PT PUPUK KUJANG

FORM PENGAJUAN DEMPLOT

Kepada Yth.
Manager Perencanaan dan Promosi
PT Pupuk Kujang
di -
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini adalah :

Nama : __________________________________________________________________
Sebagai : __________________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
No Telp / Hp : __________________________________________________________________

Dalam rangka peningkatan produksi pertanian khususnya untuk tanaman pangan (padi), bersama ini kami
mengajukan DEMPLOT padi sawah seluas………………Ha pada :

Kelompok Tani : __________________________________________________________________

Lokasi Demplot : __________________________________________________________________
Desa ____________________________________________
Kecamatan __________________
Kab/ Kota ____________________________________________________
Provinsi _____________________

Keterangan Lokasi Demplot :

Lokasi di sisi Jalan (Akses Kecamatan)
Lokasi mudah dilihat dan diakses Petani
Bukan daerah endemik hama dan penyakit
Berpengairan teknis / Irigasi
Hamparan komoditas sejenis cukup luas

No Telp/Hp : __________________________________________________________________
Musim Tanam : Rendeng Gadu
Tgl Tanam : __________________________________________________________________
Varietas : __________________________________________________________________

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

....................., .......................................20......

Yang Mengajukan

(..................................................................)

Disahkan Oleh :
Dinas Pertanian/ BP4K/ BP3K/ PPL

( ......................................................)
NIP :.............................................