PENGESAHAN PROPOSAL PWMV

1. Nama Usaha : Salam ( Salak Asam)

2. Bidang Usaha : Kuliner
3. Usulan Ke- : 1 (Satu)
4. Ketua Pelaksana
a. Nama Lengkap : Rafiyandi
b. Jurusan : Teknologi Informasi dan Komputer
c. Prodi : Teknik Informatika
d. Politeknik : Politeknik Negeri Lhokseumawe
e. No HP : 082197970156
f. Email : rafiyandi1905@gmail.com
5. Anggota : 2 Orang
6. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Muhammad Arhami, S.Si., M.Kom
b. NIP : 19741029 200003 1 001
c. No HP : 0812-1582-408
d. Email : Muhammad.arhami@gmail.com
e. Alamat Rumah dan No Tel./Hp : Jln. Kenari, Lr. H. Hasan, No 36 Uteun Bayi
Kota Lhokseumawe (08121582408)
7. Pendamping Praktisi
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. Nama Perusahaan :
c. Alamat :
8. Biaya Kegiatan Total
a. Kemendikbud : Rp. 20.500.000,00
b. Sumber lain (sebutkan…) :0
c. Total : Rp. 20.500.000,00
9. Jangka Waktu Pelaksanaan : 4 Bulan

Menyetujui, Lhokseumawe, 20 April 2021

Ketua Jurusan Teknologi Informasi dan Ketua Kelompok,
Komputer

(Muhammad Arhami, S.Si.,M.Kom) (Rafiyandi)

NIP. 19741029 200003 1 001 NIM. 1857301024
Wakil Direktur I Dosen Pendamping

(Zamzami, ST.,M.Eng) (Muhammad Arhami, S.Si.,M.Kom)

NIP. 197911122003121003 NIP. 19741029 200003 1 001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Jalan banda Aceh-medan Km. 280,3 Buketrata, Lhokseumawe. 24301 P.O Box 90
Telepon : (0645) 42670,42785 Fax 42785 Ex. 9
Laman : www.pnl.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda Tangan di bawah ini:

Nama : Rafiyandi
Program Studi : Teknik Informatika
Jurusan : Teknologi Informasi dan Komputer
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKMV adalah benar milik usaha kelompok kami dengan
judul Salam (Salak Asam) yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka kami bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Lhokseumawe, 20 April 2021

Wakil Direktur I Yang menyatakan,

(Zamzami, ST.,M.Eng) (Rafiyandi)

NIP. 197911122003121003 NIM. 1857301024