Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

LAMPIRAN C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN : APRIL 2021

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : MARINA BINTI MOHAMAD

No. Kad Pengenalan : 810223115126

No. Akaun Bank : 13017020471189

Nama / Alamat Bank : BANK ISLAM MALAYSIA SDN BHD / KUALA TERENGGANU

No. Gaji : 11550340

No. Telefon/Fax : 139800196 FAX :

E-mail : joeina81@gmail.com

Gred / Kategori Kumpulan : DG44

Jawatan : PPP

Gaji : 5,379.56

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : 1050.00

Jumlah : RM6,429.56

Jenis/ Model : PRODUA ALZA EZI

Kenderaan
No. Pendaftaran : CCV7007

Alamat Pejabat SMK TANAH PUTEH, 25100 KUANTAN, PAHANG

NO 11 LORONG PELINDUNG MAJU 14, BESERAH, 26100

Alamat Rumah Pegawai
KUANTAN, PAHANG

Alamat Rumah
Pemandu/Juruiring/ Rapat/ TIDAK BERKENAAN
Pengawal Peribadi*

Alamat Rumah Majikan

(Anggota
Pentadbiran/Pegawai TIDAK BERKENAAN
Pengurusan Tertinggi Gred
JUSA B dan ke atas)*

*Diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan Perjalanan di bawah PP WP1.6.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

Catatan :
* Butiran tuntutan .Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan seperti perincian berikut:
1.Tempat bertolak dari mana
2.Destinasi yang dituju;
3.Tujuan perjalanan
4.Caj /bayaran parkir sekiranya ada;
5.Caj/bayaran tol sekiranya ada
6.Elaun makan /harian sekiranya ada ;
7.Tuntutan hotel /lojing sekiranya ada ; dan
8. Lain-lain tuntutan sekiranya ada

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jumlah Elaun Yang Di Tuntut

Jarak
Tarikh Tempat/Tujuan
Bertolak Sampai (km) EM EH SH EL TEKSI
(RM)
SIJIL PELAJARAN MALAYSIA 2020 (SESI KEDUA)
PENGAWAS SPM 2020 (SESI KEDUA)
NAMA PUSAT : SMK TELUK CHEMPEDAK, KUANTAN
NO PUSAT : CK074
RUJ: JPNP.SPP.(S)600-7/16/4 Jld.22 (78)

05.04.2021 7.00 a.m Dari rumah di Pelindung Maju ke SMK Teluk 8

Chempedak (PUSAT PEPERIKSAAN CK074) untuk
menghadiri Taklimat Pengurusan Pusat Peperiksaan
bagi peperiksaan SPM PENJADUALAN SEMULA

12.30 p.m Dari PUSAT PEPERIKSAAN CK074 pulang ke rumah 8

06.04.2021 7.00 a.m Dari rumah di Pelindung Maju ke PUSAT 8

PEPERIKSAAN CK074 untuk mengawas
SPM PENJADUALAN SEMULA
1.15 p.m Dari PUSAT PEPERIKSAAN CK074 pulang ke rumah 8

07.04.2021 7.00 a.m Dari rumah di Pelindung Maju ke PUSAT 8

PEPERIKSAAN CK074 untuk mengawas
SPM PENJADUALAN SEMULA
5.00 p.m Dari PUSAT PEPERIKSAAN CK074 pulang ke rumah 8

A - JUMLAH 48 0 0 0 0 0

JUMLAH 48 0 0 0 0 0
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jumlah Elaun Yang Di Tuntut

Jarak
Tarikh Tempat/Tujuan
Bertolak Sampai (km) EM EH SH EL TEKSI
(RM)

08.04.2021 7.00 a.m Dari rumah di Pelindung Maju ke PUSAT 8

PEPERIKSAAN CK074 untuk mengawas
SPM PENJADUALAN SEMULA
4.15 p.m Dari PUSAT PEPERIKSAAN CK074 pulang ke rumah 8

