WALIKOTA SURABAYA

PROVINSI JAWA TIMUR

SALINAN
PERATURAN WALIKOTA SURABAYA
NOMOR 81 TAHUN 2023

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 55

TAHUN 2021 TENTANG STANDAR PELAYANAN KELURAHAN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA SURABAYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan
pemerintahan yang baik dan guna mewujudkan
penyelenggaraan pelayanan yang cepat, mudah dan
berkualitas, telah ditetapkan Peraturan Walikota Surabaya
Nomor 55 Tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Kelurahan di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota
Surabaya Nomor 4 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas
Peraturan Walikota Surabaya Nomor 55 Tahun 2021
tentang Standar Pelayanan Kelurahan di Lingkungan
Pemerintah Kota Surabaya;

b. bahwa dalam rangka evaluasi terhadap kewenangan atas

penyelenggaraan pelayanan kelurahan, maka Peraturan
Walikota Surabaya Nomor 55 Tahun 2021 tentang Standar
Pelayanan Kelurahan di Lingkungan Pemerintah Kota
Surabaya sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Walikota Surabaya Nomor 4 Tahun 2022 tentang
Perubahan Atas Peraturan Walikota Surabaya Nomor 55
Tahun 2021 tentang Standar Pelayanan Kelurahan di
Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditinjau kembali;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Walikota tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Walikota Surabaya Nomor 55 Tahun 2021
tentang Standar Pelayanan Kelurahan di Lingkungan
Pemerintah Kota Surabaya.
 2

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kota Besar Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa
Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965
tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan
Daerah Tingkat II Surabaya Dengan Mengubah
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur, dan Undang-Undang
Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kota Besar Dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa
Yogyakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2730);

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2022 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6801);

4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur

Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 6 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2018 tentang

Kecamatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 73 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6206);
 3

7. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 199) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Presiden Nomor 76 Tahun 2021 tentang
Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2021 Nomor 186);

8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 615);

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);

10. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 14 Tahun 2016

tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kota Surabaya (Lembaran Daerah Kota Surabaya Tahun
2016 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Surabaya Nomor 10) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 3 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Surabaya
Nomor 14 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kota Surabaya (Lembaran Daerah Kota
Surabaya Tahun 2021 Nomor 3, Tambahan Lembaran
Daerah Kota Surabaya Nomor 3);

11. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 7 Tahun 2015

tentang Tambahan Jam Pelayanan kepada Masyarakat
di Kecamatan, Kelurahan dan Puskesmas di Lingkungan
Pemerintah Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya
Tahun 2015 Nomor 7);

12. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 55 Tahun 2021

tentang Standar Pelayanan Kelurahan di Lingkungan
Pemerintah Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya
Tahun 2021 Nomor 55) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Walikota Surabaya Nomor 4 Tahun 2022
tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Surabaya
Nomor 55 Tahun 2021 tentang Standar Pelayanan
Kelurahan di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya
(Berita Daerah Kota Surabaya Tahun 2022 Nomor 5);
 4

13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 94 Tahun 2021

tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Uraian Tugas
dan Fungsi serta Tata Kerja Kecamatan dan Kelurahan
Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya Tahun 2021
Nomor 94).

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS
PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 55 TAHUN 2021
TENTANG STANDAR PELAYANAN KELURAHAN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA.

Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Walikota Surabaya
Nomor 55 Tahun 2021 tentang Standar Pelayanan Kelurahan
di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya (Berita Daerah Kota
Surabaya Tahun 2021 Nomor 55) diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 5 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 5
(1) Jenis standar pelayanan di Kelurahan, meliputi:

a. pelayanan surat pengantar nikah;

b. pelayanan Surat Keterangan Domisili (Lembaga

Berbadan Hukum, Lembaga Berbadan Usaha,
Lembaga Non Berbadan Hukum dan Lembaga Non
Berbadan Usaha);

c. pelayanan Surat Pernyataan Penghasilan untuk non

formal;

