PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)
SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Kami meminta Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian. Kepesertaan dari penelitian ini
bersifat sukarela. Mohon agar dibaca penjelasan dibawah dan silakan bertanya bila ada
pertanyaan/ bila ada hal hal yang kurang jelas.

Gambaran Beban Kerja Fisik dan Kelelahan Kerja Pada Wanita Tukang Suun di
Kawasan Heritage Pasar Badung, Denpasar
Peneliti Utama Putu Ratna Suprima Dewi, S.KM, SE, MPH
Prodi/ Fakultas/ Univ/ Program Studi Administrasi Kesehatan, Stikes KESDAM
Departmen/ Instansi IX/Udayana
Peneliti Lain Ni Putu Eka Febianingsih, S.KM, MPH

Ni Putu Ayu Wulan Noviyanti, S.KM, M. Kes

Lokasi Penelitian Kawasan Heritage Pasar Badung
Sponsor/ Stikes KESDAM IX/Udayana
Sumber pendanaan

Penjelasan tentang penelitian

Saya Putu Ratna Suprima Dewi beserta tim dari Stikes Kesdam IX/Udayana akan
melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Beban Kerja Fisik dan Kelelahan Kerja Pada
Wanita Tukang Suun di Kawasan Heritage Pasar Badung, Denpasar”. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui angka kejadian kelelahan kerja pada wanita tukang suun dan hal-hal yang
berhubungan dengan kondisi tersebut. Tim peneliti mengajak saudari untuk ikut serta dalam
penelitian ini. Peserta penelitian ini adalah wanita tukang suun yang berusia diatas 18 tahun
dan tidak memiliki pekerjaan lain selain tukang suun. Penelitian ini membutuhkan sekitar 62
subyek penelitian, dengan jangka waktu keikutsertaan masing-masing subyek penelitian
sekitar 10 - 15 menit.
Saudari bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila
Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/berubah
pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi.
Apabila saudari bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan, dan satu untuk
untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah:
1. Anda akan diwawancarai oleh tim peneliti untuk menanyakan: Identitas seperti Nama,
usia, daerah asal dan tempat tinggal.
2. Wawancara beberapa hal yang berkaitan dengan perasaan kelelahan kerja yang akan
dilakukan oleh tim
3. Penimbangan berat beban angkut dan pengukuraan jarak angkut

Penelitian ini sudah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian FK UNUD/ RSUP Sanglah yang telah
melakukan telaah proposal.

V2-072017-IC_AS 1
Manfaat yang didapat oleh peserta penelitian
Apabila saudari ikut serta dalam penelitian ini, maka saudari akan memperoleh manfaat
berupa informasi mengenai kelelahan kerja dan informasi mengenai beberapa faktor risiko
atau hal-hal yang berhubungan kelelahan kerja.

Ketidaknyamanan dan resiko/ kerugian yang mungkin akan dialami oleh peserta
penelitian
Selama proses pengumpulan data, tidak terdapat risiko yang cukup merugikan. Hanya
menyita waktu subjek selama beberapa menit dalam proses wawancara dan penimbangan
berat beban angkut dan pengukuran jarak angkut.

Kompensasi
Saudari akan mendapatkan kontribusi pengganti waktu kerja berupa biaya pengganti
jam kerja yang hilang karena ikut serta dalam penelitian.

Kerahasiaan Data Peserta Penelitian

Seluruh informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan
dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh tim peneliti. Hasil penelitian akan dipublikasikan
tanpa identitas subyek penelitian.

Kepesertaan pada penelitian ini adalah sukarela.

Kepesertaan Saudari pada penelitian ini bersifat sukarela. Saudari dapat menolak
untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan
dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keputusan Saudari untuk berhenti sebagai
peserta peneltian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/kelanjutan pengobatan ke RSUP
Sanglah.

JIKA SETUJU UNTUK MENJADI PESERTA PENELITIAN

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/ Ibu diminta untuk menandatangani
formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai *Peserta Penelitian/
*Wali’ setelah Ibu benar benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/ Ibu akan diberi
Salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat
mempengaruhi keputusan Ibu untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan
menyampaikan hal ini kepada Ibu.

Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi Putu
Ratna Suprima Dewi pada nomor Hp 081999052622 atau email:
ratnasuprimadewi@gmail.com

Tanda tangan Bapak/ Ibu dibawah ini menunjukkan bahwa Ibu telah membaca, telah
memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang
penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta penelitian.

Peserta/ Subyek Penelitian, Wali,

_____________________________ ________________________________
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama
Tanggal (wajib diisi): / / Tanggal (wajib diisi): / /

Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:

_________________________________________

V2-072017-IC_AS 2
Peneliti

_____________________________ __________________
Tanda Tangan dan Nama Tanggal

Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila (Diisi oleh
peneliti)
Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak dapat
membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini (misalnya
untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)

Catatan:
Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim penelitian.

Saksi:
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan benar
dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi peserta
penelitian diberikan secara sukarela.

___________________________________________________ __________________
Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal
(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan kosong)

V2-072017-IC_AS 3