FORM PENGAJUAN JUDUL & CALON DOSEN PEMBIMBING

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.1 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Dengan ini Komisi bimbingan Program Studi THP / TEP / TIP)* menghadapkan kepada
saudara untuk meminta kesediaan menjadi pembimbing penelitian mahasiswa dengan
identitas:

NAMA :
NIM :
JUDUL :

Dengan sumber dana: MANDIRI/PROYEK/LAINNYA………………………..)** dan

bekerjasam dengan instansi lain:………………………………)**

Jika saudara bersedia menjadi calon dosen pembimbing, mohon untuk menanda tangani
kolom pernyataaan kesediaan di bawah ini

Jember, ………………..
Ketua Komisi Bimbingan

(…………………………)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :
NIP/NRP :

menyatakan bersedia menjadi calon Dosen Pembimbing penelitian mahasiswa tersebut di

atas.

Jember,…………………………..
Calon Dosen Pembimbing

(……………………………)

Keterangan:
*: lingkari salah satu
**: diisi dengan informasi yang sesuai
 FORM USULAN CALON DOSEN PEMBIMBING ANGGOTA

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.2 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :
NIP/NRP :

adalah Dosen Pembimbing penyusunan tugas akhir mahasiswa:

NAMA :
NIM :
JUDUL :

Dengan mempertimbangkan bahwa judul tersebut membutuhkan kajian

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Maka dengan ini kami mengajukan usulan Calon Dosen Pembimbing Anggota:
…………………………………………………………………………………………………
Jember,…………………………..
Dosen Pembimbing

(……………………………)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :
NIP/NRP :

menyatakan bersedia menjadi calon Dosen Pembimbing Anggota penelitian mahasiswa

tersebut di atas.

Jember,…………………………..
Calon Dosen Pembimbing Anggota

(……………………………)
Dengan mempertimbangkan usulan Dosen Pembimbing tersebut, Komisi Bimbingan THP /
TEP / TIP)* memutuskan menerima/menolak)* usulan tersebut. Selanjutnya ybs dapat
melaksanakan tugasnya sebagai Dosen Pembimbing Anggota.

Jember,…………………………..
Komisi Bimbingan

(……………………………)

Keterangan:
*: lingkari salah satu
 FORM PENGAJUAN JADWAL PELAKSANAAN SEMINAR PROPOSAL/HASIL

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.3 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Saya mahasiswa Program Studi THP / TEP / TIP )*:

NAMA :
NIM :

Dengan judul skripsi

Mengajukan permohonan pelaksanaan seminar proposal / hasil yang akan dilaksanakan pada:
HARI/TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :

Jadwal seminar proposal / hasil tersebut telah didiskusikan dan disetujui oleh dosen
pembimbing skripsi sebagai berikut:

Nama Tanda Tangan

Dosen Pembimbing

Dosen Pembimbing
Anggota (jika ada)
Demikian permohonan pengajuan jadwal pelaksanaan seminar proposal/hasil ini saya buat
agar dapat diproses lebih lanjut. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Jember,…………………………….
Komisi Bimbingan

(………………………………………) (…………………………………………..)
NIP………………………………… NIM. …………………………………….

Keterangan:
*: lingkari salah satu
 FORM PENERIMAAN UNDANGAN DAN NASKAH
SEMINAR PROPOSAL/HASIL
Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1 / 1 Tanggal Revisi : November 2020
BIM/F.4 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

NAMA :
NIM :
PRODI : THP / TEP / TIP )*

JUDUL :

NO NAMA DOSEN TANDA TANGAN

Keterangan:
*: lingkari salah satu
 FORM DAFTAR HADIR SEMINAR

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.5 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

NAMA
:
PRESENTER
NIM :
PRODI : THP / TEP / TIP )*

JUDUL :

HARI/TANGGAL :
WAKTU/TEMPAT :
SEMINAR : □ PROPOSAL □ HASIL

TANDA TANDA
NO NAMA/NIM NO NAMA/NIM
TANGAN TANGAN
1 21
2 22
3 23
4 24
5 25
6 26
7 27
8 28
9 29
10 30
11 31
12 32
13 33
14 34
15 35
16 36
17 37
18 38
19 39
20 40

