Regulasi

Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
(MFK)
dr. Luwiharsih, MSc
dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

KOL dokumen 20-21 April 2021

FOKUS AREA MFK

d.
Pengelolaan
a. Kepemim bahan dan g. Sistim
pinan dan limbah utilitas;
perencanaan; berbahaya
dan beracun
(B3);
h.
b. e. Proteksi Penanganan
Keselamatan kebakaran; kedaruratan
dan bencana;

c. f. Peralatan i. Konstruksi j. Pelatihan.

Keamanan medis; dan
renovasi

30-31 Mei 2022

Standar Standar Std &EP Standar

MFK 1 Bangunan, prasarana & alat medis MFK 8 Sistem utilitas

sesuai persyaratan & peraturan

MFK 2 PJ MFK MFK 8.1 Pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan

sistem utilitas

MFK 3 Keselamatan RS MFK 8.2 Air bersih dan listrik sepanjang waktu

MFK 4 Keamanan RS MFK uji coba/uji beban sumber listrik dan

8.2.1 sumber air cadangan/alternatif.

MFK 5 Penglolaan B-3 dan limbahnya MFK 8.3 pemeriksaan air bersih dan air limbah
secara berkala

MFK 5.1 RS mempunyai sistem pengelolaan MFK 9 Penanganan kedaruratan & Bencana
limbah B-3 cair dan padat

MFK 6 Proteksi Kebakaran MFK 10 Konstruksi dan renovasi

MFK 7 Peralatan Medis MFK 11 Pelatihan

 Manajemen Risiko Fasilitas &
Lingkungan

KOMUNIKASI DAN KONSULATSI

MONITOR DAN REVIEW

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

Asesmen risiko

KELOLA/PENGENDALIAN RISIKO

Risk Register
KOL dokumen 20-21 April 2021
DOKUMEN REGULASI
 CEK LIST REGULASI MFK
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Regulasi MFK MFK 1 EP 1 Regulasi a) sd j) dapat dijadikan satu
a) Kepemimpinan dan perencanaan atau masing-2
b) Keselamatan Regulasi dapat berbentuk pedoman/
c) Keamanan panduan/prosedur sesuai kebutuhan
d) Bahan dan limbah berbahaya: RS.
e) Proteksi kebakaran Lihat MFK 3 sd MFK 11 Regulasi B-
f) Penanganan kedaruratan dan bencana 3, lihat juga di PPI terkait dng limbah
g) Peralatan medis benda tajam dan limbah infeksius
h) Sistem utilitas PCRA koordinasi dng ICRA di PPI
i) Konstruksi dan renovasi
j) Pelatihan
 Ruang lingkup MFK meliputi:

a) Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas, area konstruksi, lahan, dan

peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau
pengunjung.

b) Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kerusakan, gangguan, atau akses atau

penggunaan yang tidak sah.

c) Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3 termasuk penggunaan radioaktif serta

bahan berbahaya lainnya dikontrol, dan limbah berbahaya dibuang dengan aman.

d) Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang berkelanjutan untuk meningkatkan

perlindungan seluruh aset, properti dan penghuni dari kebakaran dan asap.
 Ruang lingkup MFK meliputi:

e) Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko diidentifikasi dan respons terhadap epidemi,
bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan efektif, termasuk evaluasi integritas
struktural dan non struktural lingkungan pelayanan dan perawatan pasien.

f) Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan dengan cara yang aman
dan selamat untuk mengurangi risiko.

g) Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem utilitas lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.

h) Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien, staf, dan pengunjung diidentifikasi
dan dinilai selama konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan aktivitas pemeliharaan lainnya.
 Ruang lingkup MFK meliputi:

i) Pelatihan: Seluruh staf di rumah sakit dan para tenant/penyewa lahan dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit.

j) Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang melakukan kegiatan di dalam area
lingkungan rumah sakit.
 CEK LIST REGULASI MFK

