____________, ____________ 20__

Kepada,
Tim Kampus Mengajar
Angkatan ___ Tahun 20__

Dengan Hormat,

Melalui surat ini saya,

Nama :...................................................................................
Perguruan Tinggi :...................................................................................
Jurusan/Prodi :...................................................................................
NIM :...................................................................................
ID Akun :...................................................................................
Nama DPL :...................................................................................
Telp/HP :...................................................................................

Menyampaikan pengunduran diri saya sebagai peserta Program Kampus Mengajar Angkatan
__ Tahun 20__ terhitung sejak tanggal surat ini diterbitkan, dengan alasan
………………………………………………………………………………………………………………
……………………..

Untuk itu, saya bersedia untuk tidak diakui sebagai peserta Program Kampus Mengajar
Angkatan __ Tahun 20__ dan tidak akan mendapatkan akumulasi perhitungan sks
sebagaimana telah ditetapkan sebelumnya, serta bersedia untuk mengembalikan sejumlah
dana yang telah diberikan oleh Kampus Mengajar kepada saya selama program berlangsung.

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya.
Terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Koordinator Perguruan Tinggi

ttd ttd

(Nama terang) (Nama terang)