KODE: EV.4.

9
INSTRUMEN EVALUASI DAMPAK
INSTRUMEN PERUBAHAN YG PALING SIGNIFIKAN
(MOST SIGNIFICANT CHANGE/MSC)
PROGRAM PKB GURU/KEPALA MADRASAH/PENGAWAS MADRASAH

(Instrumen wawancara ini dilakukan setelah peserta mengikuti Program PKB enam
bulan sejak program dimulai)

Nama orang yang diwawancarai: (Bisa tidak ditulis) ______________________

Nama Madrasah / Lembaga: ________________________________
Jenis Kelamin (centang satu)  Perempuan  Laki-laki
Posisi (centang satu)  Kepala Madrasah Pengawas  Guru
Lainnya: ........

Pertanyaan
Menurut pendapat Saudara, perubahan apa saja yang BAIK dan BURUK bagi diri
Saudara sendiri atau lainnya yang dihasilkan sebagai keikutsertaan Saudara selama
Program PKB dalam enam bulan terkahir. Mohon tuliskan secara spesifik.
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________

Dari sudut pandang Saudara, hal manakah yang merupakan perubahan yang
PALING signifikan dari semua perubahan yang Saudara cantumkan di atas ? (Lihat
dan bacakan kembali daftar perubahan dari orang yang Saudara wawancarai)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Terkait perubahan tersebut, seperti apakah itu sebelum Saudara terlibat dalam
Program PKB :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Seperti apakah perubahan itu sekarang? :

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Hal apakah dari Program PKB yang membuat adanya perubahan ?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Mengapa Saudara memilih perubahan tersebut sebagai perubahan yang paling

signifikan ? Contohnya mengapa hal itu penting bagi Saudara?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Judul apa yang akan Saudara berikan pada cerita Saudara ?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Kerahasiaan
Mungkin kami ingin menggunakan cerita Saudara untuk pelaporan ke Kemenag
dan organisasi lainnya. Bolehkah kami :

Mempublikasikan cerita Saudara? (centang satu)

 Ya Tidak
Menggunakan nama Saudara pada cerita tersebut? (centang satu)
 Ya Tidak
Instrumen diberikan di akhir kegiatan