PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 19 PALEMBANG
TERAKREDITASI A (AMAT BAIK)
NPSN : 10603755
Jalan Srijaya No 628, Alang-Alang Lebar, Palembang, Telp (0711) 5716734, Kode Pos 30153
posel : smpn19plg628@gmail.com, laman : www.smpn19plg.sch.id

SURAT TUGAS KUNJUNGAN RUMAH

Nomor : 421.3/ /DISDIK/SMPN 19/2024

BUKTI KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

Telah melaksanakan kunjungan rumah dan diterima oleh orang tua / Wali Murid dari:

Nama Siswa :

Kelas :

Hari/Tanggal :

Nama Orang Tua :

Pekerjaan :

Alamat :

Hasil Kunjungan :

Palembang , ……………………

Wali Kelas Orang Tua / Wali Murid Guru BK

…………………………….. ………………………………… …………………….

NIP. …. NIP.
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 19 PALEMBANG
TERAKREDITASI A (AMAT BAIK)
NPSN : 10603755
Jalan Srijaya No 628, Alang-Alang Lebar, Palembang, Telp (0711) 5716734, Kode Pos 30153
posel : smpn19plg628@gmail.com, laman : www.smpn19plg.sch.id

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

1 Nama Peserta Didik /
konseli
2 Kelas / Semester
3 Bidang Layanan
4 Topik / Permasalahan

5 Fungsi Layanan
6 Pihak yang terlibat

7 Tujuan Kegiatan

8 Gambaran ringkas
masalah

9 Alamat Kunjungan

10 Hari / Tanggal dan lama

kunjungan
11 Anggota keluarga yang
dikunjungi
12 Rencana Evaluasi

13 Tindak Lanjut

14 Catatan Khusus

Palembang,
Mengetahui Guru BK / Konselor
Kepala SMPN 19 Palembang

Wahyuni, S.Pd., M.Si. ………………………

Pembina Tk.I (IV.b) NIP.
NIP.196601251988032005
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 19 PALEMBANG
TERAKREDITASI A (AMAT BAIK)
NPSN : 10603755
Jalan Srijaya No 628, Alang-Alang Lebar, Palembang, Telp (0711) 5716734, Kode Pos 30153
posel : smpn19plg628@gmail.com, laman : www.smpn19plg.sch.id

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

1 Nama Peserta Didik / AH
konseli
2 Kelas / Semester 8D/1
3 Bidang Layanan Sosial
4 Topik / Permasalahan Konseli tidak mampu menyesuaikan diri dengan teman kelas
barunya.
5 Fungsi Layanan Layanan Responsif
6 Pihak yang terlibat Wali Kelas
7 Tujuan Kegiatan Untuk mengetahui lebih lanjut kondisi dan permasalahan yang
dialami konseli
8 Gambaran ringkas Selama ±4 hari konseli tidak masuk sekolah dengan alasan
masalah sakit. Kemudian salah satu guru MTs ,.......... (........: tetangga
konseli) meninformasikan bahwa konseli memiliki masalah
yang menyebabkan konseli keluar rumah ± 20.00 WIB bersama
pacarnya dan sampai tengah malam tidak pulang. Setelah
dikunjungi alasannya yaitu jenuh dengan lingkungan rumah
dan tidak memiliki teman akrab di kelas yang membuat
nyaman sehingga konseli merasa dikucilkan.
Menurut keterangan ibu konseli bahwa konseli sempat di
bentak karena susah di suruh makan dan menyadari bahwa
yang dilakukan konseli merupakan peringatan untuk ibu
konseli bahwa konseli sedang mengalami masa puber.
9 Alamat Kunjungan …………….
10 Hari / Tanggal dan lama Rabu, ……… dan ±40 menit
kunjungan
11 Anggota keluarga yang Ibu dari konseli
dikunjungi
12 Rencana Evaluasi Akan mengadakan refleksi dengan konseli serta diberi
konseling individual tentang cara menyesuaikan diri di
lingkungan baru
13 Tindak Lanjut Melakukan kolaborasi dengan orang tua konseli utnuk melihat
perkembangan koseli
14 Catatan Khusus Pindah sekolah!

Palembang,
Mengetahui Guru BK / Konselor
Kepala SMPN 19 Palembang

Wahyuni, S.Pd., M.Si. ………………………

Pembina Tk.I (IV.b) NIP.
NIP.196601251988032005