Anda di halaman 1dari 27

REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN

MEMINTA
EKSPRESI BUNGA (REOI)

Pemilihan Konsultan
untuk

JASA ENGINEERING

UNTUK

S IAK R IVER B SEPERTI DALAM F MAKANAN M ANAGEMENT

saya N R IAU P. ROVINCE

Di bawah Dana Kerjasama Pembangunan Ekonomi

(Pinjaman EDCF No. INA - 22, UNTUK E NGINEERING S ERVISI UNTUK M TUJUAN UTAMA D AMS,

R IVERS, DAN C OASTAL)

DOKUMEN APLIKASI

SEPTEMBER 2020
Permintaan Pernyataan Minat untuk Layanan Teknik untuk Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

REPUBLIK INDONESIA
MINI STRY OF PUBL IC WORKS
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

PERMINTAAN BUNGA EKSPRESI (REOI)


Untuk
LAYANAN TEKNIK
Untuk Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau
Di bawah Pinjaman Dana Kerja Sama Pembangunan Ekonomi (EDCF) No. INA-22, untuk Layanan Teknik
untuk Jasa Rekayasa untuk Bendungan Multiguna, Sungai, dan Pesisir

1. Pemerintah Republik Indonesia telah menerima pinjaman dari Economic Development Cooperation Fund under The Agreement (EDCF Loan) No. INA-22
untuk biaya Proyek Jasa Rekayasa dan bermaksud untuk mengajukan sebagian dana untuk jasa konsultasi untuk Subproyek Pengelolaan Banjir
Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau.
2. Layanan konsultasi (layanan) tersebut akan membantu Unit Pelaksana Proyek (PIU) Subproyek Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau yang
berada di bawah BWS Sumatera III (Balai Wilayah Sungai Sumatera III) Ditjen SDA (Direktorat Jenderal Sumber Daya Air). Layanan tersebut meliputi: (a) Rencana
Induk dan Studi Kelayakan, (b) Desain Detail Subproyek Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau, dan (c) LARAP (Rencana Aksi Pembebasan
Lahan dan Pemukiman Kembali). Jangka waktu layanan ini adalah 22 (Dua Puluh Dua) bulan dengan perkiraan masukan dari 289 MMs dari tenaga ahli
internasional dan nasional. Perkiraan biaya untuk jasa konsultasi tersebut adalah $ 2.758.894, - (Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Eidght- Delapan Ribu Sembilan
Puluh Empat Dolar).

3. Balai Wilayah Sungai Sumatera III, sebagai pemberi kerja dari Consultant (the Employer), sekarang mengundang organisasi konsultan yang memenuhi syarat ( terbatas
pada Perusahaan Korea dalam Joint Venture dengan Perusahaan Indonesia) untuk menunjukkan minat mereka dalam menyediakan layanan. Konsultan yang tertarik
harus memberikan informasi yang menunjukkan bahwa mereka memiliki kualifikasi yang diperlukan dan pengalaman yang relevan untuk melakukan layanan, yaitu profil
perusahaan (termasuk struktur pemegang saham dan deskripsi proyek serupa, nama klien, jenis layanan yang disediakan dan deskripsi singkat tentang layanan, nama dan
lokasi proyek, periode kontrak, tanggal mulai dan tanggal penyelesaian). Kriteria daftar pendek adalah: kualifikasi perusahaan dan pengalaman yang relevan dalam bidang
jasa terkait yang akan diberikan selama sepuluh tahun terakhir. Pengalaman dalam iklim dan geografi yang serupa akan lebih disukai. Konsultan dapat berhubungan
dengan perusahaan lain dalam bentuk usaha patungan atau sub-konsultasi untuk meningkatkan kualifikasi mereka. Untuk tujuan penciutan, kualifikasi sub-konsultan tidak
4. akan dipertimbangkan dalam evaluasi EOI. Dan bentuk asosiasi, usaha patungan tidak akan diizinkan untuk diubah setelah pengajuan REOI tanpa persetujuan
sebelumnya dari Pemberi Kerja. Seorang konsultan akan dipilih sesuai dengan Quality and Cost Based Selection (QCBS) yang ditetapkan dalam Panduan Konsultan.

5. Perusahaan konsultan yang berminat diharuskan untuk mengakses sistem pengadaan elektronik (SPSE ICB) Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (Kementerian
PUPR) untuk mendaftar dan menyerahkan REOI [https://spseicb.pu.go.id/eproc/]. Informasi lebih lanjut dapat diperoleh di alamat di bawah ini selama jam kerja dari pukul 08:00 hingga
16:30 (Waktu Indonesia Barat, GMT +7).
6. Pernyataan minat harus sudah disampaikan melalui sistem pengadaan elektronik (SPSE ICB) paling lambat September (tanggal) 2020.

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan


Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
PIU untuk Kantor Pengadaan Pengelolaan Banjir Wilayah : Balai Wilayah Sungai Sumatera III
Sungai Siak : Balai Pelaksana Pemilihan Jasa Konstruksi Wilayah Riau: JL. Cut
Alamat Nyak Dien No.1 Pekanbaru, Provinsi Riau: (0761) 8658277
Telp & Fax
Alamat email : bp2jkriau@gmail.com

Pekanbaru, 2 September 2020

Balai Wilayah Sungai Sumatera III

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 2
Permintaan Pernyataan Minat untuk Layanan Teknik untuk Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

PERMINTAAN EKSPRESI BUNGA

Untuk

JASA ENGINEERING
Untuk Pengelolaan Banjir DAS Siak Di Provinsi Riau
Dibawah

Pinjaman Dana Kerjasama Pembangunan Ekonomi (EDCF) No. INA-22

1. Republik Indonesia memiliki Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN 2015-2019) ketiga yang menjadi kerangka kerja

pembangunan jangka menengah (lima tahun). Tujuan utama RPJMN 20152019 adalah pembangunan manusia dan masyarakat, mempersempit

kesenjangan pendapatan melalui peningkatan produktivitas dan upaya penanggulangan kemiskinan tanpa degradasi lingkungan. Tujuan tersebut

disalurkan melalui tiga dimensi pembangunan: (i) pembangunan manusia, (ii) pembangunan sektor utama, dan (iii) pembangunan kewilayahan dan

keadilan.

