MADRASAH TSANAWIYAH MATHLA’UL ANWAR

PASIRDURUNG-SINDANGRESMI
Status : Terakreditasi B Nomor : 013/KW.28.02.05/PP.07/2016
NPSN : 69881708 NSM : 121236010034
Alamat : Jl. Kadumalati Km 01 Pasairdurung-Sindangresmi-Pandeglang 42276 Hp. 081383105613

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 020/SP-Kep.0207/7/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Haris, S.Pd.I.
Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Siswa yang kami usulkan sebagaimana terlampir sebagai penambahan siswa baru yang
diinputkan ke aplikasi emis 4.0 melalui akun kabupaten/kota adalah benar merupakan siswa
di madrasah kami;
2. Data dan dokumen pendukung yang disertakan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan;
3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwasanya siswa yang diinputkan berserta dokumen
pendukung tidak sesuai, maka saya bersedia bertanggung jawab secara penuh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia di tuntut apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya
tidak benar.

Pandeglang, 20 Juli 2022

Kepala Madrasah,

Abdul Haris, S.Pd.I.