09.04.2021 7.00 a.m Dari rumah di Pelindung Maju ke PUSAT 8

PEPERIKSAAN CK074 untuk mengawas
SPM PENJADUALAN SEMULA
12.15 p.m Dari PUSAT PEPERIKSAAN CK074 pulang ke rumah 8

12.04.2021 7.00 a.m Dari rumah di Pelindung Maju ke PUSAT 8

PEPERIKSAAN CK074 untuk mengawas
SPM PENJADUALAN SEMULA
1.15 p.m Dari PUSAT PEPERIKSAAN CK074 pulang ke rumah 8

14.04.2021 7.00 a.m Dari rumah di Pelindung Maju ke PUSAT 8

PEPERIKSAAN CK074 untuk mengawas
SPM PENJADUALAN SEMULA
12.45 p.m Dari PUSAT PEPERIKSAAN CK074 pulang ke rumah 8

19.04.2021 7.00 a.m Dari rumah di Pelindung Maju ke PUSAT 8

PEPERIKSAAN CK074 untuk mengawas
SPM PENJADUALAN SEMULA
1.30 p.m Dari PUSAT PEPERIKSAAN CK074 pulang ke rumah 8

B - JUMLAH 80 0 0 0 0 0

JUMLAH 80 0 0 0 0 0
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jumlah Elaun Yang Di Tuntut

Jarak
Tarikh Tempat/Tujuan
Bertolak Sampai (km) EM EH SH EL TEKSI
(RM)

C - JUMLAH 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jumlah Elaun Yang Di Tuntut

Jarak
Tarikh Tempat/Tujuan
Bertolak Sampai (km) EM EH SH EL TEKSI
(RM)

D - JUMLAH 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jumlah Elaun Yang Di Tuntut

Jarak
Tarikh Tempat/Tujuan
Bertolak Sampai (km) EM EH SH EL TEKSI
(RM)

E - JUMLAH 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jumlah Elaun Yang Di Tuntut

Jarak
Tarikh Tempat/Tujuan
Bertolak Sampai (km) EM EH SH EL TEKSI
(RM)

F - JUMLAH 0 0 0 0 0 0

(A+B+C+D+E+F) - JUMLAH 128 0 0 0 0 0

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

TUNTUTAN PERJALANAN KENDERAAN

Kiraan Kilometer Jarak Kadar Sekilometer Jumlah (RM)

500 km Pertama 128 RM 0.85 sen /km RM 108.80

501 km dan seterusnya 0 RM 0.75 sen /km RM 0.00

Jumlah RM 108.80

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Kereta Sewa [ No.Resit : RM 0.00

Bas [ No.Resit : RM 0.00

Keretapi [ No.Resit : RM 0.00

Bot/Feri [ No.Resit : RM 0.00

Lain-lain [ No.Resit : RM 0.00

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN /ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN /ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA ) (SABAH /SARAWAK /LABUAN )

● Sarapan Pagi ● Sarapan Pagi

● Makan Tengah Hari RM 0.00 ● Makan Tengah Hari RM 0.00

● Makan Malam ● Makan Malam

● Sarapan Pagi ● Sarapan Pagi

● Makan Tengah Hari RM 0.00 ● Makan Tengah Hari RM 0.00

● Makan Malam ● Makan Malam

● Sarapan Pagi ● Sarapan Pagi

● Makan Tengah Hari RM 0.00 ● Makan Tengah Hari RM 0.00

● Makan Malam ● Makan Malam

0 x Elaun Harian …………… x Elaun Harian

RM 0.00 RM 0.00
sebanyak RM 22.50/hari sebanyak RM ………/hari

Jumlah RM 0.00 Jumlah RM 0.00

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN
LOJING (SEMENANJUNG MALAYSIA) LOJING (SABAH /SARAWAK/LABUAN)

………………….. X BSH sebanyak ………………….. X BSH sebanyak

RM 150.00/hari RM ………………………../hari
RM RM
(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan
& Cukai Perkhidmatan & Cukai Perkhidmatan
Resit: ……..…...……………...…) Resit ……………………………….)

