, Print Register Rawat Jalan
71
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 1 bulan
ANALISIS
CARA Petugas rekam medik mencatat waktu menerima bukti registrasi sampai RM
PENGUMPULAN diserahkan kepetugas dipoliklinik
DATA
SAMPEL Pemantauan dilakukan terhadap seluruh permintaan rekam medis lama untuk
rawat jalan
RENCANA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala unit Rekam
ANALISIS Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada UPM.
INSTRUMEN Buku Pantau
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG Ka Unit Rekam Medik
JAWAB
2. Ketepatan Dan Kecepatan Pelayanan Surat Keterangan Medis (SKM) ≤ 5 Hari

JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Dan Kecepatan Pelayanan Surat Keterangan Medis
(SKM) ≤ 5 Hari
Dasar Pemikiran : 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal No
041/BROS/SK-DIR.RS/V/2022 Tentang Pedoman pelayanan Unit
Rekam Medis di Rumah sakit Umum bali Royal.
2. Memberikan pelayanan yang cepat dan tepat terhadap

permintaan surat keterangan medis (SKM)
Dimensi Mutu : Tepat-waktu (Timely)
Tujuan : Mengetaui kelancaran dan kecepatan pelayanan surat keterangan
medis pasien
Definisi Operasional : Pelayanan surat keterangan medis dari diterima surat permohonan
sampai selesai diisi oleh dokter dan siap diserahkan kepemohon
tidak lebih dari 5 hari
Satuan Pengukuran : Persen (%)
Numerator (pembilang) : Jumlah SKM yang dilayani ≤5 hari dalam satu bulan
Denominator (penyebut) : Jumlah keseluruhan SKM yang dilayani dalam satu bulan
Kriteria : Inklusi: DPJP yang mengisi SKM stand By di BROS
Ekslusi: DPJP yang tidak stand by di BROS atau dinas keluar kota
Formula : Jumlah SKM yang dilayani ≤5 harid alam satu bulan dibagi Jumlah
keseluruhan SKM yang dilayani dalam satu bulan X 100%
72
Sumber Data : Buku Ekspedisi Surat keterangan Medis online
Instrumen Pengambilan Data : Buku ekpedisi SKD online
Besar Sampel : Semua SKM yang dilayani bulan tersebut
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Rekam Medis
3. Pengembalian Rekam Medis Lengkap Dalam 1 X 24 Jam Setelah Selesai

Pelayanan Di Rawat Inap (Prm) Baik Manual Mapun Elektronik
JUDUL INDIKATOR : Pengembalian Rekam Medis Lengkap Dalam 1 X 24 Jam Setelah

Selesai Pelayanan Di Rawat Inap (Prm) Baik Manual Mapun
Elektronik
Dasar Pemikiran : Banyaknya berkas rekam medis pasien yang tidak diisi lengkap dan
di kembalikan ke bagian rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam
Tujuan : Mengetahui pengembalian rekam medis dari ruangan rawat inap
yang lengkap dan tepat waktu
Definisi Operasional : Pengembalian rekam medis dalam 1 x 24 jam adalah jumlah
dokumen rekam medis pasien rawat inap yang diisi lengkap dan
dikembalikan ke pengelola rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam
setelah pasien pulang
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes 269 tahun 2008 tentang
rekam medis
Satuan Pengukuran : Persen (%)
Numerator (pembilang) : Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan
dikembalikkan dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien pulang
Denominator (penyebut) : jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
73
Kriteria : Inklusi : Semua berkas rekam medis rawat inap lengkap sesuai
permenkes 269 thn 2008
Ekslusi : -
Formula : Jumlah rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikkan dalam
waktu 1 x 24 jam setelah pasien pulang dibagi jumlah seluruh
sampel atau jumlah semua pasien pulang) X 100%
Sumber Data : Buku register rawat inap online
Instrumen Pengambilan Data : Buku register rawat inap online
Besar Sampel : Semua berkas rawat inap yang kembali ke rekam medis
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Rekam Medis
H. GIZI
1. Tingkat Konsumsi Makanan Oleh Pasien Dengan Berdiet Khusus
JUDUL INDIKATOR : Tingkat Konsumsi Makanan Oleh Pasien Dengan Berdiet Khusus
Dasar Pemikiran : Standar Pelayanan Minimal Gizi di Rumah Sakit

Tujuan : Tergambarnya efektifitas dan efesiensi penerimaan pasien terhadap
menu makanan rumah sakit.
Definisi Operasional : Porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien dengan berdiet khusus
DM, Hipertensi, Ginjal, Jantung, dan Stroke (sesuai dengan
pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang menghabiskan makanan siangnya ≥80%
74
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pasien yang berdiet khusus yang dipantau
makanannya dalam satu bulan
Kriteria : Insklusi: Jumlah seluruh pasien yang berdiet khusus dalam 1 bulan
Eksklusi: Pasien yang tidak berdiet khusus
Formula : Jumlah pasien yang menghabiskan makanan siangnya ≥80% x 100%
pasien yang berdiet khusus dalam satu bulan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit
2. Kesesuaian Diet Yang Di Berikan Kepada Pasien Dengan Permintaan
JUDUL INDIKATOR : Kesesuaian Diet Yang Di Berikan Kepada Pasien Dengan

Permintaan
Dasar Pemikiran : Standar Pelayanan Minimal Gizi di Rumah Sakit

Dimensi Mutu : Efektif (effective), Efisien (Efficient), Keselamatan pasien (Safety)
Tujuan : Tergambarnya efektifitas dan efesiensi penyedian makanan pasien
sesuai permintaan serta keselamatan pasien.
Definisi Operasional : Kesusuaian Diet yang diberikan kepada pasiein berdasakan
permitaan adalah kesesuaian menu makanan yang diberikan kepada
pasien oleh ahli gizi dengan intuksi diet olehh DPJP
75
Numerator (pembilang) : Jumlah diet pasien yang sesuai permintaan atau intruksi diet DPJP.
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan makanan di rumah sakit.
Kriteria : Insklusi: jumlah seluruh pasien yang mendapatkan makanan di
rumah sakit dalam 1 bulan
Eksklusi: Pasien bayi yang di rawat inap di ruang bayi, nicu
Formula : Jumlah diet pasien yang sesuai permintaan intruksi Dokter x 100%
Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan makanan di rumah sakit
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit
I. IGD & PELAYANAN KHUSUS
1. Keberhasilan Pemasangan Infus Di IGD 1x Tusuk

JUDUL INDIKATOR : Keberhasilan Pemasangan Infus Di IGD 1x Tusuk
IGD & PELAYANAN KHUSUS
Dimensi Mutu : Efectif effective), Efisien (efficient)
Tujuan : Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan pasien di IGD
Definisi Operasional : Keberhasilan pemasangan infus
Jenis Indikator : Proses & Output
76
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang dilakukan pemasangan infus 1x tusuk dalam satu
bulan
Denominator (penyebut) : Jumlah total pasien yang dilakukan tindakan pemasangan infus dalam
satu bulan
Target Pencapaian : >= 95 %
Kriteria : Insklusi: Semua pemasangan infus di IGD
Eksklusi: pemasangan infus selaian di IGD
Formula : Jumlah pasien yang dilakukan pemasangan infus 1x tusuk dalam satu
bulan
x100%
Jumlah total pasien yang dilakukan tindakan pemasangan infus dalam
satu bulan
Metode Pengumpulan Data : Retrospektif, Observasi
Sumber Data : Buku pantau (data Rekam Medis)

Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka. Unit IGD & Pelayanan Khusus
2. Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan IGD
JUDUL INDIKATOR : Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan IGD

Dimensi Mutu : Efectif (effective), Efisien (efficient)
Tujuan : Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan pasien di IGD
Definisi Operasional : Kesesuaian harapan pasien terhadap pelayanan Instalasi Gawat
77
Darurat
Jenis Indikator : Proses dan Output
Numerator (pembilang) : Jumlah kuesioner yang menyatakan puas terhadap pelayanan Instalasi
Gawat Darurat
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh quisioner pasien IGD dalam periode waktu yang sama
Kriteria : Insklusi: Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di Instalasi
Gawat Darurat
Eksklusi: Keluhan pasien IGD terhadap pelayanan pelayanan diluar
IGD
Formula : Jumlah kuesioner yang menyatakan puas terhadap pelayanan IGD
x100%
Jumlah seluruh kuesioner pada pasien IGD dalam periode waktu yang
sama
Sumber Data : Buku pantau (buku catatan complain)

