FORMULIR LIST PEMAIN DAN OFFICIAL

OFFICIAL

NO. NAMA KETERANGAN

1.

2.

3.

PEMAIN

NO. NAMA NO. PUNGGUNG POSISI

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
FORMULIR DATA PEMAIN DAN OFFICIAL

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. HP : _______________________________________

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. HP : _______________________________________

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. HP : _______________________________________
Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________
Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________
Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________

Nama : _______________________________________

TTL : _______________________________________

No. Punggung : _______________________________________

Posisi : _______________________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................

Jabatan : ................................................................................................................

Universitas : ................................................................................................................

Nomor Telepon / HP : ................................................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Pelatih / Manager Basket dari tim Universitas tersebut di atas, selanjutnya disebut
: PENDAFTAR.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pendaftar secara sadar berkehendak untuk mendaftarkan diri mengikuti “AGRITECH CUP 2016” Cabang
Olahraga Basket, Pendaftar menyadari, mengakui dan menerima sepenuhnya hak dan kewajiban peserta serta
akan melaksanakannya sesuai dengan aturan-aturan yang berlaku di lingkungan “AGRITECH CUP 2016”.
2. Pendaftar bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Panitia “AGRITECH CUP 2016” apabila terbukti
melakukan pelanggaran terhadap perangkat peraturan pertandingan di lingkungan Universitas Brawijaya.
3. Pendaftar bersedia menanggung dan mengganti rugi segala kerugian yang diakibatkan oleh kontingennya
(pelatih, atlet, supporter yang dibawa) bila terjadi sesuatu hal yang merugikan panitia pelaksana dalam bentuk
material selama mengikuti pertandingan “AGRITECH CUP 2016”.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui, …… , ....... ....., 2016

Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan PENDAFTAR

materai 6000

(................................................................) (.................................................)

Disertai stample dari Universitas

*) Diserahkan ke panitia saat mendaftar