Keterangan:
Daftar hadir ini dapat digantikan dengan menggunakan google form
*: lingkari salah satu
 FORM BERITA ACARA SEMINAR

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.6 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

NAMA
:
PRESENTER
NIM :
PRODI : THP / TEP / TIP )*

JUDUL :

HARI/TANGGAL :
WAKTU/TEMPAT :
SEMINAR : □ PROPOSAL □ HASIL

NO NAMA PEMBERI MASUKAN URAIAN

Keterangan:
*: lingkari salah satu
 FORM PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.7 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

NAMA
:
PRESENTER
NIM :
PRODI : THP / TEP / TIP )*

JUDUL :

NO ASPEK BOBOT NILAI BOBOT x NILAI

I Performansi
a. Kerapian dan kesiapan presenter 0,05
b. Kelengkapan bahan seminar 0,05
c. Kemampuan penggunaan bahasa pengantar 0,05
d. Keterampilan penggunaan alat bantu 0,05
seminar
e. Kecakapan memberikan argumentasi dan 0,25
menjawab pertanyaan
II Isi Materi Seminar
a. Sistematika penulisan/penyajian materi 0,15
seminar
b. Kejelasan perumusan, tujuan dan metode 0,20
penelitian
c. Kecukupan dan kesesuaian penggunaan 0,20
sumber referensi
TOTAL

Catatan: Rentang nilai 70-90

Komentar:

Dosen Pembimbing / Penguji

(……………………………………..)
NIP. ……………………………….

Keterangan:
*: lingkari salah satu
 FORM JURNAL BIMBINGAN

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.8 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

NAMA
:
PRESENTER
NIM :
PRODI : THP / TEP / TIP )*

JUDUL :

Tanggal TTD Dosen

Topik
Diskusi

Catatan
Dosen

Tanggal TTD Dosen

Topik
Diskusi

Catatan
Dosen
 FORM JURNAL BIMBINGAN

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.8 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Tanggal TTD Dosen

Topik
Diskusi

Catatan
Dosen

Tanggal TTD Dosen

Topik
Diskusi

Catatan
Dosen

Tanggal TTD Dosen

Topik
Diskusi

Catatan
Dosen
 FORM JURNAL BIMBINGAN

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.8 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Tanggal TTD Dosen

Topik
Diskusi

Catatan
Dosen

Tanggal TTD Dosen

Topik
Diskusi

Catatan
Dosen

Tanggal TTD Dosen

Topik
Diskusi

Catatan
Dosen

Keterangan:
Dapat dicetak sebanyak kebutuhan
 FORM PENGAJUAN SURAT IJIN PENELITIAN

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.9a Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Kepada Yth. Kepala Laboratorium ………………………………..

Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Jember
di Tempat

dengan hormat,

Saya mahasiswa Program Studi THP / TEP / TIP)*:

NAMA :
NIM :

Bermaksud mengajukan permohonan ijin melaksanakan penelitian yang berjudul:

Yang akan dilaksanakan di laboratorium ……………………………………….. Fakultas

……………………………………………….. Universitas Jember.

Jember, …………………………….
Dosen Pembimbing Mahasiswa,

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. ……………………………….

Keterangan:
*: lingkari salah satu

2
 FORM PENGAJUAN SURAT IJIN PENELITIAN

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.9b Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Kepada Yth. Kasubag Akademik

Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Jember
di Tempat

dengan hormat,

Saya mahasiswa Program Studi THP / TEP / TIP)*:

NAMA :
NIM :

Bermaksud mengajukan permohonan surat pengantar penelitian yang berjudul:

Yang akan dilaksanakan di instansi …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

Untuk itu, mohon diterbitkan surat pengantar penelitian tersebut.

Jember, …………………………….
Dosen Pembimbing Mahasiswa,

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. ……………………………….