Data
Pelaporan Data
3. Angka Keberhasilan Program Bayi Tabung Pasien Umur <37 Tahun
JUDUL INDIKATOR : Angka Keberhasilan Program Bayi Tabung Pasien Umur <37 Tahun
78
Tujuan : Untuk mengetahui kualitas pelayanan unit IVF
Definisi Operasional : Kadar B-hcg pasien post embrio transfer yang diukur 12 hari setelah
Embrio transfer, dimana kadar B-hcg adalah > 50 mIU/mL
Jenis Indikator : Proses & Output
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang mengikuti program bayi tabung yang berumur <
37 tahun dan dilakukan embrio transfer kadar B-hcg > 50 mIU/mL
Denominator (penyebut) : Seluruh pasien yang berumur < 37 tahun mengikuti program bayi
tabung dan dilakukan embrio transfer dalam periode waktu yang sama
Kriteria : Insklusi: Pasien yang mengikuti program bayi tabung, dilakukan
Eksklusi: Pasien yang mengikuti program bayi tabung umur > 37
tahun, pasien yang mengikuti program bayi tabung tetapi tidak
dilakukan tindakan embrio transfer
Formula : Jumlah pasien yang mengikuti program bayi tabung yang berumur <
37 tahun dan dilakukan embrio transfer kadar B-hcg > 50 mIU/mL
x100%
Seluruh pasien yang berumur < 37 tahun mengikuti program bayi
tabung dan dilakukan embrio transfer dalam periode waktu yang sama
Sumber Data : Buku pantau (Rekam Medis)

Data
Pelaporan Data
79
4. Ketepatan Identifikasi Embrio saat Embrio Transfer
JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Identifikasi Embrio saat Embrio Transfer

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien (Safe)
Tujuan : Mencegah KTD akibat kesalahan indentifi kasiembrio
Definisi Operasional : Embrio yang dimasukkan benar/sesuai dengan nama pasien, nomor
RM dan nama suami
Jenis Indikator : Proses dan Outcome
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang tepat identifikasi embrio saat embrio tranfer
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pasien yang dilakukan embrio transfer
Target Pencapaian : = 100 %
Kriteria : Insklusi: Semua pasien Bayi Tabung yang dilakukan embrio transfer
Eksklusi: Selain pasien yang yang dilakukkan embrio transfer
Formula : Jumlah pasien yang tepat identifikasi embrio saat embrio tranfer
x100%
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan embrio transfer
Sumber Data : Buku pantau (Rekam Medis)

Data
Pelaporan Data
80
5. Kepuasaan Pasien Terhadap Pelayanan Bayi Tabung
JUDUL INDIKATOR : Kepuasaan Pasien Terhadap Pelayanan Bayi Tabung

Tujuan : Meningkatnya angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Bayi
Tabung
Definisi Operasional : Kesesuaian harapan pasien terhadap pelayanan unit Bayi Tabung
Numerator (pembilang) : Jumlah kuesioner yang menyatakan puas terhadap pelayanan Unit
Bayi Tabung
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh kuesioner pasien Unit Bayi Tabung dalam periode
waktu yang sama
Kriteria : Insklusi: Semua pasien yang dilayani di klinik Bayi Tabung
Eksklusi: Keluhan pasien Bayi Tabung terhadap pelayanan selain
Bayi Tabung
Formula : Jumlah kuesioner yang menyatakan puas terhadap pelayanan Unit
Bayi Tabung
x100%
Jumlah seluruh kuesioner pasien Unit Bayi Tabung dalam periode
waktu yang sama
Sumber Data : Buku pantau (Buku Catatatn Komplain)

Data
Pelaporan Data
81
6. Tingkat kepuasan pasien yang pelayanan hemodialiasa
JUDUL INDIKATOR : Tingkat kepuasan pasien yang pelayanan hemodialiasa
Dimensi Mutu : efektif (effective), Efisien (Efficient)
Tujuan : Terselengaranya pelayanan dialisis yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan
Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Numerator (pembilang) : Jumlah quisioner yang menyatakan puas terhadap pelayanan unit
hemodialisa
Denominator (penyebut) : Jumlah semua pasien yang dilayani di Unit Hemodialisa dalam
periode waktu yang sama
Kriteria : Insklusi; Seluruh ps HD

Eksklusi; Pasien HD yang tidak sadar
Formula : Jumlah quisioner yang menyatakan puas terhadap layanan
Hemodialisa
x 100%
jumlah semua pasien yang dilayani di Unit Hemodialisa dalam


Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka Unit IGD dan Pelayanan khusus
82
7. Ketepatan Indentifikasi Pemakaian Dialyzer Ulang Pasien HD
JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Indentifikasi Pemakaian Dialyzer Ulang Pasien HD

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien (Safe),
Tujuan : Tergambarnya proses identifikasi dialiser pakai ulang sebelum
dipakai oleh pasien HD dan untuk memastikan identitas dialiser
sesuai dengan identitas pasien
Definisi Operasional : Kejadian tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD adalah
kejadian kesalahan identifikasi dialiser dimana pasien memakai
dialiser orang lain untuk tindakan HD
Jenis Indikator : Proses dan output
Numerator (pembilang) : Jumlah insiden dialiser pakai ulang tertukar
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh tindakan hd yang menggunakan dialiser pakai ulang
Target Pencapaian : = 100 %
Kriteria : Insklusi ; Seluruh ps hd yang menggunakan dialiser pakai ulang
Eksklusi; Pasien dengan hepatitis B, pasien dengan HFR, dan pasien
dengan jaminan umum dan IKS
Formula : Jumlah insiden dialiser pakai ulang tertukar
x 100%
Jumlah seluruh tindakan hd yang menggunakan dialiser pakai ulang
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka. Unit IGD dan Pelayanan khusus
83
8. Kunjungan Tim Ripac Ke Pasien Asing Rawat Inap Dilakukan Setiap Hari
Selama Dirawat
JUDUL INDIKATOR : Kunjungan Tim Ripac Ke Pasien Asing Rawat Inap Dilakukan
Setiap Hari Selama Dirawat
Tujuan : Pasien-pasien asing mendapatkan informasi terupdate baik
permasalahan medis atau non medis selama pasien di rawat
Definisi Operasional : Kunjungan merupakan kegiatan mendatangi / visit ke kamar
perawatan pasien asing untuk memberikan pendampingan, dan
memastikan pelayanan yang diberikan sesuai harapan pasien
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang di kunjungan tim RIPAC ke kamar perawatan
pasien Asing
Denominator (penyebut) : Jumlah total hari perawatan pasien Asing
Kriteria : Insklusi: Semua kegiatan kunjungan pasien asing
Eksklusi: Kunjungan Tim RIPAC ke kamar perawatan pasien asing
lebih dari 1 kali dalam sehari
Formula : Jumlah pasien yang di kunjungan tim RIPAC ke kamar perawatan
pasien Asing
x 100%
Jumlah total hari perawatan pasien Asing
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka. Unit IGD dan Pelayanan khusus
84
9. Tingkat Kepuasan Pasien Asing Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR : Tingkat Kepuasan Pasien Asing Rawat Inap

Tujuan : Untuk mengetahui persentase tingkat kepuasan pasien asing/kitas
yang dirawat di RS
Definisi Operasional : Yaitu suatu bentuk pengukuran tingkat kepuasan pasien asing/kitas
terhadap pelayanan rumah sakit umum bali royal.
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien asing/kitas rawat inap yang menyatakan puas
Denominator (penyebut) : Jumlah total pasien asing/kitas rawat inap dalam satu bulan
Kriteria : Insklusi: Pasien asing / kitas rawat inap
Eksklusi: Pasien Asing / Kitas Rawat Jalan
Formula : Jumlah pasien asing/kitas rawat inap yang menyatakan puas
x 100%
total pasien asing/kitas rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data : Buku Pantau (Buku catatatn komplain)
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka.Unit IGD dan Pelayanan khusus
85
10. Prosentase Kejadian K3RS di Unit IGD dan Pelayanan Khusus
JUDUL INDIKATOR : Prosentase Kejadian K3RS di Unit IGD dan Pelayanan Khusus
Dimensi Mutu : efektif (effective), Efisien (Efficient), Keselamatan Pasien (Safe)
Tujuan : Mengantisipasi terjadinya kecelakaan kerja dalam menjalankan
tugas / pekerjaan pada setiap shift kerja.
Definisi Operasional : Seluruh kegiatan yang dilakukan untuk menjamin dan melindungi
keselamatan dan kesehatan seluruh sumber daya manusia di rumah
sakit maupun lingkungan rumah sakit melalui suatu upaya
pencegahan kecelakaan kerja dan munculnya penyakit akibat kerja
di rumah sakit.
Numerator (pembilang) : Jumlah kejadian K3RS di unit dalam satu bulan
Denominator (penyebut) : Jumlah total indikator K3RS sesuai dengan risk register di unit
dalam satu bulan
Target Pencapaian : <= 10 %
Kriteria : Insklusi: Seluruh kejadian K3RS yang terjadi di Unit
Eksklusi: Seluruh kejadian K3RS yang beresiko terjadi di Unit dan
penanggulangannya
Formula : Jumlah kejadian K3RS di unit dalam 1
x 100%
Jumlah seluruh total indikator K3RS sesuai dengan risk register di
unit dalam 1 bulan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka.Unit IGD dan Pelayanan khusus
86
J. KAMAR BERSALIN
1. Angka Keterlambatan SC Cito > dari 30 Menit

JUDUL INDIKATOR Angka Keterlambatan SC Cito > dari 30 Menit
Dasar Pemikiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal

Nomor: 041/BROS/SK-DIR.RS/V/2022 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Kamar Bersalin di Rumah Sakit Umum Bali Royal
Dimensi Mutu Efectif (effective), Efisien (efficient) Berorientasi kepada pasien (People-
centred) dan Keselamatan pasien (Safe)
Tujuan Terwujudnya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Keterlambatan pelayanan dalam persiapan Pre Op SC Cito di Kamar
Bersalin > dari 30 menit, persiapan dihitung mulai dokter DPJP member
instruksi untuk tindakan SC Cito
Jenis Indikator Output dan Outcome
Satuan Pengukuran Persen (%)
Numerator (pembilang) Jumlah keterlambatan persiapan SC Cito yang dilakukan > dari 30 menit
dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh tindakan yang dilakukan SC Cito dalam kurun waktu satu
bulan
Target Capaian 0%
Kriteria Insklusi: Seluruh keterlambatan persiapan Pre Op SC Cito

Eksklusi: Keterlambatan yang terjadi karena RM belum datang dan status
pembayaran belum siap
Formula Jumlah tindakan SC yang terlambat dalam satu bulan x 100 %
jumlah seluruh tindakan SC Cito dalam satu bulan
Metode Pengumpulan Data Retrospektif Observasi
Sumber Data Buku Pantau
Isntrumen Pengambilan Buku Pantau
Data
Besar Sampel Total Sampling
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Satu Bulan
Penyajian Data Grafik
87
Periode Analisis dan Satu Bulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Unit Kamar Bersalin
2. Tercapaianya IMD Pada Bayi Bayi Baru Lahir
JUDUL INDIKATOR Tercapaianya IMD Pada Bayi Bayi Baru Lahir

Nomor: 041/BROS/SK-DIR.RS/V/2022 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Kamar Bersalin di Rumah Sakit Umum Bali Royal
Dimensi Mutu Efectif (effective), Efisien (efficient), Berorientasi kepada pasien (People-
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga mutu pelayanan yaitu
melakukan IMD pada semua bayi baru lahir baik itu persalinan pervaginam
ataupun SC
Definisi Operasional Semua bayi baru lahir pervaginam dan SC dilakukan Inisiasi Menyusui
Dini (IMD)
Numerator (pembilang) Jumlah bayi baru lahir pervaginam dan SC yang dilakukan IMD dalam 1
bulan
Denominator (penyebut) jumlah seluruh bayi baru lahir dengan pervaginam dan SC dalam 1 bulan
Target Capaian >= 98%
Kriteria Insklusi: Semua bayi baru lahir pervaginam dengan kondisi baik (stabil)
yang dilakukan IMD
Eksklusi: Semua bayi baru lahir pervaginam dan SC dengan kondisi tidak
stabil
Formula Jumlah bayi baru lahir pervaginam dan SC yang dilakukan IMD x 100%
Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan pervaginam dan SC dalam 1 bulan
Sumber Data Buku Register
Data
88
Penyajian Data Tabel dan Grafik
Pelaporan Data
3. Prosentase Tercapainya Kepuasan Pasien Dengan Pelayanan Kamar Bersalin
JUDUL INDIKATOR Prosentase Tercapainya Kepuasan Pasien Dengan Pelayanan Kamar

Bersalin
Nomor :041/BROS/SK-DIR.RS/V/2022 tentang Pedoman Pelayanan
Unit Kamar Bersalin di Rumah Sakit Umum Bali Royal
Dimensi Mutu Efectif (effective), Efisien (efficient)
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga mutu pelayanan
yaitu Tercapainya Kepuasan pasien dengan Pelayanan yang diberikan
di Unit Kamar Bersalin
Definisi Operasional Kepuasan yang disampaikan oleh pasien-pasien yang mendapat
pelayanan di kamar bersalin, kepuasan dapat berupa pelayanan yang
diberikan, informasi - informasi atau petugas yang memberikan
pelayanan itu sendiri
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Numerator (pembilang) Jumlah kuesioner yang menyatakan puas terhadap pelayanan Kamar
Bersalin
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh kuesioner pasien kamar bersalin dalam periode waktu
yang sama
Target Capaian > = 95%
Kriteria Insklusi: Kepuasan yang disampaikan pasien terhadap pelayanan
kamar bersalin
Eksklusi: Kepuasan pasien kamar bersalin terhadap pelayanan selain
tentang pelayanan di kamar bersalin
Formula Jumlah kuesioner yang menyatakan puas terhadap pelayanan Kamar
Bersalin dalam 1 bulan x 100%
jumlah seluruh kuesioner pasien kamar bersalin dalam periode waktu
89
yang sama dalam 1bulan
Sumber Data Buku Pantau, Buku Catatan Komplain
Isntrumen Pengambilan Buku Pantau, Buku Catatan Komplain
Data
Pelaporan Data
K. KAMAR OPERASI
1. Angka Pencapaian Sign In, Time Out, Sign Out
JUDUL INDIKATOR : Angka pencapaian sign in, time out, sign out
071/BROS/SK-DIR.RS/XI/2021 Tentang Pedoman Pelayanan
Unit Kamar Operasi dan CSSD Di Rumah Sakit Umum Bali
Royal
2. Pelaksanaan ceklist keselamatan pasien (Sign In, Time Out,

Sign Out) digunakan untuk meningkatkan keselamatan pasien
dirumah sakit

pasien khususnya dalam prosedur identifikasi dengan menggunakan
ceklist sign in, time out, sign out.
Definisi Operasional : Sign In, Time Out, Sign Out adalah prosedur yang digunakan,
sesaat sebelum induksi anestesi (the sign in), sebelum insisi kulit
(the time out) dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi (the
sign out).untuk meningkatkan keselamatan pada semua pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi baik yang telah dijadwalkan
90
(operasi elektif) maupun operasi cito darurat (emergency)
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang tepat dilakukan prosedur identifikasi dengan
ceklist sign in, time out ,sign out
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pasien yang dipantau dalam bulan yang sama di unit
pelayanan kamar operasi.

Kriteria : Insklusi: Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan di unit kamar
operasi.
Eksklusi: -
Formula : Jumlah pasien yang tepat dilakukan prosedur identifikasi dengan
ceklist Sign In, Time Out, Sign ÷ Jumlah seluruh pasien yang di
survey dalam satu bulan × 100% = _____ %
Sumber Data : Rekam medis pasien
Instrumen Pengambilan : Form pemantauan rekam medis pasien
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala unit Pelayanan Kamar Operasi dan CSSD
91
2. Ketetapan Distribusi Alat Steril Sesuai Dengan Alat Dan Unit Pengirim
JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Distribusi Alat Steril Sesuai Dengan Alat Dan Unit
Pengirim
Royal
2. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala

unit CSSD sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap
3 bulan yang dikoordinasikan oleh unit penjamin mutu
Dimensi Mutu : Efektif (Effective), Terintegrasi (Integrated)

Tujuan : Untuk menghindari terjadinya penundaan tindakan akibat alat yang
diperlukan tidak ada
Definisi Operasional : Distribusi alat yang sudah di steril dari CSSD ke unit pengguna
tidak terdapat salah kirim (Tepat unit, tepat alat)
Jenis Indikator : Proses & Outcome
Numerator (pembilang) : Jumlah distribusi alat steril yg tepat sesuai dengan alat dan unit
pengirim
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh unit yang alatnya memerlukan sterilisasi
Kriteria : Insklusi: Semua unit yang alatnya memerlukan sterilisasi
Eksklusi: -
Formula : Jumlah distribusi alat steril yg tepat sesuai dengan alat dan unit
pengirim ÷ Jumlah seluruh unit yang alatnya memerlukan sterilisasi
× 100% = _____ %
Sumber Data : Form pencatatan alat sterilisasi
Instrumen Pengambilan : Form pecatatan Pelayanan CSSD
Data
92
Pelaporan Data
3. Hasil Tes BI (Indicator Biolical) Sesuai Dengan Standar
JUDUL INDIKATOR : Hasil Tes BI (Indicator biolical) Sesuai Dengan Standar

Royal
2. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala

unit CSSD sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap
3 bulan yang dikoordinasikan oleh unit penjamin mutu
Dimensi Mutu : Efisien (Efficient) Keselamatan pasien (Safe)

Tujuan : Untuk mengetahui kemampuan mesin dalam membunuh bakteri dan
memastikan hasil sterilisasi dalam keadaan steril (bebas bakteri)
Definisi Operasional : Hasil Tes BI (Indicator Biolical) Sesuai Dengan Standar (Negative)
adalah pemeriksaan yang dilakuan dengan memasukkan tabung
yang berisi spora yang hidup ke dalam mesin yang di ikutkan dalam
proses sterilisasi setelah selesai proses sterilisasi tabung tersebut
dilakukan pengetesan di alat tes BI yang menghasilkan tes yang
positif atau negative.
Numerator (pembilang) : Jumlah hasil tes BI yang sesuai standar (negatif)
Denominator (penyebut) : Jumlah seleruh tes BI yang dilakukan pada mesin
Kriteria : Insklusi: seluruh mesin yang dilakukan tes BI
Eksklusi: -
Formula : Jumlah hasil tes BI yang sesuai standar (negatif) ÷ Jumlah seleruh
93
tes BI yang dilakukan pada mesin × 100% = _____ %
Sumber Data : Form pecatatan Pelayanan CSSD
Instrumen Pengambilan : Form pecatatan Pelayanan CSSD
Data
Pelaporan Data
4. Prosentase Dilakukannya KIE Pasca Tindakan Oleh DPJP Terutama Terkait

