1.

Tuan RASIM, lahir di Malang, pada tanggal 9 (sembilan) OKTOBER 1963 (seribu sembilan ratus enam
puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil (PNS), bertempat tinggal di Kota Malang,
Jalan Rawisari 23, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 005, Kelurahan Mulyorejo, Kecamatan Sukun.
Pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor: 3573040910630002;-
2. Tuan MIFTAH FARID, lahir di Malang, pada tanggal 16 (enam belas) AGUSTUS 1989 (seribu sembilan
ratus delapan puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, pedagang, bertempat tinggal di kota
Malang, Jalan Budi Utomo 11, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 003, Kelurahan Mulyorejo,
Kecamatan Sukun. Pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor: 3573041608890004;-
3. Tuan EKO HARI SUWITO, lahir di Malang, pada tanggal 4 (empat) SEPTEMBER 1973 (seribu sembilan
ratus tujuh puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, karyawan swasta, bertempat tinggal di kota
Malang, Jalan Raya Mulyorejo, Rukun Tetangga 011, Rukun Warga 003, Kelurahan Mulyorejo,
Kecamatan Sukun. Pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor: 3573040409730008;-

Penghadap dikenal oleh saya, Notaris;

Pasal 1

1. PERKUMPULAN ini bernama KELOMPOK PENERIMA DAN PEMANFAAT (KPP) “MAS MUL” untuk
(selanjutnya disebut juga KELOMPOK), berkedudukan di Propinsi Jawa Timur, Kota Malang,
Kecamatan Sukun, Kelurahan Mulyorejo;

KEADAAN UMUM

Pasal 2

1. Kegiatan yang dilaksanakan KELOMPOK

a. Perawatan Septic Tank Komunal
b. Penanganan limbah rumah tangga
c. Mengadakan edukasi kepada masyarakat terkait pentingnya menjaga kebersihan dan
kesehatan
d. Mengadakan pertemuan rutin anggota

JANGKA WAKTU BERDIRINYA KELOMPOK

Pasal 3

KELOMPOK ini didirikan untuk jangka waktu yang tidak terbatas sesuai maksud dan tujuan.

LANDASAN, ASA DAN TUJUAN KELOMPOK

Pasal 4

1. KELOMPOK berdasarkan Pancasila dan Undang - Undang Dasar 1945;

2. KELOMPOK berdasarkan kekeluargaan dan Gotong royong;
3. KELOMPOK melaksanakan kegiatan berdasarkan tujuan KELOMPOK yaitu :

1. Bidang Sosial

a. Sebagai wadah antar penerima manfaat ;

b. Sebagai wadah bertukar pendapat dan edukasi bagi sesama anggota Perkumpulan ;
c. Membina, meningkatkan, mengembangkan dan memelihara Silaturahmi antar anggota
perkumpulan serta masyarakat lainnya ;
d. Melakukan kerjasama antar pemanfaat dan masyarakat umum dengan melakukan
penyuluhan tentang sistem sanitasi yang baik dan bersih ;
e. Mengoptimalkan pemanfaatan lahan sanitasi sebagai tempat untuk kegiatan
masyarakat ;
2. Bidang Kemanusiaan

a. Saling membantu dan gotong royong antar penerima manfaat ;

b. Saling perduli sesama penerima manfaat ;
c. Melestarikan lingkungan hidup ;
d. Ikut menjaga dan merawat lingkungan hidup ;

3. Bidang Kesehatan

a. Membantu program Pemerintah dalam mengatasi Stunting ;

b. Saling bekerjasama dalam menciptakan budaya hidup sehat ;
c. Melakukan kerjasama dalam memberikan edukasi tentang hidup sehat ;
d. Mengadakan edukasi kepada masyarakat terkait pentingnya menjaga kebersihan dan
kesehatan

VISI DAN MISI

Pasal 5

VISI ;

Mewujudkan masyarakat dengan budaya hidup bersih dan sehat dengan penanganan
limbah rumah tangga yang baik serta membantu pemerintah dalam menangani persoalan
Stunting dan melestarikan lingkungan yang bersih dan sehat.