Keterangan:
*: lingkari salah satu
 FORM PENILAIAN SEMINAR HASIL

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.10 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

NAMA
:
PRESENTER
NIM :
PRODI : THP / TEP / TIP )*

JUDUL :

NO ASPEK BOBOT NILAI BOBOT x NILAI

I Performansi
a. Kerapian dan kesiapan presenter 0,05
b. Kelengkapan bahan seminar 0,05
c. Kemampuan penggunaan bahasa pengantar 0,05
d. Keterampilan penggunaan alat bantu 0,05
seminar
e. Kecakapan memberikan argumentasi dan 0,25
menjawab pertanyaan
II Isi Materi Seminar
a. Sistematika penulisan/penyajian materi 0,15
seminar
b. Kejelasan perumusan masalah, tujuan, 0,20
metode penelitian, dan pemaparan hasil
c. Kecukupan dan kesesuaian penggunaan 0,20
sumber referensi
TOTAL

Catatan: Rentang nilai 70-90

Komentar:

Dosen Pembimbing / Penguji

(……………………………………..)
NIP. ……………………………….

Keterangan:
*: lingkari salah satu
 FORM PERNYATAAN SELESAI PENELITIAN

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.11 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Saya mahasiswa Program Studi THP / TEP / TIP)*:

NAMA :
NIM :

Dengan ini menyatakan penelitian yang berjudul:

Telah selesai dilaksanakan di ………………………………………………………………….

dengan Dosen Pembimbing:

NAMA :
NIP/NRP :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika ditemukan ketidakbenaran
pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi yang semestinya.

Jember, …………………………….
Dosen Pembimbing Mahasiswa,

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. ……………………………….

Keterangan:
*: lingkari salah satu
 FORM PENGAJUAN JADWAL PELAKSANAAN UJIAN TUGAS AKHIR

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.12 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Saya mahasiswa Program Studi THP / TEP / TIP )*:

NAMA :
NIM :

Dengan judul skripsi

Mengajukan permohonan pelaksanaan ujian tugas akhir yang akan dilaksanakan pada:
HARI/TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :

Jadwal ujian tersebut telah didiskusikan dan disetujui oleh dosen pembimbing serta dosen
penguji sebagai berikut:

Nama Tanda Tangan

Dosen Pembimbing

Dosen Pembimbing
Anggota (jika ada)
Dosen Penguji 1

Dosen Penguji 2

Demikian permohonan pengajuan jadwal pelaksanaan seminar proposal/hasil ini saya buat
agar dapat diproses lebih lanjut. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Jember,…………………………….
Komisi Bimbingan

(………………………………………) (…………………………………………..)
NIP………………………………… NIM. …………………………………….

Keterangan:
*: lingkari salah satu
 FORM UNDANGAN SEMINAR HASIL/PROPOSAL/UJIAN TUGAS AKHIR

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.13 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Jember, ……………………2021

Perihal : Undangan Seminar Proposal/Hasil/Ujian Tugas Akhir

Yth. ……………………………..
di Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada:
Hari/tanggal : ……………………../…………………..
Pukul : ……………………
Acara : Seminar Proposal / Seminar Hasil / Ujian Tugas Akhir

No Nama NIM Judul Penelitian Dosen

Pembimbing

Program Studi :
Tempat :

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Komisi Bimbingan,

(………………………………)
 FORM NILAI PRA UJIAN

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.14 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

NAMA :
NIM :
PRODI : THP / TEP / TIP
JUDUL :

NO ASPEK BOBOT NILAI BOBOT x

NILAI
1 Seminar Proposal Penelitian 0,1
2 Pelaksanaan Penelitian:
a. Konsultasi 0,075
b. Percobaan/Penelitian 0,25
c. Penyusunan KTI 0,1
d. Kejujuran/Kesungguhan 0,075
3 Seminar Hasil 0,1
TOTAL
Catatan: Rentang nilai 70-100