Perubahan Kriteria Tindakan Dan Pemakaian Alat Implant
JUDUL INDIKATOR : Prosentase Dilakukannya Kie Pasca Tindakan Oleh DPJP Terutama
Terkait Perubahan Kriteria Tindakan Dan Pemakaian Alat Implant
Royal

Tujuan : Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga mutu pelayanan
dan keselamatan pasien dalam kie pasca tindakan oleh DPJP
terutama terkait perubahan kriteria tindakan dan pemakaian alat
implant
Definisi Operasional : Perhitungan KIE pasca tindakan oleh DPJP terutama terkait
perubahan kriteria tindakan dan pemakaian alat implant
Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang dilakukan KIE oleh DPJP
94
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pasien yang dipantau dalam bulan yang sama di unit
kamar operasi
Target Pencapaian : <= 98%
Kriteria : Insklusi: Seluruh pasien yang memakaian alat implant pada
prosedur tindakan operasi.
Eksklusi: -
Formula : Jumlah pasien yang dilakukan KIE oleh DPJP ÷ Jumlah seluruh
pasien yang dipantau dalam bulan yang sama di unit kamar operasi
× 100% = _____ %
Sumber Data : Buku Implant
Instrumen Pengambilan : Form KIE
Data
Pelaporan Data
5. Prosentase Terciptanya Kepuasan Pasien Dengan Pelayanan Kamar Operasi
JUDUL INDIKATOR : Prosentase Tercapainya Kepuasan Pasien Dengan Pelayanan Kamar

Operasi
Royal
Dimensi Mutu : Berorientasi kepada pasien (People-centred), Efektif (Effective),

Efisien (Efficient),
95
yaitu Tercapainya Kepuasan pasien dengan Pelayanan yang
diberikan di Unit Kamar Operasi
Definisi Operasional : Kepuasan yang disampaikan oleh pasien-pasien yang mendapat
pelayanan di kamar Operasi, kepuasan dapat berupa pelayanan yang
diberikan, informasi - informasi atau petugas yang memberikan
pelayanan itu sendiri
Numerator (pembilang) : Jumlah kuesioner yang menyatakan puas terhadap pelayanan Unit
Kamar Operasi
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh kuesioner pasien kamar bersalin dalam periode
waktu yang sama
Target Pencapaian : ≥ 95 %
Kriteria : Insklusi: Kepuasan yang disampaikan pasien terhadap pelayanan
Unit Kamar Operasi
Eksklusi: Kepuasan pasien kamar bersalin terhadap pelayanan selain
tentang pelayanan di Unit Kamar Operasi
Formula : Jumlah kuesioner yang menyatakan puas terhadap pelayanan Unit
Kamar Operasi ÷ Jumlah seluruh kuesioner pasien kamar bersalin
dalam periode waktu yang sama × 100% = _____ %
Sumber Data : Sensus Harian, guest comment dan laporan Hupel (Pelpelkep)
Instrumen Pengambilan : Buku pantau, buku catatan complain
Data
Pelaporan Data
96
6. Prosentase Keluhan Pelanggan Terhadap Unit CSSD
JUDUL INDIKATOR : Prosentase Keluhan Pelanggan Terhadap Unit CSSD
Royal
Dimensi Mutu : Efektif (Effective), Efisien (Efficient),

yaitu Tercapainya Kepuasan pasien dengan Pelayanan yang
diberikan di Unit CSSD
Definisi Operasional : Kepuasan yang disampaikan oleh pasien-pasien yang mendapat
pelayanan CSSD, kepuasan dapat berupa pelayanan yang diberikan,
informasi - informasi atau petugas yang memberikan pelayanan itu
sendiri
Numerator (pembilang) : Jumlah keluhan dari unit/ departemen lain
Denominator (penyebut) : Total unit yang ada di bros
Target Pencapaian : <=10 %
Kriteria : Insklusi: Kepuasan yang disampaikan pasien terhadap pelayanan
Unit CSSD
Eksklusi:
Formula : Jumlah keluhan dari unit/ departemen lain ÷ Total unit yang ada di
bros × 100% = _____ %
Sumber Data : Keluhan unit dari hasil lain
Instrumen Pengambilan : Buku pantau, buku catatan komplain
Data
Pelaporan Data
97
7. Prosentase Kejadian K3RS Di Unit Kamar Operasi
JUDUL INDIKATOR : Prosentase Kejadian K3RS Di Unit Kamar Operasi

Royal
2. Kejadian Kecelakaan di tempat kerja bisa mengakibatkan
dampak terhadap tempat kerja, staf pemberi pelayanan dan
pelayanan yang dinerikan
Dimensi Mutu : Efektif (Effective), Keselamatan pasien (Safe)

keselamatan dan kesehatan seluruh sumber daya manusia di rumah sakit
maupun lingkungan rumah sakit melalui suatu upaya pencegahan
kecelakaan kerja dan munculnya penyakit akibat kerja di rumah sakit
Kamar Operasi
Target Pencapaian : <=10%
penanggulangannya
Formula : Jumlah kejadian K3RS di unit dalam satu bulan ÷ Jumlah total
indikator K3RS sesuai dengan risk register di unit Kamar Operasi ×
100% = _____ %
Data
98
Pelaporan Data
8. Prosentase Kejadian K3RS Di Unit CSSD
JUDUL INDIKATOR : Prosentase Kejadian K3RS Di Unit CSSD
Royal
2. Kejadian Kecelakaan di tempat kerja bisa mengakibatkan
dampak terhadap tempat kerja, staf pemberi pelayanan dan
pelayanan yang dinerikan
Dimensi Mutu : Efektif (Effective), Keselamatan pasien (Safe)

keselamatan dan kesehatan seluruh sumber daya manusia di rumah sakit
maupun lingkungan rumah sakit melalui suatu upaya pencegahan
kecelakaan kerja dan munculnya penyakit akibat kerja di rumah sakit
CSSD
penanggulangannya
Formula : Jumlah kejadian K3RS di unit dalam satu bulan ÷ Jumlah total
indikator K3RS sesuai dengan risk register di unit CSSD × 100% =
_____ %
99
Data
Pelaporan Data
L. PELAYANAN INTENSIF
1. Angka kejadian VAP di Unit Pelayanan Intensif
JUDUL INDIKATOR Angka kejadian VAP di Unit Pelayanan Intensif

Nomor: 173/BROS/SK-DIR.RS/X/2019 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Pelayanan Intensif di Rumah Sakit Umum Bali Royal
Dimensi Mutu Efectif (effective), Efisien (efficient) Berorientasi kepada pasien (People-
Tujuan Tercegahnya kejadian VAP pada pasien yang dirawat di Unit Pelayanan
Intensif, yang memakai Ventilator.
Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia nosokomial
yang terjadi setelah 48 jam pada pasien dengan bantuan ventilasi mekanik
baik itu melalui pipa endotrakeal maupun pipa trakeostomi (Hunter, 2006).
ditandai dengan adanya infiltrat baru atau infiltrat yang progresif, tanda-
tanda
infeksi sistemik (demam dan tingginya white blood cell count), perubahan
karakteristik sputum dan adanya agen penyebab yang dapat terdeteksi
100
Numerator (pembilang) Kejadian VAP selama 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang terpasang ventilator setelah 48 jam dalam 1 bulan
Target Capaian 0%
Kriteria Insklusi:
- Semua pasien yang menggunakan ventilator setelah 48 jam
Eksklusi:
- Pasien-pasien yang menggunakan ventilator kurang dari 48 jam.
- Pasien yang dari awal sebelum menggunakan ventilator sudah

dengan pneumonia
Formula Jumlah kejadian VAP dalam satu bulan

x 100 %
jumlah pasien yang terpasang ventilator setelah 48 jam dalam satu bulan
Pencatanan dilakukan setiap ada pasien yang menggunakan ventilator
setelah 48 jam
Data
Penyajian Data Diagram batang
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Unit Pelayanan Intensif
101
2. Angka Kejadian Skala Visual Phlebitis ≥ 2 Akibat Koreksi Cairan Elektrolit Pekat
Di Unit Pelayanan Intensif
JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Skala Visual Phlebitis ≥ 2 Akibat Koreksi Cairan
Elektrolit Pekat Di Unit Pelayanan Intensif
Nomor: 173/BROS/SK-DIR.RS/X/2019 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Pelayanan Intensif di Rumah Sakit Umum Bali Royal
Dimensi Mutu Efectif (effective), Efisien (efficient), Berorientasi kepada pasien (People-
Tujuan Mengetahui angka kejadian flebhitis akibat koreksi cairan elektrolit pekat
di Unit Pelayanan Intensif serta dapat dilakukan pencegahan-pencegahan
terjadinya cedera
Definisi Operasional Plebitis adalah suatu inflamasi pada pembuluh darah setelah dilakukan
koreksi cairan elektrolit pekat. Hal ini didefinisikan sebagai adanya dua
atau lebih tanda dan gejala; nyeri, kemerahan, bengkak, panas dan vena
terlihat lebih jelas (Karadag dan Gorgulu, 2000). Phlebitis dalam
klasifikasi HAIs oleh CDC, dikelompokkan dalam CVS-VASC (Arterial
or venous infection)
0 : Tempat pemasangan infus tampak baik