d. pelayanan Surat Pernyataan Tidak Memiliki Rumah;

e. pelayanan Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah;

f. pelayanan Surat Pernyataan Belum Menikah Lagi bagi

Janda/Duda;

g. pelayanan Surat Jaminan Kesanggupan dari pihak

keluarga (Untuk Persyaratan Bebas Bersyarat, Cuti
Bersyarat dan Asimilasi);

h. dihapus;

i. pelayanan Surat Permohonan Penerbitan BPKB (untuk

Kehilangan BPKPB);

j. pelayanan Surat Pernyataan Belum Memiliki Rumah;

 5

k. dihapus;

l. pelayanan Surat Kuasa Khusus untuk Pembayaran

Pensiun;

m. pelayanan Surat Pernyataan, Surat Pernyataan Belum

Pernah Menikah, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali,
Daftar Riwayat Hidup untuk pendaftaran sebagai TNI;

n. pelayanan Surat Keterangan izin suami/istri/izin

orang tua, atau izin wali (persyaratan pekerja migran
Indonesia); dan

o. pelayanan surat kuasa penunjukan pelimpahan nomor

porsi jemaah haji meninggal dunia (persyaratan
pelimpahan nomor porsi haji).

(2) Bentuk/Format Surat Pelayanan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

(3) Selain pelayanan atas surat dari/milik instansi lain

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sepanjang
diamanatkan oleh ketentuan Peraturan Perundang-
undangan atau ketentuan dari/milik instansi lain
dimaksud, maka Lurah dapat memberikan pelayanan.

(4) Terhadap pelayanan atas surat dari/milik instansi lain

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3), Lurah
membubuhkan catatan pada Surat Pelayanan dan
bertanggung jawab terhadap kependudukan dan/atau
kewilayahan dari Pemohon serta memberikan nomor dan
tanggal register Kelurahan.

2. ketentuan Pasal 6 disisipkan 1 (satu) ayat yakni ayat (1a),

sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 6

(1) Dalam pelaksanaan pemberian pelayanan di Kelurahan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, pemohon
menyampaikan permohonan beserta berkas persyaratan
yang diunggah melalui aplikasi Pelayanan Kelurahan.

(1a) Pemohon bertanggungjawab atas segala kebenaran data

berkas persyaratan dalam pengajuan permohonan
pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) serta
segala akibat hukum yang timbul dari Surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5.

(2) Pelayanan kepada masyarakat di Kelurahan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 5, tidak dipungut biaya apapun.
 6

3. Ketentuan Pasal 7 diubah sehingga berbunyi

sebagai berikut:

Pasal 7
Tabel Jenis Standar Pelayanan Kelurahan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 tercantum dalam Lampiran dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Walikota ini.

4. Diantara Pasal 7 dan Pasal 8 disisipkan 1 (satu) Pasal baru

yakni Pasal 7A, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 7A

Dalam hal Lurah berhalangan sementara, antara lain karena

cuti, sakit atau tidak berada di tempat karena menjalankan
tugas, maka kewenangan penandatanganan pelayanan
dilakukan oleh Sekretaris Lurah atas nama Lurah.

Pasal II
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kota Surabaya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 31 Juli 2023
WALIKOTA SURABAYA,

ttd

ERI CAHYADI

Diundangkan di .....
 7

Diundangkan di Surabaya
pada tanggal 31 Juli 2023

SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA,

ttd

Dr. Ikhsan, S.Psi., M.M.