Misi ;

- Menciptakan kemandirian masyarakat dalam merawat sarana dan prasarana Instalasi

Pengolahan Air Limbah ;
- Meningkatkan kesadaran masyarakat tentang pentingnya menjaga lingkungan bersih dan
sehat ;
- Meningkatkan kualitas lingkungan masyarakat ;

VISI DAN MISI

Pasal 6

Untuk mencapai tujuan tersebut KELOMPOK melakukan usaha – usaha sebagai berikut :

1. Melakukan edukasi dan bimbingan penggunaan sarana dan prasarana Instalasi

Pengolahan Air Limbah ;
2. Membagi tugas dan fungsi masing – masing anggota KELOMPOK untuk menyusun tujuan
jangka pendek dan jangka panjang ;
3. Mengadakan pertemuan rutin untuk mengangkat peran aktif anggota dalam perawatan
dan pemanfaatan Instalasi Pengolahan Air Limbah.

KEANGGOTAAN

Pasal 7

1. Anggota KELOMPOK adalah seluruh Penerima Manfaat Program SANITASI DAK 2023 ;
2. KELOMPOK dapat menerima anggota baru dengan ketentuan yang diatur lebih lanjut
dalam Anggaran Rumah Tangga ;
3. Tata cara penerimaan dan pemberhentian anggota diatur dalam Anggaran Rumah
Tangga dan Pola Kebijakan Pengurus.

HAK DAN KEWAJIBAN ANGGOTA

 Pasal 8

a) Keanggotaan PERKUMPULAN melekat pada diri anggota sendiri dan tidak dapat
dipindahkan kepada orang lain dengan dalih apapun juga.
b) Setiap anggota harus tunduk pada ketentuan dalam Anggaran Dasar, Anggaran Rumah
Tangga Peraturan Khusus dan keputusan – keputusan Rapat Anggota.
c) Keanggotaan PERKUMPULAN adalah pemilih dan sekaligus penerima manfaat Program
SANITASI DAK 2023.

Pasal 9

1. Setiap anggota PERKUMPULAN mempunyai kewajiban yang sama untuk :

a. Membayar iuran tetap yang diputuskan rapat anggota.
b. Mengamalkan dan tunduk pada keputusan PERKUMPULAN serta peraturan pelaksanaaanya
(Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga) dan keputusan lainnya yang diputuskan dalam
Rapat Anggota.
c. Berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan PERKUMPULAN.
d. Mengembangkan dan memelihara kebersamaan bersama atas asas kekeluargaan.
e. Hadir dan secara aktif mengambil peranan dalam Rapat Anggota.

Pasal 10

2. Setiap anggota PERKUMPULAN mempunyai hak yang sama untuk :

a. Menghadiri, mengutarakan pendapat dan memberikan suara dalam Rapat Anggota.
b. Memilih atau dipilih menjadi Anggota Pengurus atau Pengawas.
c. Mengemukakan pendapat atau saran – saran kepada pengurus didalam maupun diluar
Rapat Anggota, baik diminta maupun tidak diminta.
d. Memanfaatkan dan mendapat pelayanan yang sama dari PERKUMPULAN.
e. Mendapat keterangan dari Pengurus mengenai perkembangan PERKUMPULAN.
f. Melakukan Pengawasan atas jalannya organisasi dan usaha PERKUMPULAN menurut
ketentuan yang berlaku.
g. Meminta diadakan Rapat Anggota menurut ketentuan dalam Anggaran Dasar ini.
h. Membayar iuran tetap yang diputuskan rapat anggota.
i. Mengamalkan dan tunduk pada keputusan PERKUMPULAN serta peraturan pelaksanaaanya
(Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga) dan keputusan lainnya yang diputuskan dalam
Rapat Anggota.
j. Berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan PERKUMPULAN.
k. Mengembangkan dan memelihara kebersamaan bersama atas asas kekeluargaan.
l. Hadir dan secara aktif mengambil peranan dalam Rapat Anggota.

