FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 040/LHP-BIES/PM.03/04/2023

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Verifikasi Faktual Keanggotaan Partai PRIMA

b. Nama Pelaksana Tugas : Hamdani

Pengawasan Mukhtar
Yuliara Elmariska

c. Jabatan : Panwascam

d. Nomor Surat Perintah Tugas :

e. Alamat : Desa Atang Jungket

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Untuk memastikan bahwa KPU Kabupaten Aceh

Tengah melakukan Verifikasi Faktual terhadap
keanggotaan partai PRIMA Peserta Pemilu Tahun
2024

c. Sasaran : Anggota Partai PRIMA

d. Waktu dan Tempat : Pada hari Minggu tanggal 02 pukul 14.00 WIB
Tahun 2023 bertempat di Desa Simpang Lukub
Badak, Desa Lenga, Desa Uning Pegantungan, Desa
Bies Penentanan dan Desa Arul Latong.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Verifikator yang ditugaskan oleh KPU atau KIP Aceh Tengah melakukan Verifikasi Faktual
terhadap keanggotaan Partai Rakyat Adil Makmur (PRIMA) di beberapa desa sebagaimana
yang telah disebutkan pada poin d diatas. Kemudian Panwascam meminta keterangan
informasi berkenaan jadwal yang akan dikunjungi verifikator. Dari hasil pengawasan yang
telah dilakukan bahwa :

1. Nama : Salman Alfarisi

NIK. : 1104042501020001
Alamat : Sp. Lukup Badak
Anggota Partai : PRIMA
Uraian : Atas nama diatas tidak dapat ditemui.
2. Nama : Elmandi
NIK. : 1104040711870001
Alamat : Sp. Lukup Badak
Anggota Partai : PRIMA
Uraian : Atas nama diatas dapat ditemui, NIK yang bersangkutan
sesuai dengan yang tertera di alat kerja KIP. Foto KTP tidak
sesuai faktual dan yang bersangkutan menyatakan bukan
anggota partai dengan membubuhi tandatangan.

3. Nama : Amiruddin
NIK. : 1104043010740001
Alamat : Lenga
Anggota Partai : PRIMA
Uraian : Atas nama diatas dapat ditemui, NIK yang bersangkutan
sesuai dengan yang tertera di alat kerja KIP. Foto KTP tidak
sesuai faktual dan yang bersangkutan menyatakan bukan
anggota partai dengan membubuhi tandatangan.

4. Nama : Padli
NIK. : 1104042505780001
Alamat : Lenga
Anggota Partai : PRIMA
Uraian : Atas nama diatas dapat ditemui, NIK yang bersangkutan
sesuai dengan yang tertera di alat kerja KIP. Foto KTP tidak
sesuai faktual dan yang bersangkutan menyatakan bukan
anggota partai dengan membubuhi tandatangan.

5. Nama : M. Toni Firdaus

NIK. : 1104042610990001
Alamat : Lenga
Anggota Partai : PRIMA
Uraian : Anggota yang bersangkutan tidak dapat ditemui ditempat,
namun Kartu Keluarga dapat disuguhi oleh orang tuanya
dan NIK terkonfirmasi sesuai dengan alat kerja KIP.

6. Nama : Zulkifli
NIK. : 1104040512760001
Alamat : Lenga
Anggota Partai : PRIMA
Uraian : Atas nama diatas dapat ditemui, NIK yang bersangkutan
tidak sesuai dengan yang tertera di alat kerja KIP. Foto KTP
tidak sesuai faktual dan yang bersangkutan menyatakan
bukan anggota partai dengan membubuhi tandatangan

7. Nama : Syukur Hamdi

NIK. : 1104031508680004
Alamat : Uning Pegantungen
Anggota Partai : PRIMA
Uraian : Atas nama diatas tidak dapat ditemui.

8. Nama : Nursinah
NIK. : 1104046005850001
Alamat : Uning Pegantungen
Anggota Partai : PRIMA
Uraian : Atas nama diatas dapat ditemui, NIK yang bersangkutan
sesuai dengan yang tertera di alat kerja KIP. Foto KTP tidak
 sesuai faktual dan yang bersangkutan menyatakan bukan
anggota partai dengan membubuhi tandatangan

9. Nama : Dwi Jamayani

NIK. : 1104034809890001
Alamat : Bies Penentanan
Anggota Partai : PRIMA
Uraian : Atas nama diatas dapat ditemui, NIK yang bersangkutan
sesuai dengan yang tertera di alat kerja KIP. Foto KTP tidak
sesuai faktual dan yang bersangkutan menyatakan bukan
anggota partai dengan membubuhi tandatangan

10. Nama : Hairul Bahri

NIK. : 1104042301920001
Alamat : Arul Latong
Anggota Partai : PRIMA
Uraian : Atas nama diatas dapat ditemui, NIK yang bersangkutan
sesuai dengan yang tertera di alat kerja KIP. Foto KTP
sesuai faktual dan yang bersangkutan menyatakan bukan
anggota partai dengan membubuhi tandatangan

11. Nama : Gusti Tuahdi MR

NIK. : 1104041708940001
Alamat : Arul Latong
Anggota Partai : PRIMA
Uraian : Atas nama diatas dapat ditemui, NIK yang bersangkutan
sesuai dengan yang tertera di alat kerja KIP. Foto KTP
sesuai faktual dan yang bersangkutan menyatakan bukan
anggota partai dengan membubuhi tandatangan.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa : Nihil

2. Saksi : Nihil
3. Alat Bukti : Nihil
4. Barang Bukti : Nihil
5. Uraian singkat
Dugaan Pelanggaran: Nihil
Fakta dan Keterangan : Nihil
Analisa : Nihil

V. Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
 2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa :-
b. Identitas objek sengketa :-
c. Hari/tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian langsung :-

Bies, 02 April 2023

Pelaksana Tugas,

Nama Jabatan Tanda Tangan

Hamdani Panwascam .............................

Mukhtar Panwascam .............................

Yuliara Elmariska Panwascam .............................

Dokumen Bukti Verifikasi Faktual Keanggotaan Partai PRIMA peserta Pemilu 2024
di Kecamatan Bies