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran. MFK 1 EP 3 RKA RS, beri tanda yg terkait dng
pemeliharaan, perbaikan bangunan
dan fasilitas
Regulasi tentang penetapan Penanggungjawab MFK 2 EP 1 SK Direktur penetapan sebagai PJ
MFK yang dilengkapi dengan ruang lingkup tugas MFK
dan tanggung jawab meliputi a) sd j)
Regulasi tentang penetapan Program Manajemen MFK 2 EP 2 Program meliputi a) sampai dng j)
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
 Program MFK 4. Kegiatan pokok
(MFK 2 EP 2)
a) Keselamatan
1. Pendahuluan
b) Keamanan:
2. Latar belakang
c) Bahan dan limbah berbahaya:.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
d) Proteksi kebakaran:
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
e) Penanganan kedaruratan dan bencana:
5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran f) Peralatan medis: Peralatan.

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan g) Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem utilitas lainnya

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & h) Konstruksi dan renovasi:.

pelaporan i) Pelatihan: Seluruh staf di RS & para tenant/penyewa lahan dilatih &

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas RS.

kegiatan j) Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang melakukan

kegiatan di dalam area lingkungan RS.
 Kegiatan program Keselamatan → lihat MFK 3

a) Melakukan pengkajian Risiko keselamatan di lingkungan RS

b) Melakukan pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit secara komprehensif

c) Menyediakan fasilitas pendukung yang aman untuk mencegah kecelakaan dan cedera, penyakit akibat kerja,
mengurangi bahaya dan risiko, serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung;
dan
d) Melakukan pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala dan dilaporkan sebagai dasar
perencanaan anggaran untuk perbaikan, penggantian atau “upgrading”. Mengintegrasikan program Kesehatan dan
keselamatan kerja staf ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.

e) Melakukan pemantauan risiko keselamatan

f) Melakukan pelaporan setiap 6 bulan

 Kegiatan program Keamanan → lihat MFK 4

a) Melakukan pengkajian risiko keamanan di lingkungan RS

b) Melakukan pemantauan risiko keamanan
c) Menjamin lingkungan yang aman dengan memberikan identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien,
staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam
besuk dan tamu rumah sakit) sesuai dengan regulasi rumah sakit;
d) Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan lingkungan secara berkala dan membuat tindak
lanjut perbaikan;
e) Pemantauan pada daerah berisiko keamanan sesuai penilaian risiko di rumah sakit. Pemantauan dapat dilakukan
dengan penempatan petugas keamanan (sekuriti) dan atau memasang kamera sistem CCTV yang dapat dipantau
oleh sekuriti;
f) Melindungi semua individu yang berada di lingkungan rumah sakit terhadap kekerasan, kejahatan dan ancaman; dan
g) Menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah sakit.
h) Melaporkan kejadian/insiden terkait keamanan
 Kegiatan program Pengelolaan B-3 → MFK 5

a) Melakukan pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
b) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi;
c) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya;
d) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan;
e) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
f) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
g) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
h) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
i) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data
Keselamatan. Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepada staf rumah sakit,
terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
 Kegiatan program proteksi kebakaran → MFK 6

a) Pengkajian risiko kebakaran

b) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti penyimpanan dan penanganan
bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti
oksigen, penggunaan bahan yang non combustible, bahan yang waterbase dan lainnya yang dapat
mengurangi potensi bahaya kebakaran;
c) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun di atau
yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;
d) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman serta tidak terhalang apabila terjadi
kebakaran;
e) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke detector), detektor
panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya;
f) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler, dan lain-
lainnya; dan
g) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap.
 Kegiatan program Peralatan medis → lihat MFK 7

a) Melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
dalam Daftar risiko/risk register.
b) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi sesuai ketentuan penerimaan alat
medik baru.
c) Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh rumah sakit dan peralatan medis kerja sama
operasional (KSO) milik pihak ketiga; serta peralatan medik yang dimiliki oleh staf rumah sakit jika
ada Inspeksi peralatan medis sebelum digunakan.
d) Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuan pabrik secara berkala.
e) Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk memperoleh kepastian tidak adanya bahaya
yang ditimbulkan sebagai akibat penggunaan alat.
f) Rumah sakit melakukan pemeliharaan preventif dan kalibrasi, dan seluruh prosesnya
didokumentasikan.
g) melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
 Kegiatan program Sistem utilitas → MFK 8

a) melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
b) Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu secara
terus menerus;
c) Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas, memetakan pendistribusiannya, dan
melakukan update secara berkala;
d) Pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris;
e) Jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar atas kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit; dan
f) Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian saat terjadi kebakaran.
g) Monitoring mutu air bersih, air limbah, air utk dyalisis
 Kegiatan program pengelolaan bencana (disaster plan)
→ MFK 9

a) Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan
bagaimana bila terjadi bencana;
c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu
kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama kejadian dan; dan
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dan
tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan mental
dari staf.
 Kegiatan program kontruksi & renovasi

a) Melakukan Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu

merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan
pembongkaran.

b) Melakukan penanganan risiko pada proyek konstruksi, renovasi dan

pembongkaran

c) Melakukan pemantauan kontraktor

Kegiatan program pelatihan MFK → lihat MFK 11

a) Keselamatan

b) Keamanan

c) Bahan dan limbah berbahaya:

d) Proteksi kebakaran
Pelatihan bisa
e) Penanganan kedaruratan dan dilaksanakan
bencana bersamaan atau
sendiri-2
f) Peralatan medis

g) Sistem utilitas

h) Konstruksi dan renovasi

 CEK LIST REGULASI MFK

KESELAMATAN
Program Kesehatan dan keselamatan kerja MFK 3 EP 2 Lihat juga KPS 9 EP 1
integrasi dengan program manajemen fasilitas dan
keselamatan
PROTEKSI KEBAKARAN
Regulasi tentang larangan merokok di seluruh area MFK 6 EP 3 Keputusan Dir RS tentang larangan
rumah sakit merokok
PERALATAN MEDIS
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab MFK 7 EP 2 Kep Dir tentang pengelolaan dan
pengelolaan dan pengawasan peralatan medik pengawasan peralatan medik
 CEK LIS REGULASI SISTEM UTILITAS
Regulasi tentang persiapan keadaan darurat meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang
memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf
(sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area
yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari
es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari
dan 7 (tujuh) hari seminggu;
c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga
listrik dan air bersih darurat/pengganti/ back-up;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
MFK 8.2 EP 1 Regulasi ini merupakan bagian dari
regulasi sistem utilitas yang ada pada
MFK 1 EP 1) pada point h). RS dapat
memilih menggabungkan menjadi satu
regulasi sistem utilitas atau memisahkan
menjadi regulasi sendiri.
Regulasi dapat berbentuk pedoman/
panduan/prosedur sesuai kebutuhan RS
 CEK LIS REGULASI SISTEM UTILITAS (LANJUTAN)

Regulasi tentang persiapan keadaan darurat meliputi : MFK 8.2 EP 1

e) memastikan bahwa pengujian sumber

cadangan/alternatif air bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering jika
dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di
daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi sumber
listrik dan air. Kondisi sumber listrik dan air yang
mungkin dapat meningkatkan frekuensi pengujian
mencakup:
1) perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulang-
ulang.
2) sumber air bersih sering terkontaminasi.
3) jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan.
4) pemadaman listrik yang tidak terduga dan berulang-
ulang.
 PENANGANAN KEDARURATAN DAN BENCANA

Regulasi tentang penerapan proses pengelolaan MFK 9 EP 1 Regulasi ini merupakan bagian dari
bencana (disaster plan) yang meliputi: regulasi Penanganan kedaruratan
a) menentukan jenis bencana yang kemungkinan dan bencana pada MFK 1 EP 1 point
terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan f
kejadian → HVA
b) menetukan integritas struktural dan non
struktural di lingkungan pelayanan pasien yang
ada dan bagaimana bila terjadi bencana;
c) menentukan peran rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut;
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu
kejadian;
e) mengelola sumber daya selama kejadian
termasuk sumber-sumber alternatif;
 PENANGANAN KEDARURATAN DAN BENCANA