Komentar Pembimbing:
No Komentar

Jember, …………………………………
Dosen Pembimbing

( )
 FORM PENERIMAAN UNDANGAN DAN NASKAH UJIAN TUGAS AKHIR

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.15 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

NAMA :
NIM :
PRODI : THP / TEP / TIP )*

JUDUL :

NO NAMA JABATAN PENERIMAAN TANDA

Undangan Naskah TANGAN

7
 FORM NILAI UJIAN TUGAS AKHIR

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.16 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

NAMA :
NIM :
PRODI : THP / TEP / TIP
JUDUL :

NO ASPEK BOBOT NILAI BOBOT x

NILAI
1 Seminar Proposal Penelitian 0,075
2 Seminar Hasil 0,075
3 Pelaksanaan Ujian :
PENULISAN NASKAH
a. Ketajaman latar belakang, perumusan 0,012
masalah, tujuan penelitian, sumber
referensi dan ketepatan metode
penelitian yang digunakan.
b. Teknik penulisan karya ilmiah (tata 0,012
Bahasa, EYD, ketepatan penulisan
karya ilmiah sesuai PPKI Universitas
Jember)
c. Kecukupan dan kesesuaian isi 0,012
(keterkaitan masalah, tujuan, metode,
pembahasan, dan kesimpulan)
d. Etika Akademik (originalitas, bebas 0,018
plagiarism, terbuka terhadap masukan,
saran, dan kritik)
PENGUASAAN MATERI

a. Pemahaman konsep penelitian 0,054

b. Pemahaman metodologi yang 0,042
digunakan
TOTAL

Jember, …………………………………
Dosen Penguji Ketua/Anggota

( )
 FORM KOMPILASI NILAI TUGAS AKHIR

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.17 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

NAMA :
NIM :
PRODI : THP / TEP / TIP
JUDUL :

I. Nilai Pembimbing (70%) (A)

1. DPU : …………..
2. DPA : …………..
Jumlah : …………..
Rerata : …………..

II. Nilai Penguji (30%) (B)

1. Ketua Tim Penguji : …………..
2. Anggota Tim Penguji I : …………..
3. Anggota Tim Penguji II : …………..
Jumlah : …………..
Rerata : …………..

Total Nilai Akhir (A+B) : ………….

Nilai Abjad : ………….

Jember, …………………………………
Sekretaris Penguji

( )
 FORM PENGGANTIAN JUDUL dan/atau DOSEN PEMBIMBING

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.18 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini, bermaksud mengajukan permohonan
penggantian judul tugas akhir dan/atau Dosen Pembimbing kepada Komisi Bimbingan
Program Studi THP / TEP / TIP)*:
NAMA :
NIM :
JUDUL :

DPU/DPA :
Alasan :
Pengajuan
Penggantian

Demikian pengajuan penggantian judul dan/atau Dosen Pembimbing ini kami ajukan, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, ………………..
Mahasiswa,

(…………………………)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :
NIP/NRP :

menyatakan menyetujui penggantian judul dan/atau Dosen Pembimbing penelitian mahasiswa

tersebut di atas.

Jember,…………………………..
Dosen Pembimbing

(…….……………………………)
 FORM PENGGANTIAN JUDUL dan/atau DOSEN PEMBIMBING

Kode Dokumen Terbitan / Revisi : 1/1 Tanggal Revisi : November 2020

BIM/F.18 Tanggal Berlaku : Halaman : 1 dari 1
FTP

Adapun pengajuan judul dan/atau Dosen Pembimbing, yaitu:

NAMA :
NIM :
JUDUL :

USULAN :
DPU/DPA
DPU/DPA :
Disetujui
Kombim

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Calon Dosen Pembimbing:

NAMA :
NIP/NRP :

menyatakan bersedia sebagai Dosen Pembimbing penelitian mahasiswa tersebut di atas.

Jember,…………………………..
Komisi Bimbingan Dosen Pembimbing

(…….………………………) (…….……………………………)

Keterangan:
*: lingkari salah satu
**: diisi dengan informasi yang sesuai