………………….. X BSH sebanyak ………………….. X BSH sebanyak

RM ………………………../hari RM ………………………../hari
RM RM
(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan
& Cukai Perkhidmatan & Cukai Perkhidmatan
Resit ……………………………….) Resit ……………………………….)

………………….. X BSH sebanyak ………………….. X BSH sebanyak

RM ………………………../hari RM ………………………../hari
RM RM
(Termasuk Bayaran Perkhidmatan (Termasuk Bayaran Perkhidmatan
& Cukai Perkhidmatan & Cukai Perkhidmatan
Resit ……………………………….) Resit ……………………………….)

……................... X Elaun Lojing RM …………………… X Elaun Lojing RM

sebanyak RM …………………/ hari sebanyak RM …………………/ hari

Alamat Lojing : Alamat Lojing :

Jumlah RM 0.00 Jumlah RM

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BELANJA PELBAGAI

Telefon, Telegram ,Faks [ Resit RM

Pos [ Resit RM

Dobi [ Resit RM

Cukai Lapangan Terbang [ Resit RM

Lebihan Bagasi [ Resit RM

Tempat letak kereta [ Resit/Penyata Touch & Go /Lain -lain RM

Tol [ Resit/Penyata Touch & Go /RFID/Lain-lain RM

Jumlah RM 0.00

JUMLAH TUNTUTAN RM 108.80

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah di buat atas urusan rasmi

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar atau syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan bertugas rasmi yang berkuatkuasa dan /atau peraturan kursus yang berkuatkuasa;

(c) Perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM ………….. telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya dan

(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya

……………………………………………….
Tarikh: 23/04/2021 MARINA BINTI MOHAMAD
(Tandatangan Pemohon)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi

Tarikh :……………………………………………….. ………………………………………………………….

( Tandatangan )

………………………………………………………….
( Nama)

………………………………………………………….
( Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( JIKA ADA )

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

CATATAN:
- Permohonan tuntutan perjalanan adalah disarankan untuk dibuat melalui
Sistem Pengurusan Maklumat Sumber Manusia (HRMIS)
 BORANG CADANGAN LAWATAN

BULAN : APRIL 2021

NAMA PEGAWAI : MARINA BINTI MOHAMAD JENIS KENDERAAN : PRODUA ALZA EZI

KAD PENGENALAN 8: 10223115126 NO PENDAFTARAN : CCV7007

KEPADA KETUA Ketua Penolong Pengarah Kanan

JABATAN Sektor Pentaksiran & Peperiksaan
Jabatan Pendidikan Negeri Pahang
Bandar Indera Mahkota
25604 Kuantan

Saya MARINA BINTI MOHAMAD dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam
menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan di atas

Hitungan KM
Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas
Pergi dan Balik (RM)
05.04.2021 SMK TELUK CHEMPEDAK TAKLIMAT PENGURUSAN PEPERIKSAAN
16
NO PUSAT : CK074 SPM PENJADUALAN SEMULA
06.04.2021 SMK TELUK CHEMPEDAK MENGAWAS PEPERIKSAAN SPM
16
NO PUSAT : CK074 PENJADUALAN SEMULA
07.04.2021 SMK TELUK CHEMPEDAK MENGAWAS PEPERIKSAAN SPM
16
NO PUSAT : CK074 PENJADUALAN SEMULA
08.04.2021 SMK TELUK CHEMPEDAK MENGAWAS PEPERIKSAAN SPM
16
NO PUSAT : CK074 PENJADUALAN SEMULA
09.04.2021 SMK TELUK CHEMPEDAK MENGAWAS PEPERIKSAAN SPM
16
NO PUSAT : CK074 PENJADUALAN SEMULA
12.04.2021 SMK TELUK CHEMPEDAK MENGAWAS PEPERIKSAAN SPM
16
NO PUSAT : CK074 PENJADUALAN SEMULA
14.04.2021 SMK TELUK CHEMPEDAK MENGAWAS PEPERIKSAAN SPM
16
NO PUSAT : CK074 PENJADUALAN SEMULA
SMK TELUK CHEMPEDAK MENGAWAS PEPERIKSAAN SPM
19.04.2021 16
NO PUSAT : CK074 PENJADUALAN SEMULA