1 : Terdapat salah satu dari tanda berikut di tempat pemasangan
infus: sedikit nyeri, sedikit kemerahan
2 : Terdapat 2 tanda dari tanda berikut di tempat pemasangan
infus: nyeri, kemerahan, bengkak
3 : Semua tanda berikut ada di tempat pemasangan infus: nyeri
sepanjang canula, kemerahan, bengkak mengeras
4 : Semua tanda berikut ada dan meluas di tempat pemasangan
infus: nyeri sepanjang canula, kemerahan, bengkak mengeras,
jalur vena teraba
jalur vena teraba, panas
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang mengalami phlebitis skala visual phlebitis ≥ 2 setelah
dilakukan koreksi cairan elektrolit pekat dalam satu bulan
102
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang dilakukan koreksi cairan elektrolit pekat dalam satu
bulan
Target Capaian 0%
Kriteria Insklusi: Plebhitis yang terjadi setelah dilakukan koreksi cairan elektrolit
pekat skala visual phlebitis ≥ 2
Eksklusi: Plebhitis yang terjadi bukan akibat koreksi cairan elektrolit pekat
Formula Jumlah pasien yang mengalami phlebitis skala visual phlebitis ≥ 2 x 100%
x 100%
Jumlah pasien yang dilakukan koreksi cairan elektrolit pekat dalam satu
bulan
Data
Penyajian Data Diagram Batang
Pelaporan Data
3. Prosentase Tercapainya Kepuasan Pasien Dengan Pelayanan Unit Pelayanan

Intensif
JUDUL INDIKATOR Prosentase Tercapainya Kepuasan Pasien Dengan Pelayanan Unit
Pelayanan Intensif
Nomor: 173/BROS/SK-DIR.RS/X/2019 tentang Pedoman Pelayanan
Unit Pelayanan Intensif di Rumah Sakit Umum Bali Royal
Dimensi Mutu Efectif (effective), Efisien (efficient)
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga mutu pelayanan
yaitu Tercapainya Kepuasan pasien dengan Pelayanan yang diberikan
di Unit Pelayanan Intensif
Definisi Operasional Kepuasan yang disampaikan oleh pasien-pasien yang mendapat
pelayanan di Unit Pelayanan Intensif, kepuasan dapat berupa
pelayanan yang diberikan, informasi - informasi atau petugas yang
memberikan pelayanan itu sendiri
Jenis Indikator Proses dan Outcome
103
Numerator (pembilang) Jumlah kuesioner yang menyatakan puas terhadap pelayanan Unit
Pelayanan Intensif
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh kuesioner pasien unit Pelayanan Intensif dalam
Target Capaian > = 95%
Kriteria Insklusi: Kepuasan yang disampaikan pasien terhadap pelayanan Unit
pelayanan Intensif
Eksklusi: Kepuasan pasien Unit pelayanan Intensif terhadap
pelayanan selain tentang pelayanan di Unit Pelayanan Intensif
Formula Jumlah kuesioner yang menyatakan puas terhadap pelayanan Unit
Pelayanan Intensif dalam 1 bulan x 100%
jumlah seluruh kuesioner pasien Unit Pelayanan Intensif dalam
periode waktu yang sama dalam 1 bulan
Sumber Data Buku Pantau, Buku Catatan Komplain
Isntrumen Pengambilan Buku Pantau, Buku Catatan Komplain
Data
Pelaporan Data
104
M. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Ketepatan Identifikasi pasien
JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Identifikasi pasien

Dasar Pemikiran : Perawat pelayanan rawat jalan bertugas untuk melakukan
identifikasi pasien setiap tindakan yang dilakukan dirawat jalan,
dengan cara meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir
pasien. Hal ini untuk mencegah adanya kesalahan identifikasi.
Dimensi Mutu : Ketepatan identifikasi pasien dengan tindakan yang dilakukan,
sesuai dengan dimensi mutu keselamatan pasien.
Tujuan : Tidak terjadinya kejadian yang tidak diharapkan
Definisi Operasional : Ketepatan identifikasi pasien di unit pelayanan rawat jalan

menggunakan metode menyebutkan nama dan tanggal lahir dan ini
sesuai dengan komponen yang seharusnya.
Jenis Indikator : output
Satuan Pengukuran : Dasar pengukuran menggunakan presentase dengan target 100%
tercapai
Numerator (pembilang) : Jumlah ketepatan identifikasi
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pasien di unit pelayanan rawat jalan dalam 1 bulan
Kriteria : Inklusi: semua pasien yang datang ke unit rawat jalan
Eklusi: semua pasien yang datang ke unit rawat jalan dalam 1 bulan
Formula : Jumlah ketepatan pasien yang diidentifikasi ke unit rawat jalan
dibagi jumlah semua pasien yang datang ke unit rawat jalan dalam 1
bulan dikali 100%
Sumber Data : Jenis sumber data
1) Numerator dengan menarik data kejadian KNC atau KTC
yang terjadi
2) Denominator dengan menarik data di system medinfras
Instrumen Pengambilan : Rekapan jumlah total pasien dari IT medinfras

Data
105
Besar Sampel : Seluruh pasien yang datang ke unit rawat jalan dalam 1 bulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka Unit Pelayanan Rawat Jalan.
N. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Kejadian phlebitis skala visual ≥ 2

JUDUL INDIKATOR : Kejadian phlebitis skala visual ≥ 2
Dasar Pemikiran : Terapi intravena (IV) adalah salah satu teknologi yang paling sering
digunakan dalam pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Lebih dari
60% pasien yang masuk ke rumah sakit mendapat terapi melalui IV
(Hindley, 2004). Data Medis Internasional (1995) dikutip oleh
Widigdo (2003, hal. 7) melaporkan, "lebih dari 300 juta IV kateter
yang berupa kateter plastik atau Teflon dan jarum logam digunakan
pada rumah-runah sakit dalam negeri". Berkaitan dengan terapi IV
ini, maka telah diidentifikasi suatu masalah keperawatan yang
sering dijumpai yaitu terjadinya plebitis dan ekstravasasi vena
(Wright,1996). Menurut Josephson (1999) komplikasi yang paling
sering terjadi akibat terapi IV adalah plebitis, suatu inflamasi vena
yang terjadi akibat tidak berhasilnya penusukan vena, kontaminasi
alat IV dan penggunaan cairan hipertonik yang tidak adekuat, yang
secara kimiawi dapat mengiritasi vena (Jurnal Keperawatan
Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 2, No.3,
November 2007
pasien khususnya dalam prosedur mencegah terjadinya phlebitis
106
Definisi Operasional : Plebitis adalah suatu inflamasi pada pembuluh darah. Hal ini
didefinisikan sebagai adanya dua atau lebih tanda dan gejala; nyeri,
kemerahan, bengkak, panas dan vena terlihat lebih jelas (Karadag
dan Gorgulu, 2000). Phlebitis dalam klasifikasi HAIs oleh CDC,
dikelompokkan dalam CVS-VASC (Arterial or venous infection)
0 : Tempat pemasangan infus tampak baik
1 : Terdapat salah satu dari tanda berikut di tempat pemasangan

infus: sedikit nyeri, sedikit kemerahan
2 : Terdapat 2 tanda dari tanda berikut di tempat pemasangan

infus: nyeri, kemerahan, bengkak
3 : Semua tanda berikut ada di tempat pemasangan infus: nyeri

sepanjang canula, kemerahan, bengkak mengeras

jalur vena teraba

jalur vena teraba, panas

Numerator (pembilang) : Jumlah pasien yang mengalami skala visual phlebitis ≥ 2
Denominator (penyebut) : Jumlah pasien dirawat yang memakai infus
Kriteria : Seluruh pasien rawat inap yang memakai infus
Formula : N/D X 100 %
Data
107
Besar Sampel : Sesuai dengan jumlah pasien yang terpasang infus dirawat inap
selama 1 bulan
Periode Pengumpulan Data : Setiap bulan
Pelaporan Data
2. Kejadian kesalahan pemberian obat
JUDUL INDIKATOR : Kejadian kesalahan pemberian obat

