DAFTAR RIWAYAT HIDUP

UNTUK TUGAS STUDI KELUAR NEGERI

1. Nama Lengkap : HENDERY DAHLAN, M.Sc
2. Departemen/Direktorat Jenderal : Pendidikan Tinggi
3. Alamat Kantor dan Telepon : Jurusan Teknik Mesin Fakultas Teknik Universitas Andalas
Kampus Unand Limau Manis Padang
Telp: 0751 72586
4. Alamat Rumah dan Telepon Jalan Parkit IX no. 6 Air Tawar Padang
Telp: 0751 7053153
5. Tempat / Tanggal Lahir : Selat Panjang, 16 Mei 1974
6. a. Jabatan / Golongan : Penata / IIIc
b. NIP / Karpeg : 132 229 984 / J
7. a. Kawin / Belum kawin : Kawin
b. Tanggungan Keluarga : 3 orang
8. Kemampuan Bahasa : 1. Inggris aktif /pasif
2. - aktif/pasif
9. Riwayat pendidikan dan tahun : 1. Sarjana (S1) tahun 1998
2. Master (S2) tahun 2001
3. -
10. Negara yang dituju : Inggris
11. Lapangan Pelajaran yang di : Mekanikal
inginkan / ditugaskan
12. Lamanya belajar : 3 (tiga) tahun
13. Untuk tugas ini belum pernah / : Belum Pernah
sudah pernah minta bantuan dari
donor/Badan Asing
Kapan : -
Hasil : -
14. Telah pernah keluar negeri : Pernah
Negara : Inggris
15. Surat Keputusan No. dan tgl : KL.04.03/PBBS/941, tertanggal : 11 September 2000

Mengetahui : Padang,
Rektor Dibuat dengan sebenarnya,
Calon yang bepergian

Prof. Dr. Musliar Kasim Hendery Dahlan, M.Sc

NIP. NIP. 132 229 984

Mengetahui :
Departemen Pendidikan Nasional
Kapala Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri

(……………………………………………..)
 SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

HENDERY DAHLAN, hendri (1)

Penata/IIIc (2)

Pada Departemen/instansi Jurusan Teknik Mesin Fakultas Teknik Universitas Andalas

Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk

mendapatkan tugas belajar di luar negeri, bahwa ia menerima syarat-syarat dan berjanji
akan memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut dalam Peraturan Presiden No. 12 tahun
1981 dan Surat Keputusan Menteri Pertama tanggal 16 Mei 1961 No. 224/MO/1961 dan
ia berjanji pula, bahwa ia menghindari segala rupa perbuatan yang tercela, baik sebagai
pegawai, pelajar maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi
kewajiban untuk membayar hutang-hutang), dan bahwa dalam hal ia melakukan sesuatu
perbuatan tercela, kepadanya dapat diberikan suatu hukuman jabatan menurut peraturan-
peraturan pemenrintah No. 30 tahun 1980 atau menurut peraturan-peraturan yang berlaku
bagi anggota Angkatan Bersenjata.

Jakarta, April 2008

Pegawai tersebut diatas,

Materai Rp. 6000

( Hendery Dahlan, M.Sc )

Mengetahui :
Departemen Pendidikan Nasional

( …………………………………………)

( 1 ) Nama dan Nama kecil

( 2 ) Pangkat
 ( 3 ) Tanda tangan diatas materai temple
DEPARTEMEN LUAR NEGERI
REPUBLIK INDONESIA

PASPORT DIPLOMATIK/DINAS*)No………………
Dikeluarkan tanggal …………………………………...
Berlasku s.d. tanggal …………………………………..
Exit No. KAB/…………………………………………
Tanggal ………………………………………………..

PERMOHONAN PASPOR DIPLOMATIK / DINAS *)

Nama Lengkap : HENDERY DAHLAN, M.Sc

Pekerjaan / Jabatan
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat rumah sekarang
Alamat kantor / Instansi
Alamat keluarga yang
Ditinggalkan di Indonesia
: Pegawai Negri Sipil / Lektor
: Selat Panjang, 16 Mei 1974 TANDA-TANDA
: Jalan Parkit IX No. 6 Air Tawar
Padang Sumatera Barat Rambut Alis
: Kampus Limau Manis Padang
Universitas Andalas Mata Hidung
: Jalan Parkit IX No. 6 Air Tawar
Padang Sumatera Barat Kumis Janggut

Tinggi 175 cm

Tanda-tanda istimewa
Surat Keputusan dari :
Tanggal dan Nomor S.K. :
Negeri yang dituju : Inggris
Keperluan : Studi S3

Berangkat paling lambat :

Lamanya di Luar negeri : 3 (tiga) tahun
Diperlukan visum untuk :
Entry :
Kunjungan :
Transit :

Keterangan Jakarta,
……………......
*) coret yang tidak perlu

Hendery Dahlan, M.Sc