Regulasi tentang penerapan proses pengelolaan MFK 9 EP 1

bencana yang meliputi:

f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian
termasuk tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian;
g) mengidentifikasi dan penetapan peran serta
tanggung jawab staf selama kejadian dan;
h) proses mengelola keadaan darurat ketika
terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi
staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan pasien termasuk
kesehatan mental dari staf
Regulasi tentang program pengelolaan bencana MFK 9 EP 3 Regulasi ini merupakan bagian dari

berdasarkan hasil Analisa kerentanan regulasi Penanganan kedaruratan dan

bencana pada MFK 1 EP 1 point f
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA).
 CEK LIST REGULASI MFK
KONSTRUKSI DAN RENOVASI
Regulasi tentang penerapan penilaian risiko MFK 10 EP 1 Regulasi ini meliputi asesmen
prakontruksi pada rencana kontruksi, renovasi risko dan penanganan risiko:
dan demolisi • Kualitas udara;
• Pencegahan dan pengendalian
infeksi;
• Utilitas;
• Kebisingan;
• Getaran;
• Bahan dan limbah berbahaya;
• Keselamatan kebakaran;
• Keamanan;
• Prosedur darurat, termasuk
jalur/keluar alternatif dan akses
ke layanan darurat; dan
• Bahaya lain yang
mempengaruhi
DOKUMEN BUKTI
 Cek Lis Dokumen Bukti
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
1) Memiliki perizinan berusaha yang MFK 1 EP 2 sertifikat izin
masih berlaku dan teregistrasi di
Kementerian Kesehatan
2) Memiliki Izin Pengelolaan Limbah
Cair (IPLC) yang masih berlaku.
3) Memiliki Kerja sama dengan
pihak ketiga yang mempunyai izin
sebagai pengolah dan/atau
sebagai transporter limbah B3
yang masih berlaku atau izin alat
pengolah limbah B3 (Insenerator,
Autoclave, Microwave).
 Cek Lis Dokumen Bukti
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
Bukti pelaksanaan pengawasan MFK 2 EP 3 Cek Lis yg sudah diisi
dan evaluasi terhadap Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan, dalam
bentuk ceklis
Bukti pelaksanaan penerapan MFK 2 EP 4 Hasil surpervisi
program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan.
 Cek Lis Dokumen Bukti

KESELAMATAN
Bukti pelaksanaan pengelolaan MFK 3 EP 1 a) Bukti penanganan risiko
keselamatan rumah sakit meliputi: b) Bukti hasil pemeriksaan bahwa fasilitas tidak ada
a) Pengelolaan risiko keselamatan di kerusakan
b) Bukti pemeriksaan fasilitas
lingkungan rumah sakit
b) Penyediaan fasilitas pendukung
yang aman
c) Pemeriksaan fasilitas dan
lingkungan (ronde fasilitas)
secara berkala
Bukti dokumen daftar risiko/risk register MFK 3 EP 3 Bukti daftar risiko
terkait keselamatan di rumah sakit
Bukti hasil pemantauan risiko MFK 3 EP 4 Laporan
keselamatan dan bukti laporan setiap 6
(enam) bulan kepada pimpinan rumah
sakit.
 Cek Lis Dokumen Bukti
KEAMANAN
Bukti dokumen daftar risiko/ risk MFK 4 EP 2 risk register
register terkait keamanan di rumah
sakit
Bukti daftar risiko/ risk register terkait MFK 4 EP 3 risk register
keselamatan di rumah sakit (lihat juga
MFK 3 EP c)

Bukti tentang: MFK 4 EP 4 bukti supervise penanganan risiko sudah dilaksanakan

1) pelaksanaan pemantauan risiko dan laporan
keamanan dan
2) laporan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit
 Cek Lis Dokumen Bukti
PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN SERTA LIMBAHNYA
Bukti proses pengelolaan B3 meliputi: MFK 5 EP 1 a) Daftar inventaris
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang b) Fot-foto tempat penyimpanan
meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi; c) Bukti penggunaan APD
d) Dokumen pelatihan
b) Penanganan, penyimpanan, dan
e) Foto label-label di tempat penyimpanan
penggunaan B3 serta limbahnya; f) Laporan
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan g) Sertifikat izin
prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi h) Bukti LDP
tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang
menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat
pada B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan,
eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau
persyaratan peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan
pemasok (supplier) wajib melampirkan
Lembar Data Keselamatan.
 Cek Lis Dokumen Bukti

PENGELOLAAN BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN SERTA
LIMBAHNYA
Bukti daftar risiko/ risk register terkait MFK 5 EP 2 Risk register
pengelolaan B3 (termasuk limbah B-
3)
1) Bukti pengelolaan limbah B3 MFK 5.1 EP 2 1) laporan/daftar jumlah B-3
padat 2) izin
2) Bukti ijin pengelolaan B3 atau
kerja sama dengan pihak ketiga
yang berijin

Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku MFK 5.1 EP 3 Izin

Lihat IPAL RS
 Cek Lis Dokumen Bukti
PROTEKSI KEBAKARAN
Bukti daftar risiko/ risk register terkait MFK 6 EP 1 Risk register
kebakaran
Bukti pengkajian risiko proteksi MFK 6 EP 4 pengkajian risiko
kebakaran
Bukti pelatihan dan simulasi semua staf MFK 6 EP 5 Bukti pelatihan
tentang proteksi kebakaran, penggunaan
APAR dan hidran. Dokumen meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

Bukti peralatan pemadaman kebakaran MFK 6 EP 6 Uji coba → laporan/berita acara

aktif dan sistem peringatan dini serta
proteksi kebakaran secara pasif telah
dilakukan:
1) Inventarisasi
2) pemeriksaan berkala
3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala
 Cek Lis Dokumen Bukti
PERALATAN MEDIS
Bukti penerapan proses pengelolaan MFK 7 EP 1 a) Laporan/berita acara
peralatan medik meliputi: b) Daftar inventarisasi
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan c) Laporan pemeriksaan
d) Laporan pengujian/berita acara
alat medik dan uji fungsi
e) sertifikat
b) Bukti Inventarisasi
c) Bukti pemeriksaan
d) Bukti pengujian
e) Bukti pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
Bukti daftar risiko/ risk register peralatan MFK 7 EP 3 Risk register
medik setiap tahun\
Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan MFK 7 EP 4 Laporan
medik yang dilakukan oleh pihak yang
berwenang dan kompeten
Bukti pelaksanaan pemantauan, MFK 7 EP 5 surat pemberitahuan
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien
Bukti laporan insiden keselamatan pasien MFK 7 EP 6 laporan
terkait peralatan medis
 Cek Lis Dokumen Bukti
SISTEM UTILITAS
Bukti penerapan proses pengelolaan MFK 8 EP 1 cukup jelas
sistem utilitas yang meliputi:
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam
setiap hari dan dalam waktu 7
(tujuh) hari dalam seminggu
b) daftar inventaris sistem utilitas
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta
perbaikan sistem utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi,
dan pemeliharaan semua sistem
utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol
sistem utilitas
Bukti pengkajian risiko sistim utilitas MFK 8 EP 2 risk asesmen
dan komponen kritikalnya secara
proaktif
 Cek Lis Dokumen Bukti
SISTEM UTILITAS
Daftar inventarisasi sistem utilitas MFK 8.1 EP 1
dan komponen kritikalnya
Bukti pelaksanaan inspeksi sistem MFK 8.1 EP 2 Cek lis yg sudah diisi
utilitas dan komponen kritikalnya
Bukti pelaksanaan pengujian sistem MFK 8.1 EP 3 Laporan, sertifikat
utilitas dan komponen kritikalnya
Bukti pelaksanaan pemeliharaan MFK 8.1 EP 4 Laporan, sertifikat
sistem utilitas dan komponen
kritikalnya
Bukti pelaksanaan perbaikan sistem MFK 8.1 EP 5 Laporan
utilitas dan komponen kritikalnya
1) Hasil identifikasi area dan MFK 8.2 EP 4 Risk register
pelayanan yang berisiko paling
tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu
2) Dokumen penanganan untuk
 Cek Lis Dokumen Bukti
SISTEM UTILITAS
Bukti pelaksanaan: MFK 8.2.1 EP 1 Laporan/berita acara
1) uji coba sumber air bersih
cadangan
2) uji coba sumber listrik cadangan /
alternatif
Bukti dokumentasi hasil uji coba MFK 8.2.1 EP 2 Laporan/berita acara
sumber air bersih cadangan atau
alternatif tersebut.
Hasil uji coba sumber listrik MFK 8.2.1 EP 3 Laporan/berita acara
cadangan atau alternatif tersebut.
Bukti pelaksanaan : MFK 8.3 EP 1 Hasil pemeriksaan air