Dasar Pemikiran : Kejadian kesalahan pengobatan pasien yang dirawat inap dapat
mengakibatkan keadaan fatal atau kematian.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Adverse Event adalah :

suatu kejadian salah pemberian obat yang mengakibatkan cidera
yang tidak diharapkan, karena suatu tindakan atau karena tidak
bertindak.
Hasil riset: 1 dari 15 pemberian obat berpotensi medication error

(Leape, 2001)
pasien khususnya dalam prosedur mencegah terjadinya kesalahan
pemberian obat
Definisi Operasional Kejadian salah pemberian obat: sesuai dengan 7 Benar
1. Salah Pasien:
Adalah salah nama pasien, tidak sesuai dengan identitas pada

rekam medis
2. Salah Waktu:
a. Terlambat pemberian obat (> 60 menit dari jadual)
b. Pemberian obat yang terlalu cepat (lebih cepat 60 menit atau

lebih dari jadwal)
108
c. Obat sudah “STOP” tetap diberikan
3. Salah Cara Pemberian/ Route:
Adalah salah cara memberikan obat (oral, sub lingual,

intravena, intramuskuler, subcutan, suppositoria (rectal,
vaginal), drip, dll). Misal: pemberian intramuskuler diberikan
secara intravena
4. Salah Dosis:
a. Dosis berlebih: adalah jika obat diberikan melebihi dosis

obat yang diresepkan atau diinstruksikan oleh dokter
b. Dosis kurang: adalah jika dosis obat yang diberikan kurang

dari yang diresepkan atau diinstruksikan oleh dokter
5. Salah Obat:
Adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan

yang diresepkan oleh dokter
6. Salah Informasi:
Adalah salah memberikan informasi tentang obat kepada pasien,

yang mengakibatkan pasien mengeluhkan tentang hal tersebut
7. Salah Dokumentasi:
Adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan

pelaksanaan
Satuan Pengukuran : Prosentase
Numerator (pembilang) : Jumlah insiden kesalahan pemberian obat atau kejadian KTD, KTC
pemberian obat
Denominator (penyebut) : Jumlah total pasien harian yang mendapatkan obat dalam 1 bulan
Kriteria : Seluruh pasien yang mendapat obat
Formula : N/D X 100 %
Data
109
Besar Sampel : Seluruh pasien yang mendapat obat setiap hari
Periode Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Analisis dan : Setiap bulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit rawat Inap
O. RUMAH TANGGA & SANITASI
1. Angka Keluhan Pasien Terhadap Fasilitas Kamar Perawatan
JUDUL INDIKATOR : Angka Keluhan Pasien Terhadap Fasilitas Kamar Perawatan

Dasar Pemikiran : Masih adanya fasilitas yang tidak sesuai standar
Dimensi Mutu : Efektif, safe, people centred

Tujuan : Untuk menghindari adanya keluhan atau komplin dari pasien
terhadap sarana dan fasilitas kamar rawat inap
Definisi Operasional : Keluhan sarana dan fungsi fasilitas kamar setelah ditempati
merupakan wujud ketidak puasan pasien terhadap kondisi ruang
rawat inap
Jenis Indikator : output
Numerator (pembilang) : Jumlah keluhan terhadaf fasilitas kamar perawatan dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) : Seluruh jumlah pasien dirawat dalam 1 bulan
Target Pencapaian : <10%
Kriteria : Inklusi: jumlah pasien yang melaporkan atau mengeluh terhadaf
sarana dan fungsi fasilitas kamar dan yang bertanggung jawab
adalah unit rumah tangga
Eklusi: -
Formula : Jumlah keluhan pasien: total pasien yang dirawat inap x 100%
Sumber Data : Ceklist dan komplin
Instrumen Pengambilan : Tarikan data dari ceklist
Data
110
Besar Sampel : Total keluhan
Cara Pengambilan Sampel : Non Probability sampling
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka unit rumah tangga dan sanitasi
2. Angka Keluhan Unit atau Pasien terhadap penanganan pengendalian serangga/

pest control
JUDUL INDIKATOR : Angka Keluhan Unit atau Pasien terhadap penanganan pengendalian
serangga /pest control
Dasar Pemikiran : 1. PMK no 7 tahun 2019 Tentang Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal No:

041/BROS/SK-DIR.RS/V/2022 Tentang pedoman Pelayanan
Unit Rumah Tangga dan Sanitasi di Rumah Sakit Umum Bali
Royal
3. Terjadinya keluhan baik dari pasien atau unit sehingga

berdampak pada kenyamanan dirumah sakit secara umum.
Dimensi Mutu : Efektif, safe

Tujuan : Untuk mengetahui kualitas penanganan pest control guna
mengurangi keluhan atau komplin dari unit ataupun pasien
Definisi Operasional : Penangannan yang tepat dan cepat tentunya akan memberikan rasa
aman dan nyaman dari gangguan serangga ataupun binatang
pengganggu lainnya bagi pasien, penunggu dan karyawan rumah
sakit
Numerator (pembilang) : Jumlah komplin yang terjadi diruangan dan unit
Denominator (penyebut) : Jumlah pasien yang dirawat diruangan atau unit
Kriteria : Inklusi: Jumlah pasien dan unit yang melaporkankomplin terhadap
penanganan pest control
Eklusi: -
111
Formula : Jumlah komplin: total pasien yang dirawat di unit x 100%
Sumber Data : Ceklist dan komplin
Instrumen Pengambilan : Tarikan data dari ceklist
Data
Besar Sampel : Total komplin
Cara Pengambilan Sampel : Non Probability sampling
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka unit rumah tangga dan sanitasi
P. ACCESS CONTROL & TRANSPORTASI
1. Pelaksanaan Pengawasan Kawasan Tanpa Asap Rokok (KTR)

JUDUL INDIKATOR : Pemantauan Kawasan Tanpa Rokok Di Seluruh Area Rumah Sakit
Dasar Pemikiran : 1. Undang – undang no 36 tahun 2009, pasal 115 ayat 2 tentang
kawasan tanpa rokok
2. Mengurangi folusi udara akibat asap rokok di area rumah sakit.
Dimensi Mutu : Safety, berorientasi pada pasien
Tujuan : Menertibkan pasien, Pengunjung dan Staf yang merokok diarea atau
lingkungan Rumah Sakit.
Definisi Operasional : Agar seluruh anggota Unit Access Control dan Transportasi
berperan aktif ikut menjaga ketertiban kawasan tanpa asap rokok
(KTR) diarea rumah sakit.
Numerator (pembilang) : Jumlah kejadian merokok yang di edukasi
Denominator (penyebut) : Total kejadian merokok yang terjadi di area rumah sakit
Kriteria : Insklusi : Seluruh Pengunjung dan Staf yang ada diarea rumah sakit
112
Eksklusi : -
Formula : Numerator / Denominator x 100 % 50/50 x 100% = 100%
Metode Pengumpulan Data : Retrospektif.
Sumber Data : Buku pantauan KTR
Instrumen Pengambilan : Buku pantauan KTR
Data
Besar Sampel : Total Sampling.
Cara Pengambilan Sampel : Non Probability Sampling.
Periode Pengumpulan Data : Satu Bulan.
Penyajian Data : Grafik.
Periode Analisis dan : 3 Bulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Access Control dan Transportasi.
2. Penanganan Laporan Kehilangan Kurang Dari 2x24
JUDUL INDIKATOR : Tindak Lanjut Penanganan Laporan Kehilangan Kurang Dari 2x24
Dasar Pemikiran : Untuk memberikan kepuasan dalam hal keamanan dan kenyamanan,
bagi para Pasien, Pengunjung, Vendor dan Staf Rumah Sakit.
Dimensi Mutu : Safety berorientasi kepada pasien.
Tujuan : Memberikan rasa aman dan nyaman terhadap Pasien, Pengunjung,
dan Staf Rumah Sakit Umum Bali Royal Hospital.
Definisi Operasional : Laporan kehilangan yang terjadi di area dalam kurun waktu 1 bulan
di bagi dengan laporan kehilangan yang dapat terselesaikan.
Numerator (pembilang) : Jumlah laporan kehilangan yang dapat terselesaikan.
Denominator (penyebut) : Jumlah laporan kehilangan yang diterima dalam 1 bulan.
Kriteria : Insklusi : Seluruh Pengunjung dan Staf yang ada diaeea Rumah
Sakit
Eksklusi : -
113
Sumber Data : Data Primer dan sekunder
Instrumen Pengambilan : Buku Mutasi
Data
Periode Pengumpulan Data : 1 Bulan
Penyajian Data : Grafik
Periode Analisis dan : 3 Bulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Access Control dan Transportasi.
3. Pengecekan Kesiapan Kendaraan Operasional
JUDUL INDIKATOR : Pengecekan Kesiapan Kendaraan Operasional Target 100%