RAPAT ANGGOTA

Pasal 11

1. Rapat Anggota merupakan kekuasaan tertinggi dalam KELOMPOK

2. Tiap Anggota memiliki satu suara dalam Rapat Anggota
3. Rapat Anggota diadakan sekurang – kurangnya 1 (satu) kali setahun selambat – lambatnya 1 (satu)
bulan tutup buku kepengurusan

Pasal 12

Rapat Anggota menetapkan :

1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
2. Kebijakan umum di bidang organisasi manajemen dan usaha PERKUMPULAN
3. Pemilihan dana penetapan formatur KELOMPOK, pengawas serta pendimisioner pengurus dan
pengawas yang lama
4. Rencana kerja, Rencana Anggaran pendapatan dan belanja KELOMPOK serta mengesahkan laporan
keuangan
5. Pengesahan pertanggung jawaban pengurus serta Pengawas dan pelaksanaan tugasnya

Pasal 13
Rapat anggota berhak meminta keterangan dan pertanggung jawaban pengurus dan Pengawas
Mengenai pengolahan KELOMPOK.
Acara rapat Anggota memuat antara lain :
1. Pembukaan
2. Pengesahan Agenda Rapat
3. Pengesahan Tata Tertib Rapat
4. Pemilihan Pimpinan Rapat
5. Laporan Pertanggung jawab pengurus tentang kegiatan selama 1 (satu) tahun kerja yang lain neraca
dan perhitungan keuangan selama tahun buku yang bersangkutan
6. Laporan Pengawas
7. Tanggapan anggota terhadap laporan Pengurus dan Pengawas
8. Konfirmasi Laporan Manajer dan Laporan Supervisor
9. Pengesahan Rencana Kerja dan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja KELOMPOK untuk tahun
yang akan datang
10. Pemilihan Pengurus dan/atau Pengawas pada saat jam kerjanya telah usai
11. Hal-hal yang menyangkut KELOMPOK;
12. Penutupan

Pasal 14

1. Perubahan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga KELOMPOK hanya bisa dilakukan dalam
Rapat Anggota
2. Perubahan Anggaran Dasar yang menyangkut Perubahan bidang usaha penggalangan atau
pembagian KELOMPOK perlu mendapatkan pengesahan Pemerintah atau yang berwenang
3. Perubahan Anggaran Dasar KELOMPOK yang menyangkut bidang waha termasuk pula perubahan
struktur permodalan, tanggungan anggota dan nama KELOMPOK juga harus mendapat Pengesahan
Pemerintah atau yang berwenang
4. Perubahan Anggaran Dasar KELOMPOK yang tidak 4. menyangkut perubahan bidang usaha
penggabungan atau pembagian KELOMPOK sebagaimana ayat 6 pasal ini tidak perlu mendapatkan
pengesahan pemerintah yang berwenang,

BADAN PENGURUS

Pasal 15

1. Pengurus KELOMPOK dipilih dari dan oleh anggota serta bertanggung jawab kepada Rapat Anggota ;
2. Yang dapat dipilih menjadi pengurus ialah mereka yang memenuhi syarat-syarat sebagai berikut
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;-
b. Setia kepada Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945,
c. Mempunyai jiwa kepemimpinan sifat kejujuran dan ketrampilan kerja
d. Mempunyai pengertian tentang KELOMPOK:-
e. Bersedia amanah dan dapat dipercaya,
3. Pengurus sebelum melakukan tugas dan kewajiban lebih dahulu mengucapkan sumpah atau janji
menurut ketentuan atau Keputusan Rapat Anggota-
 Pasal 16

1. Pengurus dipilih untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun;

2. Rapat Anggota dapat memberhentikan pengurus setiap waktu bila terbukti
a. Pengurus melakukan kekurangan atau penyelewengan yang merugikan kelompok;
b. Pengurus tidak menaati lagi ketentuan atau keputusan KELOMPOK dan Peraturan
pelaksanaanya dan Anggaran Dasar KELOMPOK atau Anggaran Rumah Tangga dan peraturan-
peraturan yang berlaku
c. Pengurus baik sikap maupun tindakannya menimbulkan pertentangan dengan KELOMPOK
3. Ketua yang telah menjabat sebrnyak 2 (dua) periode tidak dapat dipilih kembali untjuk jabatan yang
sama
4. Bilamana seorang anggota pengurus berhenti sebelum masa jabatannya habis, maka Kapat Anggota
dapat mengangkat gantinya akan tetapi pengangkatan tersebut harus dimintakan pengesahan pada
Rapat Anggota berikutnya.
Pasal 17

