SEKRETARIAT PENGADILAN PAJAK

Jalan Hayam Wuruk No. 7, Jakarta Pusat 10120

PUSAT KONTAK LAYANAN KEMENTERIAN KEUANGAN TELEPON:134 dan SUREL: kemenkeu.prime@kemenkeu.go.id

TANDA TERIMA PERMOHONAN PENINJAUAN KEMBALI

No. Urut Nama Pemohon NPWP No Surat Tgl Surat No Putusan Tgl Putusan
1 2 3 4 5 6 7
1 PT Contoh Nama Perusahaan 000000000000000 001/ABC/XYZ/I/2023 2-Feb-2023 PUT-012345.16/2021/PP/ 16-Dec-2022
MXXIA Tahun 2022

2 dst…

Keterangan: Jakarta, ________________

1 Formulir diisi dengan identitas berkas yang akan diajukan di loket untuk satu kali pengajuan/hari. Petugas penerima
2 Formulir ini disampikan bersamaan dengan pengajuan nomor antrean melalui email.
3 Bila baris yang tertera tidak cukup, dapat menambah baris sendiri mengikuti kolom yang disediakan
 SEKRETARIAT PENGADILAN PAJAK
Jalan Hayam Wuruk No. 7, Jakarta Pusat 10120
PUSAT KONTAK LAYANAN KEMENTERIAN KEUANGAN, TELEPON: 134 dan SUREL: kemenkeu.prime@kemenkeu.go.id

TANDA TERIMA SURAT KONTRA MEMORI PENINJAUAN KEMBALI

No.
Nama Termohon NPWP No Surat Tgl Surat No Putusan Tgl Putusan
Urut
1 2 3 4 5 6 7
1 PT Contoh Nama Perusahaan 000000000000000 001/ABC/XYZ/I/ 2-Feb-2023 PUT-012345.16/2021/PP/ 11-Nov-2022
2023 MXXIA Tahun 2022

2 dst…

Keterangan:
1 Formulir diisi dengan identitas berkas yang akan diajukan di loket untuk satu kali pengajuan/hari.
2 Formulir ini disampikan bersamaan dengan pengajuan nomor antrean melalui email.
3 Bila baris yang tertera tidak cukup, dapat menambah baris sendiri mengikuti kolom yang disediakan
 Tanggal Permintaan
Kontra Memori
7
15-Jan-2023

Jakarta, ________________
Petugas penerima