Dasar Pemikiran : Sebagai bukti pengecekan kondisi terakhir semua kendaraan sudah
dilakukan sesuai ketentuan.
Dimensi Mutu : Safe, People – centred, timely, Integratied.
Tujuan : Agar seluruh kendaraan selalu siap oprasional
Definisi Operasional : Jumlah pengecekan yang di laksanakan pershift dibagi jumlah
pengecekan yang harus di laksanakan dalam 1 bulan.
Numerator (pembilang) : Jumlah pengecekan yang harus di lakukan
Denominator (penyebut) : Total pengecekan yang harus di lakukan
Kriteria : Insklusi : Seluruh Kastamer dan Staf yang ada di aeea Rumah Sakit
Eksklusi : -
Sumber Data : Data Primer
114
Instrumen Pengambilan : Form Cek List
Data
Periode Pengumpulan Data : 1 bulan
Penyajian Data : Grafis
Periode Analisis dan : 3 bulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Access Control dan Transportasi
Q. SARANA & PRASARANA
1. Maintenance AC Terlaksana Sesuai Program

JUDUL INDIKATOR : MAINTENANCE AC TERLAKSANA SESUAI PROGRAM
Dasar Pemikiran : Kerusakan AC dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, salah satu
fraktor penting adalah karena kotor. Agar AC tidak kotor maka
harus dicleaning tiap 3 bulan sekali, jika ada AC yang tidak
berfungsi dengan baik maka akan menimbulkan ruangan yang panas
serta akan mempercepat kerusakan AC yang berdampak
penambahan biaya unit.
Dimensi Mutu : Safety, Efektifitas.
Tujuan : Tergambarnya ketepatan dan tanggapan dalam pemeliharaan AC.
Definisi Operasional : Waktu pemeliharaan AC adalah waktu yang menunjukan periode
pemeliharaan/service untuk tiap-tiap AC sesuai ketentuan yang
berlaku
Jenis Indikator : Proses.
Satuan Pengukuran : Jumblah Unit AC.
Numerator (pembilang) : Jumlah ac yang sudah dimaintenance
Denominator (penyebut) : Jumlah ac yang harus dimaintenance di bulan tersebut.
Kriteria : Insklusi: Seluruh ac di RS BROS.
Eksklusi : -
115
Sumber Data : Cek List.
Instrumen Pengambilan : Cek List maintenance AC.
Data
Periode Analisis dan : Tiga Bulan.
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Sarana dan Prasarana.
2. Pemeliharaan Alat- Alat Medis Sesuai Dengan Jadwal
JUDUL INDIKATOR : Pemeliharaan Alat- Alat Medis Sesuai Dengan Jadwal

Dasar Pemikiran : Pemeliharaan ini perlu dilakukan untuk memastikan agar alat medis
memiliki fungsi baik,sebelum digunakan untuk melayani pasien
guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan
Dimensi Mutu : Efektifitas, Safety.
Tujuan : Tergambarnya Pemeliharaan Akurasi Alat Ukur Medis untuk
keselamatan pasien
Definisi Operasional : Waktu pemeliharaan alat medis adalah waktu yang menunjukan
periode pemeliharaan atau perbaikan untuk tiap-tiap alat medis
sesuai ketentuan yang berlaku
Jenis Indikator : Proses.
Satuan Pengukuran : Jumblah alat – alat medis.
Numerator (pembilang) : Jumlah pemeliharaan alat medis yang berhasil dilakukan sesuai
jadwal
Denominator (penyebut) : Seluruh pemeliharaan alat – alat medis yang di jadwalkan
Kriteria : Inskluisi : Seluruh alat-alat medis yang di pakai untuk pasien
Ekskluisi: Alat medis yang rusak atau sedang afkir / perbaikan.
116
Formula : Jumlah pemeliharaan alat medis yang berhasil dilakukan sesuai
jadwal÷seluruh pemeliharaan alat-alat medis yang di jadwalkan x
100% = …%
Sumber Data : Form Cek List Mingguan
Instrumen Pengambilan : Form Cek List Mingguan
Data
Periode Analisis dan : Tiga Bulan.
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Sarana dan Prasarana.
R. SIM RS
1. Pemeliharaan Software Dan Hardware Sesuai Jadwal

JUDUL INDIKATOR : Pemeliharaan Software Dan Hardware Sesuai Jadwal
Dasar Pemikiran : Menjaga kesinambungan operasional dan kinerja dari unit komputer
yang digunakan
Dimensi Mutu : Efisiensi
Tujuan : Tercapainya optimalisasi umur pemakaian hardware dan software
Definisi Operasional : Pemeliharaan software yang umum dikerjakan seperti pengecekan
data, kinerja komputer, aplikasi yang digunakan. Sedangkan
perawatan hardware meliputi pembersihan debu pada bagian dalam
CPU
Jenis Indikator : Indikator unit
Numerator (pembilang) : Jumlah pemeliharaan hardware dan software yang sudah dilakukan
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh pemeliharaan hardware dan software seharusnya
sesuai jadwal
Kriteria : Inklusi: Pemeliharaan software dan hardware dilakukan oleh unit
117
SIM RS
Formula : Jumlah pemeliharaan hardware dan software ÷ Jumlah seluruh

pemeliharaan hardware dan software x 100% = ….%
Metode Pengumpulan : Retrospektif

Data
Sumber Data : Seluruh komputer di RSU Bali Royal
Instrumen Pengambilan : Cek list pemeliharaan asset
Data
Besar Sampel : Seluruh unit yang menggunakan komputer
Cara Pengambilan Sampel : Melakukan pendataan komputer
Periode Pengumpulan : bulanan
Data
Penyajian Data : bulanan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Unit SIMRS
2. Perbaikan Kerusakan Software, Hardware, Dan Jaringan
JUDUL INDIKATOR : Perbaikan Kerusakan Software, Hardware, Dan Jaringan

Dasar Pemikiran : Agar kegiatan operasional unit dapat berjalan dengan optimal
Dimensi Mutu : Efisiensi
Tujuan : Mengatasi kerusakan software, hardware, dan Jaringan
Definisi Operasional : Suatu proses memperbaiki kendala pada komputer yang mengalami
kerusakan sehingga dapat kembali bekerja sesuai dengan fungsinya
Jenis Indikator : Indikator unit
Numerator (pembilang) : Jumlah perbaikan kendala software, hardware, dan jaringan yang
terselesaikan
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh permintaan perbaikan software, hardware, dan
jaringan yang diterima
Kriteria : Eksklus: Kerusakan membutuhkan pembelian sparepart keluar
118
Formula : Jumlah perbaikan software, hardware, dan jaringan yang sudah
diselesaikan ÷ jumlah permintaan perbaikan software, hardware,
dan jaringan yang sudah diselesaikan x 100% = . . .%
Sumber Data : Seluruh Unit RS
Instrumen Pengambilan : Logbook harian yang terinput pada sistem
Data
Besar Sampel : Seluruh unit yang menggunakan komputer
Cara Pengambilan Sampel : Melakukan pengecekan secara langsung dan tidak langsung
Periode Pengumpulan Data : Harian
Penyajian Data : Bulanan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Unit SIMRS
S. KASIR
1. Kecepatan Pelayanan Penerbitan Billing Kasir Rawat Jalan
JUDUL INDIKATOR : Kecepatan Pelayanan Penerbitan Billing Kasir Rawat Jalan

Dasar Pemikiran : Potensi adanya keterlambatan penerbitan billing rawat jalan yang
mengakibatkan complain pasien
Dimensi Mutu : Tepat-waktu (Timely), Efisien (Efficient)
Tujuan : Terlaksananya kecepatan pelayanan penerbitan billing pasien rawat
jalan secara tepat waktu dan efisien
Definisi Operasional : Kecepatan waktu dihitung mulai dari perawat poli spesialis
menyerahkan dokumen lengkap, farmasi (pemakain obat) maupun
unit penunjang medis diterima oleh Kasir Rawat Jalan dan
pengambilan nomor antrian di masing-masing Kasir Rawat Jalan
baik itu pasien dengan jaminan Umum/Pribadi dan IKS/Asuransi
sampai dengan pasien/keluarga pasien melakukan transaksi
pembayaran di Kasir
119
Numerator (pembilang) : Jumlah billing yang terselesaikan ≤ 30 menit
Denominator (penyebut) : Total billing dalam 1 (satu) bulan
Kriteria : Insklusi: Jumlah billing yang terselesaikan ≤ 30 dalam 1 bulan
Eksklusi: Kecepatan waktu dikecualikan tidak terhitung apabila ada
keterlambatan informasi dari unit-unit dan terkait
Formula : Jumlah billing yang terselesaikan ≤ 30 menit x 100 %
Total billing dalam 1 (satu) bulan

Data
Cara Pengambilan Sampel : NonProbability Sampling
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Kepala Unit Kasir
2. Kecepatan Pelayanan Penerbitan Billing Kasir Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR : Kecepatan Pelayanan Penerbitan Billing Kasir Rawat Inap

