Lembar Informasi untuk Partisipan

(Information sheet)

Kepada yth.
di tempat

Dengan hormat,
Saya Windya Nur Sabrina adalah mahasiswa Fakultas Pendidikan Psikologi Universitas Negeri
Jakarta. Saat ini saya akan melaksanakan wawancara dan observasi mengenai permasalahan non
klinis, sebagai bagian dari ujian matakuliah Gangguan dan Kesehatan Mental.
Dalam wawancara ini, saya memerlukan partisipan dengan kriteria tertentu dan Anda memenuhi
kriteria yang saya perlukan. Wawancara akan berlangsung selama kurang lebih 10 - 30 menit.
Wawancara akan dilakukan di tempat yang nyaman bagi Anda. Identitas Anda akan dirahasiakan
dan hanya akan diketahui oleh saya dan dosen pengampu matakuliah tersebut. Informasi yang
Anda berikan nanti akan dipergunakan untuk kepentingan akademis.
Anda bebas memutuskan keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa adanya paksaan. Apabila Anda
sudah memutuskan untuk ikut dan kemudian berubah pikiran, Anda juga bebas untuk
mengundurkan diri tanpa konsekuensi apapun.
Apabila bersedia berpartisipasi, anda akan diminta menandatangani lembar persetujuan
(informed consent). Anda dapat bertanya lebih lanjut kepada saya apabila ada hal-hal yang belum
Anda pahami mengenai pelaksanaan wawancara ini. Terima kasih.

Hormat saya,
Pewawancara