2. Di bawah dimensi pembangunan sektor utama, (i) Kedaulatan Pangan, (ii) Kedaulatan Energi dan Daya, (iii) Maritim dan Maine, dan (iv)

Pengembangan Pariwisata dan Industri telah ditetapkan sebagai empat tujuan. Dalam RPJMN 2015-2019, Kedaulatan Pangan diutamakan dengan

fokus pada pembangunan dan modernisasi infrastruktur sumber daya air termasuk bendungan. Sejalan dengan prioritas RPJMN 2015-2019 seperti

yang disebutkan di atas, Kementerian PUPR membuat Rencana Strategisnya sendiri (RENSTRA 2015-2019) yang memasukkan target kementerian

untuk membangun 65 bendungan baru dan melindungi total 200.000 ha lahan pertanian yang tergenang, perkotaan, dan maritim. Kementerian PUPR

menyatakan bahwa Proyek telah dimasukkan dalam program pengembangan sumber daya air Kementerian PUPR sebagai rencana aksi pelaksana

untuk RENSTRA 2015-2019.

3. Untuk mencapai prioritas pembangunan nasional melalui RENSTRA 2015-2019 dan untuk meminimalisir hambatan yang terjadi selama pelaksanaan,

MPWH perlu mempersiapkan perencanaan teknis termasuk desain rinci, analisis dampak lingkungan dan sosial serta rencana pengadaan tanah dan

pemukiman kembali Multiguna. Proyek Pembangunan Bendungan dan Proyek Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai.

4. Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan telah menerima pinjaman dari Economic Development

Cooperation Fund (EDCF), untuk mendukung upaya Pemerintah Indonesia dalam memastikan bahwa proyek-proyek dengan prioritas tinggi

dilaksanakan secara efisien dengan memajukan kegiatan persiapan secara sistematis melalui jasa rekayasa untuk lima (5) proyek Pembangunan

Bendungan Multiguna dan empat (4) proyek Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai.

5. Balai Wilayah Sungai Sumatera III, sebagai pemberi kerja dari Konsultan (Pemberi Kerja), kini mengundang organisasi konsultan yang memenuhi syarat

(terbatas pada Perusahaan Korea dalam Joint Venture dengan Perusahaan Indonesia) untuk menunjukkan minat mereka dalam menyediakan layanan.

6. Konsultan yang tertarik harus memberikan informasi yang menunjukkan bahwa mereka memiliki kualifikasi yang diperlukan dan pengalaman yang

relevan untuk melakukan layanan, yaitu profil perusahaan (termasuk struktur pemegang saham dan deskripsi proyek serupa, nama klien, jenis layanan

yang disediakan dan deskripsi singkat tentang layanan, nama dan lokasi proyek, periode kontrak, tanggal mulai dan tanggal penyelesaian). Kriteria

daftar pendek adalah: kualifikasi perusahaan dan pengalaman yang relevan dalam bidang jasa terkait yang akan diberikan selama sepuluh tahun

terakhir. Pengalaman dalam iklim dan geografi yang serupa akan lebih disukai.

7. Konsultan dapat berhubungan dengan perusahaan lain dalam bentuk usaha patungan atau sub-konsultasi untuk meningkatkan kualifikasi mereka.

Untuk tujuan penciutan, kualifikasi sub-konsultan tidak akan dipertimbangkan dalam evaluasi EOI. Dan bentuk asosiasi, usaha patungan tidak akan

diizinkan untuk diubah setelah penyampaian EOI tanpa persetujuan sebelumnya dari Pemberi Kerja. Seorang konsultan akan dipilih sesuai dengan

Quality and Cost Based Selection (QCBS) yang ditetapkan dalam Panduan Konsultan.

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 3
Permintaan Pernyataan Minat untuk Layanan Teknik untuk Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

8. Perusahaan konsultan yang berminat diharuskan mengakses sistem pengadaan elektronik (SPSE) Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

(Kemen PUPR) untuk mendaftar dan menyerahkan EOI [https://spseicb.pu.go.id/eproc/]. Informasi lebih lanjut dapat diperoleh di alamat di bawah ini selama

jam kerja dari pukul 08:00 hingga 16:30 (Waktu Indonesia Barat, GMT

+ 7).

9. Pernyataan ketertarikan harus sudah disampaikan melalui sistem pengadaan elektronik (SPSE ICB) paling lambat 18 September th, 2020.

Pekanbaru, 2 September 2020

Pokja Pemilihan 1.2 Balai Pelaksana Pemilihan Jasa Konstruksi Wilayah Riau (Panitia Pengadaan) Jasa Rekayasa Penanganan Banjir

Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

JL. Cut Nyak Dien No.1 Pekanbaru, Provinsi Riau 0761 - 8658277

E-mail: bp2jkriau@gmail.com

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 4
Permintaan Pernyataan Minat untuk Layanan Teknik untuk Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

BAGIAN I - KRITERIA PRAKUALIFIKASI

Bagian I - Kriteria Prakualifikasi (PQC) berisi semua kriteria dan metode yang akan digunakan oleh Pemberi Kerja untuk mengevaluasi aplikasi.

Informasi yang akan diberikan terkait dengan setiap kriteria dan definisi istilah terkait disertakan dalam Formulir Aplikasi masing-masing.

EDCF mewajibkan penawar untuk melakukan prakualifikasi dengan memenuhi persyaratan minimum yang ditentukan ulang dan tepat. Metode ini mencakup Kriteria Lulus-Gagal

(tahap 1) dan Sistem Penilaian (tahap 2).

Kriteria yang diadopsi harus berkaitan dengan karakteristik yang penting untuk memastikan pelaksanaan kontrak yang memuaskan, dan harus dinyatakan dalam istilah yang tidak

ambigu. Intinya, kriteria harus dipilih sehingga hanya Konsultan yang memenuhi syarat untuk melaksanakan kontrak yang diizinkan untuk mengajukan penawaran. Kriteria juga

harus ditetapkan sehingga tidak menghambat persaingan atau menetapkan jumlah perusahaan yang telah ditentukan sebelumnya untuk prakualifikasi. Semua perusahaan yang

memenuhi kriteria akan diundang untuk mengajukan penawaran.

Kemampuan Pemohon untuk melaksanakan kontrak dengan memuaskan ditetapkan sehubungan dengan:

1. Persyaratan Prakualifikasi

Prakualifikasi pada prinsipnya disyaratkan sebelum penawaran untuk memastikan bahwa Undangan Penawaran diberikan hanya kepada mereka

yang mampu secara teknis dan finansial. Prakualifikasi sepenuhnya didasarkan pada kemampuan calon Pelamar untuk melaksanakan kontrak

tertentu dengan memuaskan, dengan mempertimbangkan:

a) Pengalaman Proyek Serupa;

b) Pengalaman dalam proyek dengan wilayah geografis serupa;

c) Persyaratan administrasi.

Persyaratan prakualifikasi menurut Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor

14 / PRT / M / 2020, Lampiran II A. Pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi Badan Usaha Metode

Seleksi, Prakualifikasi.

Formulir untuk membantu calon Pelamar memberikan informasi yang diperlukan disertakan dengan Dokumen Prakualifikasi yang dikeluarkan untuk

Pelamar yang memenuhi syarat yang berminat.

Verifikasi atas informasi yang diberikan calon Pelamar pada saat prakualifikasi juga akan dilakukan pada saat evaluasi penawaran.

Pemberian kontrak dapat ditolak oleh Pemohon yang dinilai tidak lagi memiliki kemampuan atau sumber daya untuk berhasil melaksanakan

Kontrak, termasuk kasus di mana informasi yang diberikan bersifat curang atau tidak benar.

Untuk paket ini, jika perusahaan yang berpartisipasi sebagai Pemohon Perorangan juga berpartisipasi sebagai mitra usaha patungan atau jika

perusahaan yang sama muncul di lebih dari satu (1) usaha patungan sebagai mitra, semua pemohon perorangan dan usaha patungan ini akan

didiskualifikasi dalam prakualifikasi.

2. Evaluasi Informasi yang diajukan untuk Prakualifikasi

Prakualifikasi Pelamar sebagian besar terdiri dari dua (2) tahap: Tahap 1: Penyaringan

Awal

Tahap 2: Evaluasi Pengalaman dan Pengalaman Proyek Serupa dalam proyek dengan wilayah geografis serupa

Diagram Alir Evaluasi prosedur Prakualifikasi disajikan pada Gambar 1.

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 5
Permintaan Pernyataan Minat untuk Layanan Teknik untuk Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

Gambar 1 - Diagram Alir Prosedur Prakualifikasi

__Stage 1. Pemutaran Awal (Lulus atau Gagal) ___


1. Formalitas Aplikasi

2. Kelengkapan informasi

3. Kelayakan Aplikasi

4. Status Hukum Persyaratan

5. Administrasi Aplikasi Tidak

Puas?

Iya

Tahap 2. Evaluasi Pengalaman Proyek Serupa

1. Pengalaman Proyek Serupa

2. Pengalaman dalam proyek dengan wilayah geografis serupa

Penilaian

Evaluasi Sejarah Litigasi


Tidak

Puas?

Iya

Seleksi Pelamar Pra-kualifikasi (Daftar Konsultan)

Penyerahan Laporan Evaluasi ke EDCF

Klarifikasi dan Persetujuan oleh EDCF

Penetapan Prakualifikasi
Didiskualifikasi
Pelamar (Daftar Singkat Konsultan)

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 6
Permintaan Pernyataan Minat untuk Layanan Teknik untuk Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

2.1 Tahap 1: Penapisan Awal

Pemeriksaan Pendahuluan dilakukan terhadap dokumen yang diserahkan oleh Pelamar sehubungan dengan hal-hal berikut:

1. Formalitas Aplikasi, itu untuk menilai formalitas dokumen; baik dokumen yang diserahkan maupun dokumennya

format telah sesuai dengan persyaratan yang ditentukan dalam dokumen, dalam hal tidak ada penyerahan atau kelalaian dokumen yang

dianggap penting dianggap penting, Aplikasi akan didiskualifikasi pada tahap ini.

2. Kelengkapan Informasi, itu untuk menilai kelengkapan informasi untuk semua dokumen yang diserahkan

oleh Pelamar termasuk data pendukung (Formulir I sampai XII), dalam hal tidak ada penyerahan atau kelalaian dokumen yang dianggap

penting (termasuk data pendukung), Aplikasi akan didiskualifikasi pada tahap ini.

3. Kelayakan Aplikasi: Pelamar harus melampirkan salinan dokumen asli yang terkait dengan ini

kebutuhan.

4. Status Hukum Aplikasi: Peraturan hukum Indonesia saat ini telah mengatur persyaratan status hukum bagi Pemohon dengan ketentuan

sebagai berikut:

Pemohon saat ini tidak dalam pengawasan Pengadilan; Pemohon saat ini tidak

dinyatakan pailit oleh Pengadilan;

Aktivitas Pemohon saat ini tidak dihentikan atau ditangguhkan oleh Pengadilan atau Otoritas lainnya; Setiap Direktur atau Pejabat dari

Perusahaan Pemohon saat ini tidak sedang dihukum atau dijatuhi sanksi pidana; dan

Pemohon atau salah satu Direkturnya tidak pernah melanggar undang-undang terkait kode profesionalitas perusahaan /

perseorangan sesuai dengan putusan Pengadilan.

5. Persyaratan Administratif:

• Bagi perusahaan asing memiliki Sertifikat Jasa Konsultan (Konsultan Desain) dan Izin Perwakilan Badan Usaha Jasa Konstruksi Asing

apabila perusahaan tersebut telah terdaftar di Indonesia;

• Untuk perusahaan Indonesia memiliki Izin Jasa Konstruksi / Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK) dan Sertifikat Pendaftaran Usaha / Sertifikat

Badan Usaha ( SBU) Kualifikasi Besar / Menengah, Klasifikasi Perencanaan Rekayasa Subklasifikasi RE103 Jasa Desain Rekayasa

untuk Pekerjaan Teknik Sipil Udara dan Klasifikasi Konsultansi Lainnya Subklasifikasi KL402 Jasa Konsultansi Estimasi Nilai Lahan dan

Bangunan;

• Alamat perusahaan;

• Akta Perusahaan ( Akta Perusahaan);

• Bagi Perusahaan Asing dan Indonesia memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah memenuhi kewajiban perpajakan (khusus

Perusahaan Indonesia);

• Daftar Tenaga Ahli Tetap Perusahaan;

• Jumlah maksimal anggota adalah 3 konsorsium;

• Sisa Kemampuan Nyata (Sisa Kemampuan Nyata) minimal 50% dari Harga Perkiraan Pemilik (HPS)

Perhitungan Sisa Kemampuan Riil (SKN) adalah sebagai berikut:

Sisa Kemampuan Nyata (Sisa Kemampuan Nyata) = RA - ∑ nilai kontrak yang tersisa saat ini untuk proyek yang sedang berjalan

RA = fp * WC

WC = fl * NW

fp = 7

fl = 0,6

NW = Nett Worth (Kekayaan Bersih) WC = Modal

Kerja (Modal Kerja) RA = Kemampuan Nyata

(Kemampuan Nyata)

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 7
Permintaan Pernyataan Minat untuk Layanan Teknik untuk Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

Karena Harga Perkiraan Pemilik (HPS) dalam Rupiah dan formulir yang disediakan dalam USD, maka nilai tukar Bank Indonesia pada batas

waktu penyerahan dokumen kualifikasi akan digunakan sebagai dasar perhitungan Sisa Kemampuan Riil (SKN).

Pelamar lokal harus menyerahkan sertifikat dari Asosiasi Jasa Konstruksi Hukum dan diakreditasi oleh LPJK. Pelamar asing harus

menyerahkan Sertifikasi Kedutaan.

Dokumen tersebut diserahkan melalui Sistem Pengadaan Elektronik (SPSE) Kementerian Umum

Pekerjaan dan Perumahan (Kemen PUPR) [https://spseicb.pu.go.id/eproc/].

2.2 Tahap 2 - Evaluasi Pengalaman Proyek Serupa

Pengalaman harus dievaluasi hanya pada jenis pekerjaan berikut: Studi Kelayakan, rencana induk, desain awal / dasar, dan / atau desain rinci

dan / atau proyek konsultan pengawasan, termasuk proyek luar negeri (Pengendalian Banjir, Pelatihan Sungai, Tanggul Banjir dan Perlindungan

Bank ) diselesaikan selama 10 tahun terakhir sampai dengan tanggal batas waktu pengajuan proposal. Wilayah geografis serupa dalam proyek

ini lebih disukai di Wilayah Asia Tenggara.

Evaluasi mendetail ini untuk melakukan "Evaluasi Poin Skor" untuk setiap item dari:

1. Pengalaman Proyek Serupa minimal 10 tahun; Skor untuk

Pengalaman Proyek Serupa: Skor Maksimum = 40

1 ≤ N <4 = 40%

4 ≤ N <7 = 60%

7 ≤ N <10 = 80%

N ≥ 10 = 100%

Perhitungan skor:

Skor Pengalaman Proyek Serupa = N * Skor Maksimum

Skor untuk Harga Kontrak Tertinggi dalam Pengalaman Proyek Sejenis: Skor

Maksimum = 40

Perhitungan skor:

Skor Harga Kontrak Tertinggi = (Harga Kontrak Tertinggi / Harga Perkiraan Pemilik) * Skor Maksimum, Untuk harga kontrak

tertinggi melebihi harga paket, akan diberi skor maksimal 40.

2. Pengalaman dalam proyek dengan wilayah geografis serupa minimal 10 tahun. Skor Maksimum

= 20

1 ≤ N <4 = 40%

4 ≤ N <7 = 60%

7 ≤ N <10 = 80% N ≥ 10

= 100%

Perhitungan skor:

Skor Proyek Geografis Serupa = N * Skor Maksimum

Skor total adalah 100 dan nilai kelulusan adalah 68. Jika terdapat 2 (dua) atau lebih peserta yang mendapatkan total skor yang sama,

maka pemeringkatan peserta didasarkan pada nilai harga kontrak pengalaman proyek serupa tertinggi.

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 8
Permintaan Pernyataan Minat untuk Layanan Teknik untuk Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

2.2 Daftar Konsultan

Menurut Procurement Guideline of Consultants, daftar konsultan harus menentukan tidak kurang dari 3 dan tidak lebih dari 5 konsultan.

Dalam hal Konsultan Korea menyerahkan dokumen PQ tanpa mitra usaha Bersama dari Konsultan Indonesia, Konsultan Korea tersebut akan

didiskualifikasi.

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 9
Permintaan Pernyataan Minat untuk Layanan Teknik untuk Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

BAGIAN II - BENTUK APLIKASI

Formulir Aplikasi berisi formulir berikut:

Formulir I - Surat Lamaran

Formulir II - Informasi Umum

Formulir III - Pengalaman Perusahaan

Formulir IV-A - Personalia - Staf Manajemen

Formulir IV-B - Personil - Personil kunci / Staf Profesional

Formulir V - Fasilitas / Alat / Perlengkapan

Formulir VI - Beban Pekerjaan Saat Ini

Formulir VII - Ringkasan neraca

Formulir VIII - Sejarah Litigasi

Formulir IX - Pernyataan / Status Hukum

Formulir X - Affidavit - Perjanjian untuk usaha patungan

Formulir XI - Pakta Integritas

Formulir XII - informasi tambahan

Catatan:

(1) Jika perlu, lembaran tambahan dapat ditambahkan ke formulir. Setiap halaman dari setiap formulir harus ditandai dengan jelas di sudut kanan atas

sebagai berikut: Formulir I, Halaman 1; Formulir I, Halaman 2; dll .- Jika formulir melebihi satu (1) halaman.

(2) Beberapa formulir membutuhkan keterikatan. Lampiran tersebut harus diberi tanda dengan jelas sebagai berikut: Lampiran 1 pada Formulir I;

Lampiran 2 pada Formulir I; dll.

(3) Jika Formulir belum ditandatangani oleh Perwakilan Pemohon Resmi, aplikasi ini akan didiskualifikasi pada tahap ini. Wakil Pemohon

adalah orang yang telah dinyatakan kompeten oleh Kuasa Perseroan dan juga harus dilampirkan surat kuasa (Surat Kuasa).

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 10
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

FORMULIR I
Surat Lamaran

[Kertas kop surat dari Pemohon atau mitra yang bertanggung jawab atas usaha patungan, termasuk alamat pos lengkap, nomor telepon, nomor faks, nomor teleks, dan
alamat kabel]

Tanggal:

Ketua

Pokja Pemilihan 1.2 Balai Pelaksana Pemilihan Jasa Konstruksi Wilayah Riau (Panitia

Pengadaan) Jasa Rekayasa Penanganan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

Pria,

1. Diberikan wewenang untuk mewakili dan bertindak atas nama (Nama Pelamar) (selanjutnya

disebut sebagai "Pemohon"), dan setelah meninjau dan memahami sepenuhnya semua informasi prakualifikasi yang diberikan, yang

bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan prakualifikasi sendiri sebagai Pemohon untuk Layanan Teknik berikut untuk

Subproyek Pengelolaan Banjir Pulau Batam dan Bintan di Kepulauan Provinsi Riau di bawah Direktorat Jenderal Sumber Daya Air

(Pinjaman EDCF No.INA-22)

2. Terlampir pada surat ini adalah salinan dari dokumen asli yang menyebutkan:

(a) status hukum Pemohon;

(b) tempat utama bisnis; dan

(c) tempat pendirian (untuk pelamar yang berbadan hukum), atau tempat pendaftaran

dan kewarganegaraan pemiliknya (untuk Pelamar yang merupakan kemitraan atau milik perorangan

perusahaan).

3. Agensi Anda dan perwakilan resminya dengan ini diberi wewenang untuk melakukan pertanyaan atau investigasi untuk

memverifikasi pernyataan, dokumen, dan informasi yang dikirimkan sehubungan dengan aplikasi ini, dan untuk mencari klarifikasi

dari bankir dan klien kami mengenai aspek keuangan dan teknis.

Surat Aplikasi ini juga akan berfungsi sebagai otorisasi untuk setiap individu

atau perwakilan resmi dari lembaga mana pun yang dirujuk dalam informasi pendukung, untuk memberikan informasi yang dianggap

perlu dan sebagaimana diminta oleh Anda sendiri untuk memverifikasi pernyataan dan informasi yang diberikan dalam aplikasi ini, atau

berkaitan dengan sumber daya, pengalaman, dan kompetensi Pemohon.

4. Agensi Anda dan perwakilan resminya dapat menghubungi orang-orang berikut untuk informasi lebih lanjut:

Pertanyaan umum dan manajerial


Kontak 1 Telepon 1
…………… [masukkan nama dari Panitia] …………… [masukkan nomor telepon Panitia]
Kontak 2 Telepon 2
…………… [masukkan nama dari Panitia] …………… [masukkan nomor telepon Panitia]

Pertanyaan tentang personel

Kontak 1 Telepon 1
…………… [masukkan nama dari Panitia] …………… [masukkan nomor telepon Panitia]
Kontrak 2 Telepon 2
…………… [masukkan nama dari Panitia] …………… [masukkan nomor telepon Panitia]

Pertanyaan Teknis
Kontak 1 Telepon 1
…………… [masukkan nama dari Panitia] …………… [masukkan nomor telepon Panitia]
Kontrak 2 Telepon 2
…………… [masukkan nama dari Panitia] …………… [masukkan nomor telepon Panitia]

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 11
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

Pertanyaan Keuangan
Kontak 1 Telepon 1
…………… [masukkan nama dari Panitia] …………… [masukkan nomor telepon Panitia]
Kontrak 2 Telepon 2
…………… [masukkan nama dari Panitia] …………… [masukkan nomor telepon Panitia]

5. Aplikasi ini dibuat dengan pemahaman penuh bahwa:

(a) Proposal oleh Pelamar yang telah memenuhi kualifikasi akan menjalani verifikasi semua informasi

diajukan untuk prakualifikasi pada saat seleksi (b) Agensi Anda

berhak untuk:

• mengubah ruang lingkup dan nilai kontrak apa pun di bawah proyek ini; dalam hal demikian, proposal hanya

akan dipanggil dari Pelamar prakualifikasi yang memenuhi persyaratan yang direvisi; dan

• menolak atau menerima aplikasi apapun, membatalkan proses prakualifikasi, dan menolak semua aplikasi.

(c) Agensi Anda tidak bertanggung jawab atas tindakan tersebut dan tidak memiliki kewajiban apa pun

untuk memberi tahu Pemohon tentang alasan mereka.

6. Di samping aplikasi ini, kami memberikan rincian partisipasi masing-masing pihak, termasuk kontribusi modal dan perjanjian untung

/ rugi, dalam Joint Venture atau Asosiasi. Kami juga menentukan komitmen keuangan dalam hal persentase nilai kontrak, dan

tanggung jawab untuk pelaksanaan kontrak.

7. Kami mengonfirmasi bahwa jika kami menawar, tawaran itu, serta kontrak apa pun yang dihasilkan, akan menjadi:

(a) Ditandatangani untuk mengikat semua mitra secara hukum, secara bersama-sama dan sendiri-sendiri; dan

(b) Diserahkan dengan Perjanjian Usaha / Operasi Patungan yang menyediakan kewajiban bersama dan beberapa

dari semua mitra.

8. Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa pernyataan yang dibuat dan informasi yang diberikan dalam aplikasi yang telah diisi lengkap,

benar, dan benar dalam setiap detail.

Tertanda Tertanda

Nama Nama

Untuk dan nama (nama Pemohon atau Mitra Utama dari Untuk dan atas nama (nama Mitra)
usaha Patungan)

Tertanda Tertanda

Nama Nama

Untuk dan atas nama (nama Mitra) Untuk dan atas nama (nama Mitra)

Tertanda Tertanda

Nama Nama

Untuk dan atas nama (nama Mitra) Untuk dan atas nama (nama Mitra)

Perwakilan Resmi Pemohon

Tanda tangan:

Nama:

Posisi:

Tanggal:

Stempel resmi:

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 12
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

[KEPALA SURAT PERUSAHAAN]

PERNYATAAN
Tanggal:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan minat kami untuk paket kontrak:

Jasa Rekayasa Penanganan Banjir DAS Siak Di Provinsi Riau

dan nyatakan bahwa:

(Sebuah) semua dokumen untuk keperluan evaluasi short-listing konsultan untuk paket kontrak di atas adalah benar dan benar, dan dalam hal dokumen
terbukti tidak benar, kami setuju untuk menanggung segala akibat, seperti dihapus dari shot -list, black-list atau dikirim ke Pengadilan;

(b) kami belum dinyatakan tidak memenuhi syarat oleh Bank atau Pemerintah Republik Indonesia;

(c) kami memahami bahwa Anda dapat membatalkan proses seleksi kapan saja dan bahwa Anda tidak terikat untuk menerima aplikasi apa pun yang
mungkin Anda terima atau mengundang konsultan terpilih untuk mengajukan proposal untuk paket kontrak di atas, tanpa menimbulkan tanggung jawab
apa pun kepada Pelamar. .

Kami telah menulis pernyataan ini dengan hati-hati.

[Tanda Tangan dan Stempel Perwakilan Resmi]

Tertanda

Nama

Dalam kapasitas

Benar-benar berwenang untuk menandatangani aplikasi untuk dan atas nama:

Nama perusahaan

Alamat

Tanggal hari , 2020

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 13
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

[KEPALA SURAT PERUSAHAAN]

FORM II
Informasi Umum

INFORMASI UMUM

Layanan Teknik untuk


Judul Kontrak :

Pengelolaan Banjir Wilayah Sungai Siak di Provinsi Riau

1 Nama perusahaan

2 Alamat Kantor Pusat

Telepon

Fax

3 Alamat Kantor Cabang Indonesia Telepon

Fax

4 Nama Direktur

5 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

6 Kwitansi pajak (Untuk Konsultan 1. PPN (3 (tiga) bulan terakhir):

Indonesia) 2. Pajak Penghasilan Pasal 21 (3 (tiga) bulan terakhir):

3. Pajak Penghasilan Pasal 23 (3 (tiga) bulan terakhir) (jika ada):

4. Pajak Penghasilan Pasal 25/29 (3 (tiga) bulan terakhir):

5. SPT Tahunan Pajak Penghasilan:

7 Keanggotaan Masyarakat Profesional 1.

2.

8 Sebuah. Untuk perusahaan asing:

1) Sertifikat layanan konsultasi (Konsultan Tidak ada tanggal :……………..

Desain) Masa berlaku :……………….

Dikeluarkan oleh :…………

Tidak ada tanggal :……………..


2) Perwakilan Badan Usaha Jasa
Masa berlaku :……………….
Konstruksi Asing
Dikeluarkan oleh :…………
Lisensi (FCSERL)
(jika perusahaan sudah terdaftar di Indonesia)

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 14
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

[KEPALA SURAT PERUSAHAAN]

b. Untuk Konsultan Indonesia


Tidak ada tanggal :……………..
1) IjinUsaha Jasa Konstruksi / IUJK ( Lisensi
Masa berlaku :……………….
Jasa Konstruksi):
Dikeluarkan oleh :…………

Tidak ada tanggal :……………..


2) Sertifikat Badan Usaha / SBU
Masa berlaku :……………….
Kualifikasi Menengah / Besar,
Dikeluarkan oleh :…………
Klasifikasi Perencanaan

Rekayasa, Subklasifikasi RE 103 Jasa

Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik

Sipil Udara dan Klasifikasi Jasa

Konsultansi

Lainnya, Subklasifikasi KL402

Jasa Konsultansi Estimasi Nilai Lahan

dan Bangunan

(Jasa Konstruksi

Sertifikat)

9 1.
Nama Referensi Bank
2.

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 15
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Jasa Rekayasa untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

[KEPALA SURAT PERUSAHAAN]

FORMULIR III

Pengalaman Perusahaan

'
PENGALAMAN PERUSAHAAN

'
(PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM SEPULUH TAHUN TERAKHIR)

Kontrak karya / layanan / penugasan Jangka waktu kontrak


Negara dan Nilai dari Perusahaan s

'
Nama Perusahaan/
Tidak. lokasi di dalam Deskripsi singkat tentang Penyelesaian Kontrak berbagi nilai
Klien Tanggal Judul karya / Mulai tanggal

negara Tidak. karya / layanan / tanggal


layanan / tugas
tugas
[hh-bb-tt] [hh-bb-ttt] [hh-bb-tt] [Equiv. DOLLAR AMERIKA$] [Equiv. DOLLAR AMERIKA$]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

CATATAN:

1. Semua kolom harus diisi; jika tidak, baris terkait tidak akan dievaluasi.

2. Kolom 2 : lokasi di mana kontrak itu terutama dilakukan

3. Kolom 7 : terutama ruang lingkup dan tujuan utama kontrak

4. Kolom 10 dan 11 : mengubah nilai kontrak dalam mata uang lain menjadi US $; menggunakan nilai tukar yang berlaku pada bulan kontrak ditandatangani ( ini akan disediakan oleh Bank terkemuka di Korea)

5. Kolom 11 : Nilai bagi hasil Perseroan untuk kontrak yang dilakukan oleh suatu asosiasi, atau nilainya sama dengan Kolom 10 jika hanya dilakukan oleh satu perusahaan.

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 16
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Jasa Rekayasa untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

[KEPALA SURAT PERUSAHAAN]

FORMULIR IV-A

Personil

Staf Manajemen

PERSONIL
Staf Manajemen

Posisi Latar belakang pendidikan Lama Pengalaman

Tanggal
Dalam Di lain
Kelahiran Dengan Di
Tidak. Nama Personel Dari sama mengembangkan
Nama dari Bidang/ Derajat Tahun
Perusahaan Indonesia
Judul posisi posisi negara
Universitas / Perguruan Tinggi Disiplin Wisuda Pendidikan
[hh-bb-ttt] [hh-bb-tt] [bulan] [bulan] [bulan] [bulan]

1 2 3a 3b 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PETUNJUK:

1. Sebutkan empat (4) anggota staf manajemen Perusahaan Anda

2. Semua kolom harus diisi; jika tidak, baris terkait tidak akan dievaluasi.

3. Kolom 7: “S1” untuk sarjana; “S2” untuk pascasarjana Magister; “S3” untuk Ph.D.

4. Kolom 9: Termasuk pengalaman dengan perusahaan lain

5. Kolom 10: Total lama bergabung dengan Perusahaan

6. Kolom 11: Total lama pengalaman bekerja di Indonesia

7. Kolom 12: Total lama pengalaman bekerja di negara berkembang lainnya

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 17
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Jasa Rekayasa untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

[KEPALA SURAT PERUSAHAAN]

FORMULIR IV-B

Staf Teknis / Profesional Personalia

PERSONIL

Staf Teknis / Profesional Utama

Lama pengalaman di
Latar belakang pendidikan Tugas Terakhir dalam Pekerjaan Sumber Daya Air
Status Pekerjaan Sumber Daya Air
Tanggal Com
(PS / Di lain
Nama dari Kelahiran pany Titik
Tidak. NPS) Nama dari Di Indonesia mengembangkan Posisi
Personil Bidang/ Derajat Tahun Judul Klien/
Universitas/ negara (daerah dari
Wisuda Pendidikan Disiplin tugas Majikan
Perguruan tinggi keahlian) Dari Untuk
[DD- [bulan] [bulan]
mm-yy]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10a 10b 11a 11b 11c 11d 11e

….

CATATAN:

1. Sebutkan minimal dua puluh (20) anggota staf teknis tetap Perusahaan Anda

2. Semua kolom harus diisi; jika tidak, baris terkait tidak akan dievaluasi.

3. Kolom 4: PS = Staf Tetap, NPS = Staf Tidak Tetap

4. Kolom 6: “S1” untuk sarjana; “S2” untuk pascasarjana Magister; “S3” untuk Ph.D.

5. Kolom 10 atau 11: Termasuk pengalaman dengan perusahaan lain; penugasan terakhir bisa dengan Perusahaan lain; bidang keahlian yang dibutuhkan dapat dilihat di SEBUAH TTACHMENT 1

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 18
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Jasa Rekayasa untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

[KEPALA SURAT PERUSAHAAN]

FORMULIR V

Fasilitas / Alat / Perlengkapan

FASILITAS / ALAT / PERALATAN

Jenis Tahun Kondisi Sumber peralatan


Tidak. fasilitas / alat / perlengkapan Kuantitas Kapasitas pembuatan Lokasi saat ini
(Persentase) (Dimiliki / Disewakan / Disewakan)

1 2 3 4 5 6 7 8

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 19
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Jasa Rekayasa untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

[KEPALA SURAT PERUSAHAAN]

FORM VI

Beban Pekerjaan Saat Ini

BEBAN KERJA SAAT INI

Kontrak yang Sedang Berlangsung Kemajuan saat ini Arus

Judul Nama dari tersisa


Kontrak Perusahaan s Penyelesaian
Tidak.
Nilai kontrak Nilai Nilai kontrak
pekerjaan / layanan / tugas Pemberi Kerja / Klien
berbagi nilai
No. kontrak Tanggal tanggal %

'
[hh-bb-tt] [equiv. DOLLAR AMERIKA$] [equiv. DOLLAR AMERIKA$] [hh-bb-tt] [equiv. DOLLAR AMERIKA$] [equiv. DOLLAR AMERIKA$]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 = [7 - 10]

TOTAL

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 20
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

FORM VII

Ringkasan Neraca

IKHTISAR NERACA

SEJAK TAHUN ………

Nilai
Tidak. Deskripsi
[Rupiah] [Equiv. DOLLAR AMERIKA$]

1 2 3 4

1 Aset lancar

2 Aset Tetap

3 Aset Lainnya

Total Aset [AC]

4 Pinjaman Jangka Pendek

5 Pinjaman jangka panjang

Total Pinjaman [PS]

Kekayaan Bersih [NW] = [AC] - [PS]

CATATAN:

1. Ini hanya format sampel. Berikan bukti neraca tiga tahun terakhir (yaitu 2017, 2018, dan 2019).

2. Kolom 3: Diisi hanya oleh Perusahaan yang Neraca Rupiah

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 21
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

FORM VIII
Sejarah Litigasi

Nama Pemohon atau mitra usaha patungan:

Pelamar, termasuk masing-masing mitra usaha patungan harus memberikan informasi tentang sejarah tahunan litigasi

atau arbitrase yang dihasilkan dari kontrak yang dilaksanakan dalam 10 tahun terakhir, atau saat ini sedang dieksekusi.

Lembar terpisah harus digunakan untuk setiap mitra usaha patungan.

Nama Klien,
Jumlah yang disengketakan
Penghargaan UNTUK atau Penyebab Litigasi,
Tahun (nilai saat ini, AS
TERHADAP Pemohon dan masalah masuk
Setara dengan dolar)
Perselisihan

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

Perwakilan Resmi Pemohon

Tanda tangan:

Nama:

Posisi:

Tanggal:

Stempel resmi:

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 22
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

FORM IX

Pernyataan / Status Hukum

Yang bertanda tangan di sini oleh:

Nama:

Posisi:

Perusahaan:

Nyatakan bahwa kami, (Nama perusahaan)


saat ini adalah:

Hai Tidak berada di bawah pengawasan Pengadilan

Hai Tidak sedang dinyatakan pailit oleh Pengadilan

Hai Tidak sedang dihentikan atau ditangguhkan oleh Pengadilan atau Otoritas lainnya

Hai Memastikan bahwa setiap Direktur Perusahaan (Perusahaan) tidak dihukum


untuk sanksi pidana.

Hai Atau ada Direktur yang tidak pernah melanggar undang-undang terkait kode profesionalisme
dari Firma atau Perusahaan / individu sesuai dengan keputusan yang dibuat oleh Pengadilan.

Perwakilan Resmi Pemohon

Tanda tangan:

Nama:

Posisi:

Tanggal:

Stempel resmi:

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 23
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

BENTUK X

Affidavit - Perjanjian untuk usaha patungan

AFFIDAVIT - PERJANJIAN UNTUK JOINT VENTURE

MENGINGAT:

Terbitnya Surat Permintaan Pernyataan Minat Jasa Rekayasa Pengelolaan Banjir DAS Siak Provinsi Riau untuk diajukan kepada

..... ……. [ Nama Perusahaan] tanggal …………….

[tanggal Dokumen Permintaan Pernyataan Minat diterbitkan] dan

Bahwa ……… .. ………………… ... …………… ..… ........................... ....................... [ nama Konsultan 1]

dan
………… .. …… .......................................... .. ………………………………… .... [ nama Konsultan 2]

dan
………………………… .. ………………… ............................... ......... [ nama Konsultan 3, jika ada]

keinginan untuk berpartisipasi bersama sebagai usaha patungan dalam pemilihan layanan konsultasi dalam Proyek di atas

SEKARANG INI DISETUJUI BERSAMA DAN MEMUTUSKAN: -

1. Mengangkat ………… .................................. [nama Konsultan 1], untuk Proyek ini sebagai

Anggota Sponsor / Perusahaan Terkemuka untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama usaha Patungan dan

menandatangani atas namanya semua dokumen termasuk proposal dan Perjanjian Kontrak.

2. Itu ……… .. ……………………… ..… ................................. ................. [ nama Konsultan 1]

dan

……… ............................................ ……… ……………………… ... [ nama Konsultanr 2]

dan

…………………………………… .................................... ..... [ nama Konsultan 3, jika ada]

dengan ini setuju bahwa dalam hal Award, mereka dan akan tetap secara bersama-sama dan sendiri-sendiri bertanggung jawab atas kewajiban

mereka berdasarkan Dokumen Kontrak.

3. Bahwa kepentingan masing-masing Perusahaan dalam usaha patungan harus seperti yang tercantum dalam

Aplikasi
Dokumen menjadi: -
. . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. [Porsi bagi hasil usaha patungan] persen
. . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. [Porsi bagi hasil usaha patungan] persen
. . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. [Porsi bagi hasil usaha patungan] persen

4. Setiap Perusahaan akan berpartisipasi dalam proporsi yang sama dalam biaya dan laba rugi usaha patungan. Proporsi

kemitraan ini tidak akan diubah baik selama periode Penawaran atau selama seluruh periode Kontrak kecuali dengan

tertulis sebelumnya

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 24
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

persetujuan Pemberi Kerja dan kesepakatan tertulis bersama dari Perusahaan yang berpartisipasi. Terlepas dari

ukuran relatif proporsi kemitraan yang disebutkan di atas, masing-masing Perusahaan peserta akan memiliki

pengawasan penuh atas semua aspek pelaksanaan Perjanjian ini, termasuk hak akses penuh ke semua dokumentasi

yang relevan dengan pemenuhan Kontrak, seperti catatan keuangan, pesanan pembelian, kuitansi, daftar Pabrik dan

Peralatan dan personel, perjanjian subkontrak, korespondensi, teleks, dll.

5. Kekuasaan untuk menandatangani untuk dan atas nama usaha patungan harus diberikan pada .... …………… ............. [nama

perwakilan resmi] dalam kapasitasnya sebagai Presiden / Direktur Utama

… ...................... ……… ... [nama Konsultan 1], dengan persetujuan tertulis sebelumnya dari

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………… .. [nama Konsultan 2] dan ........................... ……… ... …… .. .. [nama Kontraktor

3, jika ada] mengenai isi dokumen yang akan ditandatangani dan persyaratannya.

6. Bahwa Perjanjian ini akan berlaku segera setelah diterimanya Letter of Proceed for the Project yang diterbitkan oleh

………………………………………… .. [ Nama Perusahaan].

7. Bahwa Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal demi hukum jika Kontrak tidak diberikan kepada usaha

patungan.

8. Bahwa Perjanjian ini telah disiapkan di .............. [ jumlah salinan] salinannya

semua salinan yang memiliki status hukum dan kekuatan yang sama.

SEBAGAI BUKTI para pihak telah membubuhkan tanda tangan dan segel di ……………………… [ tempat]

hal ini ................ [ tanggal] hari ............... [ bulan dan tahun penandatanganan perjanjian].

(........… ...........................… ...) (.. …… ...................................) (……… ...................................)

[Tanda Tangan dan Stempel dari setiap Perwakilan Resmi]

Disertifikasi oleh Notaris Publik.

(.........................................)

[Tanda Tangan dan Stempel Notaris]

CATATAN :

* "Joint Venture melibatkan pembentukan perusahaan baru untuk melaksanakan kontrak secara umum.
Usaha patungan adalah operasi berdasarkan kesepakatan antara perusahaan untuk bekerja sama berdasarkan kontrak tertentu. "

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 25
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

FORMULIR XI

Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Keteknikan Penanganan Banjir Sungai Siak di
Provinsi Riau, Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya tidak akan melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);

2. Saya akan melaporkan kepada pihak / lembaga yang berwenang, jika saya mengetahui adanya indikasi KKN dalam proses

pengadaan ini;

3. Saya dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas saya secara bersih, transparan, dan

profesional dalam arti akan mengerahkan seluruh kemampuan dan sumber secara optimal untuk

menghasilkan hasil kerja terbaik dari penyusunan proposal, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan /

kegiatan; dan

4. jika saya melanggar hal-hal di atas saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, bahwa saya siap untuk dikenakan

sanksi moral, sanksi administrasi, dan menuntut ganti rugi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Tanggal hari , 201

Pelamar:
: ……………… [ tanda tangan] ………………………. [ nama]

: ……………… [ tanda tangan] ………………………. [ nama]


: ……………… [ tanda tangan] ………………………. [ nama]
: ……………… [ tanda tangan] ………………………. [ nama]

: ………… dll

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22) 26
Permintaan Pernyataan Minat untuk Proyek Layanan Teknik untuk Proyek Pengelolaan Banjir DAS Siak di Provinsi Riau

FORMULIR XII

informasi tambahan

Nama Pelamar:

Harap tambahkan informasi lebih lanjut yang Anda anggap relevan dengan evaluasi aplikasi Anda untuk

Prakualifikasi. Jika Anda ingin melampirkan dokumen tambahan, harap cantumkan di bawah ini.

Pelamar tidak boleh melampirkan testimonial, sertifikat, dan materi publisitas dengan Aplikasi mereka.

Dokumen tersebut tidak akan diperhitungkan dalam evaluasi dokumen Prakualifikasi dan akan dibuang.

Perwakilan Resmi Pemohon

Tanda tangan: _

Nama:

Posisi:

Tanggal:

Stempel resmi:

Proyek Layanan Teknik untuk Bendungan Multiguna, Sungai dan Pesisir (Pinjaman EDCF No. INA-22)
27

Anda mungkin juga menyukai