Pembina Utama Madya
NIP 19690809 199501 1 002

BERITA DAERAH KOTA SURABAYA TAHUN 2023 NOMOR 81

Salinan sesuai dengan aslinya,

Ditandatangani secara elektronik oleh :
KEPALA BAGIAN HUKUM DAN KERJASAMA
Sidharta Praditya Revienda Putra, S.H., M.H.
NIP. 197803072005011004
 LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA
NOMOR : 81 TAHUN 2023
TANGGAL : 31 JULI 2023

TABEL STANDAR PELAYANAN KELURAHAN

a. Pelayanan Surat Pengantar Nikah

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KK Asli dan Fotokopi KK pemohon;
c. Fotokopi KK calon mempelai
Suami/Istri;
d. Surat Pemeriksaan Kesehatan & Surat
Keterangan Penyuluhan Kesehatan
Reproduksi (dari puskesmas masing-
masing untuk pemohon dan calon
suami/istri);
e. Pas foto 3x4 pemohon dan calon
suami/istri masing-masing 2 lembar;
f. Fotokopi KK Orang Tua (jika KK Orang
Tua berbeda dengan KK pemohon);
g. Akta Kematian Orang Tua atau
dokumen lain yang dipersamakan (jika
sudah meninggal dunia);
h. Akta cerai (bagi pemohon yang
berstatus cerai hidup);
i. Akta Kematian dan fotokopi Buku
Nikah atau dokumen lain yang
dipersamakan (bagi pemohon berstatus
cerai mati);
j. Surat Pernyataan (bila pemohon tidak
mengetahui/memiliki data keberadaan
orang tua).
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk
Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam kerja
maka pelayanan akan diproses pada hari
kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Pengantar Nikah
 2

b. Pelayanan Surat Keterangan Domisili (Lembaga Berbadan Hukum,

Lembaga Berbadan Usaha, Lembaga Non Berbadan Hukum dan Lembaga
Non Berbadan Usaha)

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. Dokumen legal yang prinsipnya tertera
nama lembaga, penanggung jawab dan
alamat lembaga;
c. Identitas Kependudukan Penanggung
Jawab;
d. KTP Penanggung jawab;
e. Foto lokasi Usaha;
f. Dokumen legal penggunaan alamat
usaha.
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk
Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam kerja
maka pelayanan akan diproses pada hari
kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Keterangan Domisili

c. Pelayanan Surat Pernyataan Penghasilan untuk Non Formal.

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KK Asli Pemohon
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk
Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam kerja
maka pelayanan akan diproses pada hari
kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Pernyataan Penghasilan

d. Pelayanan Surat Pernyataan Tidak Memiliki Rumah

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KK Asli Pemohon.
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
 3

3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk

Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam kerja
maka pelayanan akan diproses pada hari
kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Pernyataan Tidak Memiliki Rumah

e. Pelayanan Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KK Asli Pemohon.
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk
Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam kerja
maka pelayanan akan diproses pada hari
kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Pernyataan Belum Menikah

f. Pelayanan Surat Pernyataan Belum Menikah Lagi bagi Janda/Duda

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KK Asli Pemohon;
c. Fotokopi Akta Cerai/Akta Kematian.
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk
Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam kerja
maka pelayanan akan diproses pada hari
kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Pernyataan Belum Menikah Lagi
bagi Janda/Duda
 4

g. Pelayanan Surat Jaminan Kesanggupan dari pihak keluarga (Untuk

Persyaratan Bebas Bersyarat, Cuti Bersyarat dan Asimilasi)

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KK Asli Pemohon.
2. Sistem, Mekanisme, dan Pemohon mengunggah dokumen
Prosedur permohonan melalui aplikasi.
3. Jangka Waktu Pelayanan 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk
setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang dari
15 (lima belas) menit sebelum jam kerja
berakhir dan masuk diluar jam kerja maka
pelayanan akan diproses pada hari kerja
berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Jaminan Kesanggupan dari pihak
keluarga (Untuk Persyaratan Bebas
Bersyarat, Cuti Bersyarat dan Asimilasi).

h. dihapus

i. Pelayanan Surat Permohonan Penertiban BPKB (untuk Kehilangan BPKB)

