BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS TADULAKO
Sekretariat : Jl. Soekarno-Hatta Km.9, Sekber Fakultas Teknik Untad
Palu - Sulawesi Tengah, Email : bemfatek.untad@gmail.com

FORMULIR
Kegiatan Aktualisasi Prestasi, Harmonisasi
Akademisi Dan Organisatoris
“APRESIASI”
Fakultas Teknik Universitas Tadulako 2021

1. Data Pribadi

a) Nama Lengkap : Saskia andi sada

b) Nama Panggilan : kia
c) Stambuk : F11121037
d) Jurusan : Teknik Sipil
e) Prodi : S1 Teknik Sipil
f) Tempat,Tanggal Lahir : Tolitoli, 05 juli 2003
g) Agama : Islam
h) Alamat : palu, perumahan golden land mamboro
i) No. Telpon/Hp : 085337377018
j) Asal Sekolah/Jurusan : MAN TOLITOLI/IPA
k) Prestasi Yang Diraih :-
l) Jenis Kelamin : Perempuan
m) Golongan Darah
:B+
n) Alasan Masuk Teknik
: Memiliki prospek kerja luas dan menjanjikan, terapan
o) Penyakit Yang Pernah ilmu yang luas, dan juga merupakan jurusan favorit
Diderita :
p) Organisasi Yang Pernah
diikuti dan jabatan : Wakil Ketua PMR MAN TOLITOLI

2. Data Orang Tua/Wali

a) Nama - Ayah : hi Andi sada
-Ibu : hj Sumianti
b) Pekerjaan - Ayah : petani
- Ibu : wiraswasta
c) Alamat Orang Tua : Tolitoli

Dengan ini saya lampirkan :

1. Surat Izin Orang Tua
2. Sertifikat Vaksin Covid 19
3. Surat Keterangan Dokter (yang memiliki penyakit bawaan)

Palu, September 2021

Foto
3x
4

SASKIA ANDI SADA

No: F11121037
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama orang tua/wali : Andi Asnudin,ST,MT

Pekerjaan : PNS
Alamat : Perumahan Golden Land Mamboro
No. Telp : 08114533395
Dengan ini menyatakan / memberikan izin kepada Nama
mahasiswa : saskia andi sada
Stambuk : F11121037

Jurusan : Teknik Sipil

Program studi : S1 Teknik Sipil

Alamat : Perumahan Golden Land Mamboro

Untuk dapat mengikuti kegiatan

“Kegiatan Aktualisasi Prestasi, Harmonisasi Akademisi Dan

Organisatoris” APRESIASI FAKULTAS TEKNIK, dengan harapan dapat
bermanfaat bagi mahasiswa dan mahasiwi yang bersangkutan.

Mahasiwa, Orang tua /

wali,

............... ..................

*catatan : materai 10.000