SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI MITRA

PELAKSANAAN PROGRAM PENGABDIAN KKN PPM

Yang bertandatangan di bawah iili,

Nama Lisa Susanti
Pimpinan Mitra : Bank Sampah Mojomanis
Alamat :Dusun Mojolegi Rt 1 Kelurahan Karangtengah Imogiri

menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Pengabdian Masyarakat
KIG{ PPM
Nama Ketua Tim Pengusul Dr Dyah Pikanthi Diwanti, SE, MM
Program Studi Ekonomi Syariah
Perguruan Tinggi Universitas Muhamm adiyah Yogyakarta
Judul Pengabdian Inovasi Daur Ulang Sampah menjadi Produk bernilai jual unruk
peningkatan Ekonomi anggota Ba nk Sampah Mojomanis Mojolegi

guna melaksanakan Program Pengabdian Masyarakat serta menerapkan dan/atau mengembangkan

IPTEKS pada masyarakat,
Bersama ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Pelaksana Kegiatan
Program Pengabdian Masyarakat tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud
apapunjuga.
Demikian Pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan
dari pihak manapun dan dapat digunakan seperlunya.

2023

lLrsa
jusanti)

ffi*,$i,)
*i4,. :,.t :.i" ,