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KTP Pemohon;
c. KK Pemohon;
d. STNK yang berkenaan;
e. Surat Pernyataan sebagai pemilik
kendaraan (watermark Ditlantas);
f. Bukti Pembelian Kendaraan (bila BPKB
belum balik nama pemohon)
g. Surat Laporan Kehilangan dari
Kepolisian.
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk
Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam kerja
maka pelayanan akan diproses pada hari
kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Permohonan Penerbitan BPKB.
 5

j. Pelayanan Surat Pernyataan Belum Memiliki Rumah

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KK Pemohon;
c. KTP Pemohon;
d. Form Permohonan Rumah Susun Sewa
(Rusunawa) dari Dinas Perumahan
Rakyat dan Kawasan Permukiman
Serta Pertanahan.
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk
Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam kerja
maka pelayanan akan diproses pada hari
kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Pernyataan Belum Memiliki Rumah.

k. dihapus

l. Pelayanan Surat Kuasa Khusus untuk Pembayaran Pensiun

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KK Asli Pemohon.
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk
Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam kerja
maka pelayanan akan diproses pada hari
kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Kuasa Khusus untuk Pembayaran
Pensiun.

m. Pelayanan Surat Pernyataan, Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah,

Surat Persetujuan Orang Tua/Wali, Daftar Riwayat Hidup untuk
pendaftaran sebagai TNI

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KK Asli Pemohon.
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
 6

3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk

Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam kerja
maka pelayanan akan diproses pada hari
kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Pernyataan, Surat Pernyataan
Belum Pernah Menikah, Surat Persetujuan
Orang Tua/Wali, Daftar Riwayat Hidup
untuk pendaftaran sebagai TNI

n. Pelayanan Surat Keterangan izin suami/istri/izin orang tua, atau izin wali
(persyaratan pekerja migran Indonesia)

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KTP pemberi izin (suami/istri/orang
tua/wali);
c. KK pemberi izin (suami/istri/orang
tua/wali);
d. KTP calon pekerja migran Indonesia;
e. KK calon pekerja migran Indonesia;
f. Buku nikah (bagi calon pekerja migran
Indonesia yang telah menikah);
g. Surat keterangan status perkawinan
(bagi calon pekerja migran Indonesia
yang telah menikah);
h. Kontrak kerja diluar negeri (jika ada)
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk
Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam kerja
maka pelayanan akan diproses pada hari
kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat Keterangan izin suami/istri/izin
orang tua, atau izin wali
 7

o. Pelayanan surat kuasa penunjukan pelimpahan nomor porsi jemaah haji

meninggal dunia (persyaratan pelimpahan nomor porsi haji)

No. KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a. Surat Pengantar RT-RW;
b. KTP Pemohon atau jemaah penerima
pelimpahan nomor porsi;
c. KK Pemohon atau jemaah penerima
pelimpahan nomor porsi;
d. Akta Kelahiran/Buku Nikah/dokumen
yang dipersamakan atau bukti lain
Pemohon atau jemaah penerima
pelimpahan nomor porsi;
e. Akta Kematian jemaah haji meninggal
dunia;
f. Bukti setoran awal dan/atau setoran
lunas Biaya Perjalanan Ibadah Haji
g. Surat keterangan tanggung jawab
mutlak yang ditandatangani oleh
jemaah haji penerima pelimpahan
nomor porsi
2. Sistem, Mekanisme, Pemohon mengunggah dokumen
dan Prosedur permohonan melalui aplikasi.
3. Jangka Waktu 15 (lima belas) menit sejak berkas masuk
Pelayanan setelah dokumen dinyatakan benar dan
lengkap, apabila berkas masuk kurang
dari 15 (lima belas) menit sebelum jam
kerja berakhir dan masuk diluar jam
kerja maka pelayanan akan diproses pada
hari kerja berikutnya
4. Biaya/tarif Rp. 0 (Gratis)
5. Produk Pelayanan Surat kuasa penunjukan pelimpahan
nomor porsi jemaah haji meninggal dunia

WALIKOTA SURABAYA,

ttttd

ERI CAHYADI