Dasar Pemikiran : 1.Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal No:
041/BROS/SK-DIR.RS/V/2022 Tentang Pedoman Pelayanan Unit
Kasir di Rumah Sakit Umum Bali Royal
2.Potensi adanya keterlambatan penerbitan billing rawat inap yang
mengakibatkan complain pasien
Dimensi Mutu : Tepat-waktu (Timely), Efisien (Efficient)
Tujuan : Terlaksananya kecepatan pelayanan penerbitan billing pasien rawat
inap secara tepat waktu dan Efisien
120
Definisi Operasional : Kecepatan waktu dihitung mulai dari informasi pasien rawat inap
diperbolehkan pulang oleh dokter sejak informasi berupa dokumen
lengkap diterima oleh Kasir Rawat Inap dari perawat ruangan rawat
inap, farmasi maupun unit penunjang medis sampai dengan
pasien/keluarga pasien melakukan transaksi pembayaran di Kasir
Rawat Inap.
Numerator (pembilang) : Jumlah billing yang terselesaikan ≤ 120 menit
Denominator (penyebut) : Total billing dalam 1 (satu) bulan
Kriteria : Insklusi: Jumlah billing yang terselesaiakn ≤ 120 dalam 1 bulan
Eksklusi: Kecepatan waktu dikecualikan tidak terhitung apabila ada
keterlambatan informasi dari unit-unit dan terkait dengan pihak
ketiga (pembelian obat diluar rumah sakit dan inputan harga alat)
Formula : Jumlah billing yang terselesaikan ≤ 120 menit x 100 %
Total billing dalam 1 (satu) bulan

Data
Pelaporan Data
121
3. Ketepatan Waktu Dan Kelengkapan Laporan Bulanan Unit Kasir Setiap
Tanggal 5 Bulan Berikutnya
JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Waktu Dan Kelengkapan Laporan Bulanan Unit Kasir
Setiap Tanggal 5 Bulan Berikutnya
Dasar Pemikiran : 1.Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal No:
041/BROS/SK-DIR.RS/V/2022 Tentang Pedoman Pelayanan Unit
Kasir di Rumah Sakit Umum Bali Royal
2.Tersajinya laporan bulanan kasir dengan tepat waktu
Tujuan : Terlaksananya ketepatan penggiriman laporan bulanan unit kasir
setiap tanggal 5 bulan berikutnya secara tepat waktu. (Timely)
Definisi Operasional : Laporan rekapan penerimaan bulanan kasir dan laporan rekonsiliasi
per EDC bulanan yang harus dikirm sebelum atau maksimal pada
tanggal 5 bulan berikutnya
Numerator (pembilang) : Jumlah laporan yang diselesaikan dengan lengkap dan tepat waktu
setiap tanggal 5 bulan berikutnya
Denominator (penyebut) : Harian kasir dan laporan rekonsiliasi penerimaan per edc yang harus
diselesaiakan secara tepat dan lengkap setiap tanggal 5 bulan
berikutnya
Kriteria : Insklusi: Jumlah laporan yang diselesaikan dengan lengkap dan
tepat waktu maksimal setiap tanggal 5 bulan berikutnya
Eksklusi: Ketepatan waktu penyelesaian laporan tidak dihitung
apabila bertepatan dengan hari libur, hari libur nasional ataupun hari
libur keagamaan
Formula : Jumlah laporan yang diselesaiakan dengan lengkap dan tepat waktu
setiap tanggal 5 bulan berikutnya x 100 %
Harian kasir dan laporan rekonsiliasi penerimaan Per EDC yang
harus diselesaikan secara tepat dan lengkap setiap tanggal 5 bulan
berikutnya
122
Sumber Data : Tarikan data penerimaan kasir dan rekonsiliasi EDC pada sistem
Instrumen Pengambilan : Laporan rekap penerimaan harian kasir dan Laporan rekonsiliasi
Data penerimaan Per EDC pada system Mendinfras
Besar Sampel : Seluruh Laporan penerimaan dan laporan rekonsiliasi per edc
Pelaporan Data
T. GUDANG & LOGISTIK
1. Ketepatan hasil stok opname gudang logistik dengan nilai persediaan akhir
bulan
JUDUL INDIKATOR : Ketepatan hasil stok opname gudang logistik dengan nilai
persediaan akhir bulan
Dasar Pemikiran : 1. Potensi adanya selisih barang sehingga akan berdampak
pada nilai persediaan di gudang logistik

Tujuan : Mengetahui kesesuaian antara jumlah item barang yang tercatat
pada sistem dengan jumlah riil yang ada
Definisi Operasional : Ketepatan hasil stok opname dengan dengan nilai persediaan
akhir bulan adalah kesesuaian jumlah item barang gudang pada
sistem dengan nilai persediaan barang setiap bulannya
Numerator (pembilang) : Jumlah item barang gudang logistik yang sesuai dengan nilai
persediaan akhir
Denominator (penyebut) : Jumlah item barang yang ada di gudang

123
Kriteria : Inklusi: seluruh item barang persediaan di gudang logistik
Eklusi: barang yang kadaluarsa/rusak
Formula : Jumlah item barang gudang logistik ÷ jumlah item barang
gudang yang sesuai dengan nilai persediaan akhir x 100% =…%
Sumber Data : Seluruh item barang persediaan di logistik
Instrumen Pengambilan Data : Tarikan data stok pada sistem
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka unit logistik
2. Ketepatan Pengelolaan Stok Barang Gudang Logistik
JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Pengelolaan Stok Barang Gudang Logistik

Unit Purchasing & Logistik di Rumah sakit Umum bali Royal.
2. Potensi tidak terpenuhinya permintaan barang persediaan unit di
gudang logistik
Tujuan : Memudahkan memantau dan mengontrol barang persediaan non
medis dalam 1 bulan sehingga dapat memenuhi permintaan unit
Definisi Operasional : Ketepatan pengelolaan stok barang gudang logistik adalah ketepatan
dalam mengelola stok sehingga dapat memenuhi seluruh permintaan
unit
Numerator (pembilang) : Jumlah permintaan barang persediaan non medis yang terpenuhi
124
dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) : Jumlah seluruh permintaan barang persediaan non medis dalam 1
bulan
Kriteria : Inklusi: seluruh permintaan barang persediaan non medis dalam 1
bulan
Ekslusi:permintaan barang inventaris/non stok gudang
Formula : Jumlah permintaan barang persediaan non medis yang terpenuhi
dalam 1 bulan: jumlah seluruh permintaan barang persediaan non
medis dalam 1 bulan x 100%=…%
Sumber Data : Tarikan laporan distribusi barang keluar pada sistem
Instrumen Pengambilan : Tarikan data distribusi pada sistem
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab : Ka unit Logistik
Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 30 Juni 2022
Rumah Sakit Umum Bali Royal
dr. Dwi Ariawan, MARS

Direktur
125

Kamus Indikator Mutu 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU

RSU. BALI ROYAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL

Mengingat : 1. Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

BALI ROYAL HOSPITAL

Kedua : Pengukuran Indikator Mutu sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu

BALI ROYAL HOSPITAL

dr. Dwi Ariawan, MARS

BALI ROYAL HOSPITAL

INDIKATOR NASIONAL MUTU

A. Kepatuhan Kebersihan Tangan

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan kebersihan tangan

Periode Analisis dan : Bulanan, Triwulanan, Tahunan

B. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Periode Analisis dan : Bulanan, Triwulanan, Tahunan

C. Kepatuhan Identifikasi Pasien

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

Periode Analisis dan : Bulanan, Triwulanan, Tahunan

JUDUL INDIKATOR : Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

JUDUL INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan

JUDUL INDIKATOR : Penundaan Operasi Elektif

G. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Waktu Visite Dokter

H. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

JUDUL INDIKATOR : Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

I. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

L. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

JUDUL INDIKATOR : Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Metode Pengumpulan Data : Retrospektif

JUDUL INDIKATOR : Kepuasan Pasien

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSU. BALI ROYAL

A. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

- Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Periode Analisis dan : Bulanan, Triwulanan, Tahunan

2. Komunikasi verbal khususnya pelaporan kondisi pasien

b. Perubahan hasil pemeriksaan penunjang (hasil kritis laboratorium

Prosedur TBK adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi

3. Pelabelan Obat Hight Alert

JUDUL INDIKATOR : Pelabelan Obat High Alert

2. Label harus diisi pada obat-obatan diatas pada bagian obat

Oabt-obatan yang perlu diwaspadai (hight alert medication) adalah

17. Dextrose 40%

Jenis Indikator : Proses

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan kebersihan tangan

Periode Analisis dan : Bulanan, Triwulanan, Tahunan

B. INDIKATOR KLINIS PRIORITAS

1. Ketepatan Assesment Awal Medis di area Prioritas

JUDUL INDIKATOR : Ketepatan Assesment Awal Medis di area Prioritas

JUDUL INDIKATOR : Angka infeksi Luka Operasi pada operasi bersih

2. Menjaga Likuiditas Keuangan Rumah Sakit dilihat dari Cash Ratio

D. INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM

1. Kecepatan respon terhadap komplin pasien

JUDUL INDIKATOR : Kecepatan respon terhadap komplin pasien

Tujuan : Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan

Cara Pengambilan Sampel : Probability Sampling

Periode Analisis dan : Tiga Bulan

JUDUL INDIKATOR : Kepuasan Pasien

1. Tidak adanya kesalahan dispensing Obat