JUMLAH 128

Sebab-sebab mengapa kereta saya digunakan adalah :

1) Membawa / mengambil bahan / dokumen sulit peperiksaan

2) Jangkamasa lama dan perlukan pergerakan segera dari satu tempat ke satu tempat
3) Pergerakan menggunakan kereta sendiri berbanding kereta pejabat.
4 )Penjimatan menggunakan kereta sendiri berbanding kereta pejabat
5) Tiada kenderaan jabatan

01.04.2021 ..............................................................
Tarikh MARINA BINTI MOHAMAD

Disah dan diluluskan

......................................
Ketua Jabatan Tarikh
Nama :
Cop Rasmi :
 LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

PEPERIKSAAN : UAS SPM 2022

1. Nama Penuh MARINA BINTI MOHAMAD

2. No. Kad Pengenalan
(Dalam Huruf Besar)
3. No. Fail Cukai
Pendapatan
4. Jawatan : 5. Gred 6. Gaji (RM) 7. No Gaji :
PPP DG44 RM7,029.56
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah 9. No Tel Pej : 095131182 10. No Akaun Bank :
SMK TANAH PUTEH , 25100 KUANTAN 9.1 No Fax Pej: 095149796
9.2 No Tel Bimbit :
11. Alamat Rumah 139800196 10.1 Nama Bank : BANK ISLAM
NO 11 LORONG PELINDUNG MAJU 14,BESERAH, 26100 KUANTAN 9.3 Alamat E-mail: 10.2. Caw. Bank : KUALA TERENGG
joeina81@gmail.com
12. Nama Matapelajaran 13. Kod Kertas 14. Nombor Kod Pemeriksa
15. Nama Pusat/Tempat* SMK AIR PUTIH 16. No. Pusat: CK 014
16.1 No AC (PK Shj):
(Untuk diisi oleh semua Pengawas) 16.2 Bil Calon/ Bil Pusat:
17. Bayaran Pengelola
17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan :
17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan /Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Timb. Ketua Pengawas/Pengawas
Jumlah Kecil : IKH + BIL CALON + BIL SIDANG
18. Bayaran bagi Ahli Panel/ Penggubal/Penyelara/Pentaksir:
19. Bayaran Pemeriksaan
19.1 …….…Kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) -
19.1.1 ………………. Kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM …………………………
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM ……………………………..
19.2 ………………. Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM ………………..
senaskah (seperti dalam borang peryelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) - RM ……………………………..
19.2.1 ………………. Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM ………………..
senaskah (seperti dalam borang peryelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) - RM ……………………………..

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama
20.1 ……………… Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM …………….… bagi setiap Pasukan - RM………………...
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM ………………….

21. Bayaran Ketua Pasukan

…………….. Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM ……………….. bagi setiap Penolong Pemeriksa

22. Jumlah Tuntutan :

 RINGGIT MALAYASIA SEMBILAN PULUH EMPAT SAHAJA

23. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

………………………….………………..
MARINA BINTI MOHAMAD

30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEG

Disemak oleh: …………………………………………

…………………………………………….
Nama: Tarikh: …………………………………………………
Jawatan: **
** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
 LP/Am 17A
AAN MALAYSIA
IKH
RAN IKHTISAS

AS SPM 2022

810223115126

SG20911533050

11550340
10. No Akaun Bank :
13017020471189

10.1 Nama Bank : BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD

10.2. Caw. Bank : KUALA TERENGGANU

14. Nombor Kod Pemeriksa

16. No. Pusat: CK 014
16.1 No AC (PK Shj):
16.2 Bil Calon/ Bil Pusat:
Kod Ringgit Sen

A 9 4 0 0
B

E
 Tarikh: 02.01.2023

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

h: ………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

gawai yang bertanggungjawab