KELOMPOK dipimpin oleh Badan Pengurus sekurang-kurangnya 4(empat) orang yang terdin dari unsur
Ketua, sekretaridan Bendahara, Pengawas
Nama-nama pengurus dicatat dalam buku Daftar Pengurus

TUGAS,KEWAJIBAN DAN HAK PENGURUS

Pasal 18

Pengurus bertugas untuk:

1. Menjalankan amanah organisasi dan usaha KELOMPOK.
2. Melakukan segala perbuatan hukum untuk dan atas nama KELOMPOK
3. Mewakili KELOMPOK dihadapan dan diluar pengadilan.
Tugas tiap-tiap anggota pengurus diatur oleh rapat Pengurus dan ditetapkan dalam peraturan khusus.

Pasal 19

Anggota Pengurus tidak menerima gaji akan tetapi diberi uang jasa menurut Keputusan Rapat Anggota.

Pasal 20

Pengurus berkewajiban untuk;

1. Mencatat tiap kejadian sebagaimana mestinya ;
2. Memberitahukan kepada anggota atau anggota luar biasa tiap kejadian yang mempengaruhi
jalannya KELOMPOK
3. Bensaha agar pemeriksaan KELOMPOK oleh pengawas dapat diketahui setiap anggota-anggota luar
biasa
4. Berusaha agar ketentuan dalam Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Peraturan khusus
Keputusan Rapat Anggota diketahui dan dimengerti oleh segenap anggota atau anggota luar biasa;
5. Memelihara kerukunan diantara anggota atau anggota biasa dan mencegah hal-hal yang
menyebabkan timbulnya perselisihan;
6. Perselisihan yang timbul karena hanya kepentingan khusus Perkumpulan atau dalam hubungan
sebagai anggota/anggota luar biasa, harus diselenggarakan oleh pengurus dengan jalan damai;
7. Melaksanakan segala ketentuan dalam Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, peraturan-
peraturan khusus dan keputusan Rapat Anggota,
8. Menyelenggarakan Rapat Anggota Tahunan menurut ketentuan dalam pasal 13 ayat 4 Anggaran
Dasar ini,
 Pasal 21

1. Setiap anggota pengurus menanggung terhadap kerugian Perkumpulan KELOMPOK yang dialami
katena kelalaian dalam melaksanakan tugas dan kewajiban masing-masing;
2. Jika kelalaian mengenai sesuatu yang termasuk pekerjaan beberapa Anggota Pengurus, maka
pengurus bersama-sama menanggung kerugian tadi untuk keseluruhannya, akan tetapi seorang
anggota Pengunas bebas dari tanggungannya jika yang bersangkutan dapat membuktikan bahwa
kerugian yang dialaminya bukan kesalahan serta yang bersangkutan dengan segera dan secepatnya
untuk mencegah akibat dari kesalahan tadi;

KEUANGAN PERKUMPULAN

Pasal 22

1. Harta kekayaan "PERKUMPULAN" ini teediri dari kekayaan awal yang telah dipisahkan dari kekayaan
pribadi pendiri dan dapat ditambah dengan :
1. luran tetap dalam jangka waktu yang sudah di tentukan yang nantinya dihimpun dengan baik
demi keberlangsungan PERKUMPULAN,
2. sumbangan atau bantuan yang bersifat tidak mengikat, termasuk sumbangan dari badan atau
perorangan yang ada di lingkup Malang atau kar daerah yang berminat mendukung maksud dan
tujuan PERKUMPULAN;
2. Uang yang tidak segera dibutuhkan guna keperluan PERKUMPULAN disimpan dalam rekening
PERKUMPULAN pada Bank atau dijalankan sesuai persyaratan yang ditentukan oleh Pengurus
dengan persetujuan Rapat Pengurus.