a) pelaksanaan monitoring mutu air
bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air
dan perbaikan bila diperlukan
 Cek Lis Dokumen Bukti
SISTEM UTILITAS
Bukti pemantauan dan evaluasi MFK 8.3 EP 2 bukti hasil pemeriksaan air dan RTL nya
proses:
a) pelaksanaan monitoring mutu
air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan
air dan perbaikan bila
diperlukan
Bukti tindak lanjut hasil MFK 8.3 EP 3 pelaksanaan RTL
pemantauan dan evaluasi pada
EP b)
 Cek Lis Dokumen Bukti
PENANGANAN KEDARURATAN DAN
BENCANA
1) Dokumen identifikasi risiko MFK 9 EP 2 3) HVA masuk di daftar risiko MFK
bencana internal dan eksternal
rumah sakit
2) Dokumen Analisa kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) secara proaktif
3) Bukti Integrasi HVA dalam risk
register
4) Bukti Integrasi HVA dalam profil
risiko
 Cek Lis Dokumen Bukti
KONSTRUKSI DAN RENOVASI
Bukti pelaksanaan penilaian risiko MFK 10 EP 2 Hasil PCRA
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
konstruksi, renovasi dan demolisi
Bukti rencana penanganan risiko MFK 10 EP 3 Bukti RTL dari PCRA
(strategi pengendalian/penanganan
risiko) pada konstruksi, renovasi dan
demolisi.
Bukti tentang Dokumen pelaksanaan MFK 10 EP 4 Hasil supervisi
pemantauan kepatuhan kontraktor
Bukti pelatihan untuk semua staf MFK 11 EP 1 Dokumen pelatihan
tentang program manajemen fasilitas
dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
 Cek Lis Dokumen Bukti
PELATIHAN
Bukti pelatihan untuk semua staf tentang MFK 11 EP 2 Dokumen pelatihan
program manajemen fasilitas dan dan POST TEST
keselamatan (MFK) terkait keamanan TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
Bukti pelatihan untuk semua staf tentang MFK 11 EP 3 Dokumen pelatihan
program manajemen fasilitas dan dan POST TEST
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
dan limbahnya meliputi TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
Bukti pelatihan untuk semua staf tentang MFK 11 EP 4 Dokumen pelatihan
program manajemen fasilitas dan dan POST TEST
keselamatan (MFK) terkait proteksi
kebakaran meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
 Cek Lis Dokumen Bukti
PELATIHAN
Bukti pelatihan untuk semua staf tentang MFK 11 EP 5 Dokumen pelatihan
program manajemen fasilitas dan dan POST TEST
keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
Bukti pelatihan untuk semua staf tentang MFK 11 EP 6 Dokumen pelatihan
program manajemen fasilitas dan dan POST TEST
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas
meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
Bukti pelatihan untuk semua staf tentang MFK 11 EP 7 Dokumen pelatihan
program manajemen fasilitas dan dan POST TEST
keselamatan (MFK) terkait penanganan
bencana meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja MFK 11 EP 8 Dokumen pelatihan
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, dan POST TEST
peserta pelatihan, dan lainnya tentang
pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat.
 Acuan Penyusunan Regulasi RS antara lain
meliputi:
1. PP 47 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
2. PMK 54 tahun 2025 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
3. PMK 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS
4. PMK 4 tahun 2016 tentang Penggunaan Gas Medik Dan Vakum Medik Pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
5. PMK 19 tahun 2016 tentang sistem penanggulangan gawat darurat terpadu
6. PMK 52 tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasyankes
7. PMK 7 tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan RS
8. PMK 25 tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan
9. PMK 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu