I.

FORMULARIUM
FORMULARIUM OBA
OBAT
T PELA
PELAY
YANAN KESEHA
KESEHAT
TAN DASA

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1.1
ANALGETIK
ANALGETIK NON NARKOTIK,
NARKOTIK, ANALG
ANALGETIK,
ETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMAS

1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STROID

1. Asam Mefenamat tta
ab 500 mg untuk meng$ilangkan
nyeri ringan sampai
sedang se$ubungan
dengan sakit kepala%
sakit gigi%disminore
primer%nyeri otot dan
nyeri sesuda$ operasi.

2. Ibuprofen tab/ syr 200 mg% 400 untuk meringankan

mg ge&ala'ge&ala penyakit
sendi dan non sendi.

3. Natrium diklofenak tab 50 mg pengbatan akut dan

kronis ge&ala'ge&ala
reumatoid
reumatoi d atri#s dan
osteoartri#s

4. arasetamol tab/syr 500mg% meringankan rasa sakit

120mg/ml% pada keadaan sakit
kepala% sakit gigi dan
menurunkan demam

1.1.2 AN(I)AI
5. iroksikam tab 10 mg% 20 untuk meng$ilangkan
mg rasa nyeri sendi atau
r$ema#k

!. Allopurinol tab 100 mg untuk kelebi$an asam

urat

1.2 ANASTESI
ANASTESI LLOKAL
OKAL
1. "#lklorida semprot 100 ml untuk meng$ilangkan
rasa sakit tanpa
$ilangnya kesadaran
 2. *ido+ain in& 2* untuk meng$ilangkan
epineprin 2 rasa sakit tanpa
ml $ilangnya kesadaran

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT

ANAFILAKSIS
1. ,e-ametason in&/tab
5mg/ml untuk r$ini#s alergi%
I.6/I.M 0.5mg asma bronkial%dera##k
bronkial%dera##k
kontak%penyakit mata
atau peradangan atau
alergi dan bukan karena
disebabkan ole$ 7irus%
sebagai terapi
tamba$an untuk &angka
pendek pada8 artri#s
rema#k

2. rednison tab 5 mg rematoid

artri#s%demam rema#s
yang akut%asma
bronkial%lupusariteatosu
s%penyakit kulit dan ata
karena alergi dan
in9amasi

3. eteriin tab 10 mg untuk pengobatan

p$arenial r$ini#s%alergi
rini#s dan ur#karia
idiapa#k

4. lorfeniramin maleat tab 4 mg

untuk mengoba#
kelebi$an an#$istamin
seper# gatal'gatal yang
disebabkan bukan
karena &amur

1.
1.4
4 ANTI
ANTIBI
BIO
OTIK
TIK
 1. Amoksisilin kap/syr 500mg% 125 untuk infeksi saluran
mg/ml nafas atas seper#
tonsili#s dan infeksi
pernafasan ba;a$
seper# bronki#s akut
dan infeksi saluran
kemi$

2. Ampi+illin in& 1g/7ial untuk infeksi saluran

i.m/i.7 nafas atas seper#
tonsili#s dan infeksi
pernafasan ba;a$
seper# bronki#s akut
dan infeksi kulit dan
&aringan lunak seper#
luka'luka

3. ipro9o-a+in tab 500 mg untuk pengobatan

infeksi yang disebabkan
ole$ bakteri yang
sensi#f ter$adap
+ipro9o-a+in

4.efadro-il syr untuk infeksi saluran

pernafasan% infeksi kulit
dan &aringan lunak%
infeksi saluran kemi$

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1.5
1.5 ANTI
ANTI BAKTE
AKTERI
RI LAI
LAIN
N
1. otrimoksasol tab/syr 4:0 mg untuk infeksi saluran
kemi$ yang disebabkan
ole$ e.+olidan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
bron+i#s kronis yang
disebabkan
strepto+o+us
 2. >ksitetrasiklin salep kulit 3 5g 1 untuk pengobatan mata
3%salep mata 1 5g dan kulit yang
disebabkan ole$ kuman
yang peka ter$adap
oksitetrasiklin

3. <a+itra+in salep kulit <a+itra+in 500 untuk pengobatan

I?/g infeksi kulit yang
polimiksin
10.000 I?/g disebabkan ole$
mikroorganisme

1.
1.6.
6. ANTI
ANTIFFUNGI
UNGI
1. Mi+onaole =alep untuk mengoba# gatal'
gatal% kadas%kudis dan
kutu air

2. Nista#n tab meng$en#kan

pertumbu$an dan
membunu$ &amur
+andida yang
menyebabkan infeksi

3. eto+onaole
eto+onaole tab/+ream
200mg untuk mengatasi infeksi
2 &amur pada kulit.
Misalnya kurap pada
kaki% badan atau lipat
pada pa$a%
panu%derma##sseboroi
k% serta ketombe. >bat
an# &amur ini mampu
membunu$ &amur
penyebab infeksi%
sekaligus men+ega$
tumbu$nya kembali.

1.7 ANTI VIRUS

ANTI HERVES
1. A+i+lo7ir tab a+i+lo7ir 200mg'400mg untuk pengobatan
=alep 5tube 5 infeksi 7irus $erpes
gram simple- pada kulit dan
selaput lendir% termasuk
$erpes genitalis inisial
danrekuen

DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT
1.
1. ANTI
ANTI HE
HELM
LMEN
ENTI
TIK
K
 1. Albendaol tab 400 mg untuk memusna$kan
+a+ing parasit yang ada
dalam tubu$ manusia

1.! ANTI AMUBA

1. Metronidaole 500 mg untuk mengoba#
penyakit yang
disebabkan protooa
seper#8disentri dan
sakit didaera$
pen+ernaan

1.1
1.1 ANTI
ANTIHI
HIPE
PERRTENS
TENSII
1. Nipedipin tab 20mg untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolik dan diastolik
140/0 mmg

2. Amlodipin tab 5'10 mg sebagai terapi utama

untuk $ipertensi dan
dapat digunakan
sebagai obat tunggal

untuk mengontrol
tekanandara$
tekanandar a$ pada
sebagaian besar pasien

3. kaptopril tab 25'50 mg untuk $ipertensi berat

$ingga
sedang%kombinasi
dengan #aid
memberikan efek
adi#f%sedangkan
kombinasi dengan beta
bloker memberikan efek
yang kurang adi#f

4. ropanolol tab 40 mg
1.11
1.11 DI
DIUR
URET
ETIK
IKA
A
1. @urosemida tab 40 mg untuk memperbanyak
pengeluaran air
senidiuresisakibat
k$asiat langsung
ter$adap gin&al

1.12
1.12 ATIDIAB
TIDIABETI
ETIKA
KA ORAL
ORAL
 1. Blimepirid tab
2 mg meningkatkan &umla$
meningkatkan
insulin yang dilepaskan
ole$ pankreas dan
mengatasi kadar gula
dara$ yang #nggi pada
penderita diabetes #pe
2.

2. Bliben+lamide tab 5 mg meningkatkan produksi

meningkatkan
insulin ole$ sel beta
pankreas

3. MeCormin * 500 mg menurunkan produksi

glukosa ole$
$epar%mengurangi
penyerapan glukosa
diusus% meningkatkan
meningkatkan
sensi#7itas
insulindi&aringan
insulindi&aringan perifer

3. Blimepiride 2 mg
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1.13 ANTILIPIDEMIA
1. =im7asta#n tab 10 mg meng$ambat
biosintsesis kolesterol

1.14 OBAT SALURAN "ERNA

14.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS

1. Antasida ,>"N I tablet menetralisir asam

kunya$ kombinasi8 Al lambung yang
idroksida 200 mg berlebi$an
Mag.idroksida
Mag.idroksi da 200 mg

2. Antasida ,>"N II suspensi% menetralisir asam

kombinasi8Aliminium idriksida lambung yang
200mg/5ml%Magnesium berlebi$an
idroksida 200 mg/5ml
 3. rani#din tab/in& 150 mg meng$ambat reseptor
dopamin dan reseptor
serotonin di (D dan di
N= se$ingga
mengurangi re9eks
munta$

4. >mepraole tab 20 mg merupakan golongan

roton ump
In$ibitorEsIs.
Mengatasi masala$
perut dan kerongkogan
yang diakibatkan ole$
asam lambung

14.2 ANTIEMETIK
1. ,omperidon tab 10 mg untuk mual munta$
akut. (idak dian&urkan
pen+ega$an ru#n pada
munta$ setela$ operasi

2. Metoklopramid tab 10 mg meng$ambat reseptor

dopamin dan reseptor
serotonin di (D dan di
N= se$ingga
mengurangi re9eks
munta$

14.3 LAIN-LAIN
1. Baram >ralit kombinasi8 mengga# kebutu$an
Natrium
0.3g% 0.52g% alium
(rinatrium klorida
sitrat di$idrat elektrolit tubu$
berkurang yang
setela$ diare
0.5:g% Blukosa an$idrat 2.Fg

1.15 OBAT
OBAT NE
NERVOUS
RVOUS SYSTEM
ANTIKONVULSI
1. ,iaepam tab/in& 2mg memodulasi &alur BA<A
di N=%se$ingga
mempengaru$i sistem
limbik untuk
menimbulkan efek
tenang

1.16 AN(I6")(IB>
 1. <eta$is#ne mesilat tab !mg meng$ilangkan ge&ala
sindrom meniere
berupa 7er#go%#ni
7er#go%#nitus
tus
dan berkurangnya
pendengaran

1.17 OBAT
OBAT SA
SALURAN
LURAN NAFAS
NAFAS A
AT
TAS

ANTIASMA
1. =albutamol tab
2. AminoGllin tab
2mg meringankan spasme
bronkus pada asma
200mg pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan >

1.1 OBAT
OBAT B
BA
ATUK ANTITUSIF
ANTITUSIF NON N
NARK
ARKOTIK
OTIK

1. >bat <atuk itam >< syr mengen+erkan produksi

mukus disaluran
pernafasan

EKSPEKTORAN
2. Bliseril Buaikolat 100mg meredakan batuk
berda$aksebagai
ekspektoran

MUKOLITIK
3. Ambro-ol tab/syr 30 mg sebagai sekretoli#k
pada gangguan saluran
nafas akut dan kronis
k$ususnya pada
eksaserbasi bronki#s
kronis dan bronki#s
asma#k dan asma
bronkial

1.1! VITAMIN
VITAMIN
1. As
Asam
am Ask
Askorb
orbat 6i
6it.
t.
 tab 50 mg men+ega$ dan
mengoba# ge&ala
defesiensi 7it.

2. Asam @olat tab 1 mg memenu$i kebutu$an

besi dan asam folat

3. piridoksin 6it. <! 10 mg men+ega$ dan

mengoba# ge&ala
defesiensi 7it.<!

4. ($iamin * 6it. <1 50 mg men+ega$ dan

mengoba# ge&ala
defesiensi 7it.<1
 5. alsium *aktat  alk 500 mg memenu$i kebutu$an
kalsium
!. <. 12 In&
F. 6it. < ompleks men+ega$ dan
mengoba# ge&ala
defesiensi 7it.<
ompleks

:. Dink tab/syr 20 mg meningkatkan

perbaikan Gil'Gil usus
setela$ diare pada
anak'anak

. @ondaen tab
10. "tabion tab
1.2 OBAT
OBAT MAMATA
TA TOPIKAL
1. lor
loramf
amfen
enik
iko
ol =
=al
alep
ep Mata 1 mengoba# ge&ala o##s
eksterna

1.21 OBAT
OBAT TELINGA TOPIKAL
mengoba# ge&ala o##s
1. lo
lorram
amffenik
enikol
ol te
tete
tess ttel
elin
inga
ga 15
15 eksterna

1.22 OBAT
OBAT KULIT TOPIKAL
1. <etametason 7alerat krim 0.1 an#radang% an#pruri#s%
an#alergi

2. idrokor#son krim 2 an#radang% an#pruri#s%

an#alergi

3. eto+onaole krim 2 an#fungal

4. >ksitetrasiklin * salep 3 an#bakteri
5. =alep 2'4 kombinasi an#skabies
!. =alisil bedak 2 an#pruri#s
F. Mi+onaole untuk s+abies dan
pen+ega$an infeksi
sekunder yang
menyertainya

1.23 ANTIFIBRINOLITIK
ANTIFIBRINOLITIK
1. @itomenadion 6it.  tablet 10mg men+ega$/mengatasi
salut gula pendara$an akibat
deGsiensi 7it.

1.24 OBAT
OBAT IN#EKSI
1. ,e-ametason 5mg/m
g/ml terapi ge&ala alergi
2. "pineprin * 10mg/ml agonis
adrenergik%7asokontriksi
pembulu$ dara$
 3. @itomenadione6it.  10mg/ml kofaktor sintesis faktor
pembekuan

4. *ido+ain 2H"pinefrin 1 amp

ampu
ul 2
2ml
ml anas
anasttes
esii llok
okal
al
18:0.000
5. yano+obala
yano+obalamin
min 6it.<12
6it.<12 in& 500mg/ml men+ega$ dan
mengoba# ge&ala
defesiensi 7it. <12

!. etorola+ in& 30mg/ml merupakan golongan

an# in9amasi non stroid
N=AI, yang beker&a
dengan memblok
produksi subtansi alami
tubu$ yang
menyebabkan
menyebabk an in9amasi.
Mengatasi nyeri sedang
$ingga nyri berat untuk
sementara.

F. ($iamin 6it. <1 in& 100mg/ml men+ega$

mengoba# dange&ala
defesiensi 7it. <I

:. )ani#din in& meng$ambat reseptor

dopamin dan reseptor
serotonin di (D dan di
N= se$ingga
mengurangi re9eks
munta$

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GI

DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT
1 )e#nol
)e#nol 6itamin
6itamin A 100.000 I?% men+ega$ dan
200.000 I? mengoba# ge&ala
deGsiensi 7it. A

III. DAFTAR FORMULARIUM OBA

O BAT
T KI
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1 Ma
Magnesium sulfat 40 25 ml berperan dalam
transmisi
 2 Me#lergometrin maleat in&
in& meningkatkan kontraksi
uterus%se$ingga
mengurangi perdara$an
post partum

3 >ksitosi
>ksitosin
n in& meningkatkan kontraksi
otot polosuterus% untuk
mengurangi
pendara$an post
partum

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUN

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1 6aksin <B 0.05 ml/dosis kekebalan ak#f
pada ter$adap tuberkulosa
intrakutan dan
pelarut 4 ml
Na+l 0.

se#ap ampul

2 6aksin olio bentuk 0.05ml/dosis kekebala ak#f ter$adap

kekebala
+airanpipet droper pemberian polomyeli#s atau polio
se+ara oral yang dapat
menyebabkan
menyebabk an lumpu$
layu$ pada tungkai atau
lengan

3 6aksin ,
,( //
< b
bentuk +a
+airan 0.05 ml/dosis kekebalan
kekebalan ak#f dieri%
pada intra tetanus% $epa##s < atau
muskuler dieri yang
menyebabkan
penyumbatan
penyumbat an &alan
nafas% batuk re&an.

4 6aksin ampak <entuk beku' 0.05 ml pada kekebalan ak#f

kering  subkutan ter$adap penyakit
+ampak atau +ampak
yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang paru%
radang otak dan
kebutaan

5 6aksin ((
! 6aksin ,( A<=>)<", 0.05 ml/dosis kekebalan ak#f dieri
,I(")IA
,I(") IA ("(AN?= 6AIN" intramuskuler dan tetanus
atau subkutan
dalam

F 6aksin 6 0.05 ml kekebalan ter$adap

kekebalan
infeksi kuman
=trepto+o++us

neumoniae
kuman atau us
pneumokokus
pneumokok
yang dapat menular
melalui udara.
Memberikan
perlindungan ter$adap
penyakit In7asi7e
neumo+o++al
,iseasses I,yang
dapat berupa
meningi#s %infeksi
%infeksi
bakteri dalam
dara$%dan pneumonia
atau peradngan pada
paru'paru.

: 6aksin I6 0.05 ml

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT T

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

1 >A(
>A( A("B>)I
A("B>)I I'(, @,

2 >A(
>A( A("B>)I
A("B>)I II'(, @,

3 >A(
>A( A("B>)I
A("B>)I ANA
VI. DAFTAR FORMULARIUM OBA
O BAT
T GI
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1 ,e7italisasi 
a
asta N
Non A
Arrsen

2 "tyl $loride =pray

3 "uginol +airan
4 alsium $idroksida asta
al+idor
5 Blass Ionomer ement ! A)(
 @u&i IK A)(
! lorfenor amfer Ment$ol
M
F Mummying asta
: =emen =eng @osfat serbuk dan
+airan  Mul#G- /*
 (emporary =topping @let+$er
=erbuk dan airan

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT %"AI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

1 AJua ro In&eksi engen+er >bat In&eksi

2 Blukosa *arutan Infus (erapi airan

3 Natrium lorida 0. (erapi airan

4 o7idon iodine 10 An#sep#k

5 )inger *akta
*aktatt (erapi +airan untuk
mengembalikan
keseimbangan
keseimbang an elektrolit
pada de$idrasi

! A"N'
A"N' 3A
3A

F A"N'3
A"N'3<
<
VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN MEDIS
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

1 Alat =un#k =ekali

=ekali akai 1ml

2 Alat =un#k =ekali

=ekali akai 2.5ml

3 Alat =un#k =ekali

=ekali akai 5 ml

4 Alat =un#k =ekali

=ekali akai 10 ml

5 Alat =un#k =ekali

=ekali akai 20 ml
 ! @olley +ateter
+ateter no 1:

F @olley +ateter
+ateter no 20

: at But/benang
But/benang beda$
beda$ no 2L3

 =ilk no 2L
2L3
3

10 $ands+oon
$ands+oon =teril
=teril

11 $ands+oon
$ands+oon non =teril
=teril

12 Infusion
Infusion set Anak
Anak

13 Infusion
Infusion =et ,e;asa
,e;asa

14 I6 at$
at$ no. 1:

15 I6 at$
at$ no. 20

1! I6 at$
at$ no. 22

1F I6 at$
at$ no. 24

1: apas 
embalut
embalut 250 mg
mg

1 apas 
embalut
embalut 500 mg
mg

20 apas <erlemak
<erlemak
assa embalut $idroGl 4 -15
21 +m

22 Mas
Maske
kerr
23 le
lest
ster
er
 PUSKESMAS SIKUR

'()*+*() )/((0
EFEK SAMPING
P))() PUSTU POLINDES

I NON STEROID DAN ANTIVIRAI

sistem pen+ernaan8 mual% munta$

dan rasa sakit pada abdominal.
ada saraf pusat8 mengantuk%
pusing% peng$ilang kabur dan rasa
insomnia.   

  

"fek samping yang umum ter&adi

seper# nyeri/kram perut%
kons#pasi%
kons#p asi% peninggian enim'
enim

aminotransfrase=B>(/=B(
$epa##s

penggunaan &angka lama dan

dosis yang besar dapat
menyebabkan kerusakan $a#%
reaksi $ipersensi#Gtas.   

reaksi $ipersensi#7itas seper#

reaksi alergi pada kulit
 EFEK SAMPING

moonfa+e dapat ter&adi pada

penggunaan &angka pan&ang%
tetapi akan lenyap &ika pengobatan
di$en#kan. <ila digunakan &angka
pan&ang ter&adi
osteoporosis%$ipersensi#f
osteoporos is%$ipersensi#f pada
kulit dan ulkus pep#kum
reaksi kepekaan yang serius dan
fatal adala$ anaGlaksis terutama
ter&adi pada penderita yang
$ipersensi#7itas ter$adap
golongan penisilin

reaksi alergiur#karia dan ruam

kulit
lainnya%gastrointes#nalstoma##s
%mual munta$ dan diare pada
pseudomembran +oli#s pada
$ematopei#kdan
limfo#kanemia%trombositopenia%
dan agranulosi#s

gangguan saluran
pen+ernaanseper# kram
perut%nyeri%mual%munta$%diareLr
eaksi $ipersensi#7itasseper# kulit
mera$'mera% gataldapat
gataldapat ter&adi

EFEK SAMPING
iritasi mulut% merasa mual atau
ingin munta$% sakit perut% diare%
iritasi kulit dan kulit ber;arna
kemera$an

mual%diare%sakit kepala% sakit

perut% biduran% trombositopenia%
trombositopenia%
demam% menggigil% ruam atau
iritasi kulit% sensi#f ter$adap
+a$aya% sensasi terbakar atau
peri$ pada kulit.

EFEK SAMPING
pada u&i klinik dengan plasebo
sebagai kkontol pada pasien
$ipertensi atau angina% efek
samping yang sering #mbul adala$
sakit
kepala%udem%kelela$an%mengantu
k%mual%nyeri
k%mual%nyeri abdomen dan pusing
kons#pasi%
kons#pasi% diare% pu+at% pusing

EFEK SAMPING

abdominal
pain%kons#pasi%9atus%astenia%miop
a#%rabdomiolis

efek samping yang umum adala$

sembelit%diare%mual munta$ dan
ge&ala tersebut akan $ilang bila
pemakain obat akan di$en#kan

efek samping yang umum adala$

sembelit%diare%mual munta$ dan
ge&ala tersebut akan $ilang bila
pemakain obat akan di$en#kan
diare% pusing% bingung% detak
+antung +epat#dak beraturan%
beraturan%
perasaan ter+ekik dan ke&ang'
ke&ang

mulut kering%diare%ras$
kering%diare%ras$ kulit%r
kulit%rasa
asa
$aus%+emas dan gatal

mengantuk% diare%sembelit dan

ge&ala ekstrapiramidal
ekstrapiramidal
Banggguan gastrointes#nal
gastrointes#nal%% sakit
kepala%skin ras$

&arang ter&adi yaitu8 mual%

mengantuk

efek samping yang ringan pada

saluran +erna
$iperbilirubenia dapat ter&adi
pada pemakaian dosis #nggi
se+ara berulang

tremor% takikardi% aritmia% mulut

kering% kaki tangan men&adi dingin%
ansietas% palpasi% pusing% perasaan

lema$ dan kesulitan bernafas

$iperbilirubenia dapat ter&adi
pada pemakaian dosis #nggi
se+ara berulang

nyreri dada% lemas% sesak% masala$

pengli$atankeseimbangan

EFEK SAMPING

A
EFEK SAMPING
ISASI
EFEK SAMPING
 EFEK SAMPING

GI

EFEK SAMPING
 AN&
EFEK SAMPING

reaksi yang mungkin ter&adi karena

larutannya atau +ara
pemberiannya. (ermasuk
#mbulnya panas% infeksi pada
tempat penyun#kan% 9ebi#s yang
meluas pada penyun#kan
penyun#kan

ABIS PAKAI
EFEK SAMPING