PEMBUKUAN

Pasal 23

1. Tahun buku KELOMPOK berjalan dari tanggal 01 (satu) JANUARI sampai dengan 31 (tiga puluh satu)
DESEMBER tiap-tiap tahun;
2. KELOMPOK wajib mengadakan perhitungan keuangan pada setiap tutup tahun buku

BIMBINGAN DAN PEMBINAAN

Pasal 24

KELOMPOK mendapatkan bimbingan dan pembinaan Pemerintah Kota Malang melalui Dinas PUPR atau
Petugas Penyuluh Lapangan ;

SANKSI

Pasal 25

1. Setiap anggota atau anggota luar biasa yang melanggar ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah
Tangga, Peraturan khusus dan Keputusan Rapat Anggota sesuai dengan bunyi pasal 9 ayat 2 akan
diberikan sanksi berupa surat peringatan dan pemberhentian dari keanggotaan;
2. Surat peringatan secara tertulis di berikan sebanyak-banyakunya 3 2 (tiga) kali dalam waktu 4
(empat) bulan Jika dalam waktu 4 (empat) bulan tersebut masih tidak mengindahkan, maka yang
bersangkutan akan diberhentikan dari keanggotaan;
3. Setiap anggota atau anggota luar biasa yang tidak melaksanakan kewajiban membayar simpanan
wajib 3 (tiga) bulan berturut- turut tidak memperoleh pelanakan dari KELOMPOK;
4. Setiap anggota atau anggota luar biasa yang dalan tempo 1 (satu) tahun berturut-turut tidak
melaksanakan kewajiban membayar wajib diberhentikan dari keanggotaan, yang sebelumnya
 didahului dengan surat peringatan tertulis sebanyak 3 (kali) berturut-turut dalam waktu 4 (empat)
bulan;
5. Setiap anggota atau anggota luar biasa dalam tempo 1 (satu) tahun tidak aktif dalam kegiatan usaha
tidak memperoleh bagian sisa hasil usaha baik jasa maupun jasa simpanan;-

Pasal 26

Apabila salah seorang atau beberapa orang anggota pegurus yang dengan sengaja tidak melaksanakan
tugas dan kewajibannya maka rapat pengurus memberhentikan sementara pengurus yang bersangkutan
dan selanjutnya di usulkan pada Rapat Anggota beriktutnya untuk dipecat dari kepengurusan;

Pasal 27

Setiap anggota pengawas diberhentikan jabatannya apabila terbukti:

1. Melanggar ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga,peraturan khusus yang jawabkan
dalam Rapat Anggots; sebelumnya dipertanggung jawabkan dalam Rapat Anggota ;
2. Memberikan keterangan terhadap pihak mengenai hasil-hasil pengawasan kecuali anggota
memutuskan lain;

TANGGUNGAN ANGGOTA

Pasal 28

Bilamana KELOMPOK dibubarkan pada penyelesaiannya ternyata kekayaan mencukupi kekayaan untuk
melunasi segala perjanjian kewajibannya, maka sekalian anggota atau anggota luar biasa dan mereka
yang berhenti sebagai anggota luar biasa dalam waktu 1 (satu) mendahului pembubaran, diwajibkan
menanggung kewajiban itu sebatas simpanan pokok, simpanan wajib dan penyertaan yang dimiliki,

Segala persoalan mengenai penentuan tindakan atau kejadian mana yang menyebabkan diselesaikan
menurut hukum yang berlaku;

Pasal 29

Bila menurut kenyataan setelah KELOMPOK dibubarkan masih dikurangi perlunasan terhadap segala
perjanjian dan kewajiban kewajibannya dibagi kepada anggota atau anggota luar biasa dalam waktu 1
(satu) tahun mendahului pembubaran KELOMPOK;

PERSELISIHAN

Pasal 30

1. Setiap perselisihan yang timbul dalam penyelenggaraan KELOMPOK diselesaikan secara intern
melalui Pengurus atau Rapat Anggota.
2. Apabila tidak dapat diselesaikan menurut ketentuan ayat 1 dalam paral iimaka penyelesaiannya
dapat dimintakan kepada pemerintah Kabupaten dalam hal ini Dinas Pertanian; Dalam hal tersebut
pada ayat 2 tidak dapat diselesaikan,maka penyelesainnya harus dilakukan menurut hukum yang
berlaku,

PEMBUBARAN

Pasal 31

1. Pembubaran KELOMPOK hanya dapat dilakukan melalui Rapat Anggota sebagai pengambilan
keputusan tertinggi.
2. Keputusan pembubaran KELOMPOK harus diberitahukan secara tertulis oleh kuasa Rapat Anggota
kepada:
a. Pemerintah,
b. Pejabat yang berwenang,
3. Yang dumaksud dengan kuasa Rapat Anggota dalam ayat 2 pasal ini adalah mereka yang ditunjuk
dan diberi kuasa serta tanggung jawab oleh Rapat Anggota untuk melaksanakan tugas yang
berkaitan dengan pembubaran KELOMPOK;
4. Pemberitahuan tersebut dalam ayat 2 pasal ini harus disertai dengan Berita Acara yang antara lain
memuat:
a. Tanggal,tempat diadakannya Rapat Anggota untuk Pembubaran KELOMPOK;
b. Jumlah anggota yang hadir dari total jumlah anggota yang terdaftar
c. Agenda acara rapat,
d. Alasan pembubaran KELOMPOK;
e. Jumlah perolehan suara yang seruju dan yang tidak setuju terhadap pembubaran KELOMPOK;
f. Nama dan Alamat peserta Rapat anggota

Pasal 32

Penyelesaian tanggungan KELOMPOK dilakukan oleh penyelesai pembubaran yang selanjutnya disebut
Tim Penyelesai yang dibentuk pada Rapat Anggota;-

ATURAN RUMAH TANGGA

Pasal 33

Hal-hal yang tidak diatur atau tidak lengkap diatur dalam anggaran dasar ini akan diatur dalam Anggaran
Rumah Tangga dan peraturan-peraturan khusus yang lain yang tidak boleh bertentangan dengan
anggaran dasar perkumpulan, sedangkan hal-hal yang belum diatur atau belum lengkap diatur didalam
Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tanggga dan peraturan-peraturan khusus yang lain akan diputus oleh
Rapat Anggota,

Dengan menyimpang dari ketentuan pasal 18 Anggaran Dasar ini para pendiri KELOMPOK dengan ini
mengangkat untuk pertama kalinya sebagai Badan Pengurus dari perkumpulan ini:

1. Ketua Tuan RASIM, tersebut di atas,

2. Sekretaris Tuan MIFTAH FARID, tersebut diatas,
3. Bendahara Tuan EKO HARI SUWITO, tersebut di atas,

Untuk selanjutnya para penghadap tersebut menerangkan bahwa pengangkatan-pengangkatan telah

diterima dengan baik oleh masing-masing yang bersangkutan;

Ketua yang telah diangkat dan baik bersama maupun sendiri sendiri dengan ini diberi kuasa dengan hak
subtitusi untuk memohon persetujuan atas anggaran dasar ini,dan apabila untk mendapatkan
persetujuan itu diminta oleh yang berwajib supaya dalam anggaran dasar ini diadakan perubahan-
perubahan, untuk menyatakan dan menetapkan perubahan-perubahan itu dalam akta notaris, membuat
surat menyurat, menandatangani surat permohonan, akta-akta dan lain-lain selanjutnya menjalankan
segala sesuatu yang berguna atau perlu untuk mencapai maksud tersebut, tidak ada satupun yang
dikecualikan,

Pasal 34

Para pihak menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran identitas para pihak sesuai tanda
pengenal yang disampaikan kepada saya, Notaris dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut
dan selanjutnya para pihak jaga menyatakan telah mengerti dan nemahami isi akta ini.
 Pasal 35

Pada akhirnya para penghadap dalam kedudukannya mereka tersebut di atas menerangkan
bahwa tentang akta ini dan segala akibatnya telah memilih tempat kediaman umum yang tetap dan
tidak berubah di Kepaniteraan Pengadilan Negeri di Kota Malang-

DEMIKIAN AKTA INI

Dibuat dan dilangsungkan di Kabupaten Malang, pada hari, jam dan tanggal seperti tersebut diatas,
dengan dihadiri oleh: