ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Nn.

C
DENGAN SLE (SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS)
DI ICU RS UNIVERSITAS AIRLANGGA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Mata Kuliah Keperawatan kritis
Dosen Pengampu: Widodo M.N
Clinical Instructure : Irma Firdiani W.,S.Kep., Ns

Disusun oleh :
Fitria Rahmawati
P27220019156
4BD4 Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Nn.C
DENGAN SLE (SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS)
DI ICU RS UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tanggal/jam masuk RS : 3 Oktober 2022/ 02.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 3 Oktober 2022/ 11.00 WIB
Metode pengkajian : Anamnesa dan Pengkajian fisik

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
a. Nama Pasien : Nn. C
b. Umur : 16 th
c. Tanggal lahir : 27 Januari 2006
d. Jenis kelamin :P
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jendral Sudirman, Banda Aceh
g. No.RM : 0000191xxx
h. DX Medis : Efusi pleura+ S.SLE+ ARDS+ Susp. Pneumonia
Lupus dd ALO + Febris
2. Keluhan Utama/ Alasan masuk RS
Pasien datang sebagai pasien rujukan dari RS Mitra Keluarga Kenjeran,
sudah dirawat di ruang HCU RS Mitra Keluarga selama 4 hari dengan
keluhan sesak nafas, demam, batuk pilek, kemerahan di kulit sekitar
wajah. Karena sesak tidak kunjung membaik pasien dirujuk ke RSUA.
Keluhan tambahan pasien saat di IGD adalah mual dan muntah, pasien
juga mengatakan jika sesak napasnya bertambah. Keluhan saat dikaji
pasien sesak nafas.
3. Primary Survey
a. Airway (Jalan Napas)
Jalan napas pasien bebas.
b. Breathing (Pernapasan)
 Pasien mengalami sesak, RR 25x/Menit, SPO2 97%, terpasang NRM
10 lpm, dapat batuk efektif, irama nafas dyspnea.
c. Circulation ( Sirkulasi)
TD 100/60 mmHg, Nadi 90x/menit, suhu 36,5oC, Turgor kulit baik,
akral hangat, CRT < 2 detik, muntah 1 kali.
d. Disability (Ketidakmampuan)
Hasil GCS pasien E4 V5 M5 dengan tingkat kesadaran Composmentis,
Pupil Ishokor.
e. Exposure
Tidak terdapat luka terbuka maupun luka tertutup, tidak terdapat luka
post op.
4. Secondary Survey
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang sebagai pasien rujukan dari RS Mitra Keluarga
Kenjeran, sudah dirawat di ruang HCU RS Mitra Keluarga selama 4
hari dengan keluhan sesak nafas, demam, batuk pilek, kemerahan di
kulit sekitar wajah. Keluhan tambahan pasien saat di IGD adalah mual
dan muntah, pasien juga mengatakan jika sesak napasnya bertambah.
TD : 100/60 mmHg, HR :91x/menit, RR: 25x/menit, S : 36.5 0C,
SpO2 : 97%. Pasien terpasang NRM 10 Lpm. Hasil pemeriksaan GCS
14 (E4V5M5) dengan kesadaran Composmentis. Saat pasien tiba di
IGD sudah terpasang IV chateter ukuran 22, urin chateter ukuran 14,
terpasang oksigen 10 lpm. Di IGD mendapat terapi obat lanjutan RL,
ceftriaxone, levofloxacin, ondansetron, NAC dan furosemide. Setelah
dilakukan observasi selama 30 menit-1 jam di IGD pasien masih
merasa sesak, kemudian di pindah ke ICU.
b. Riwayat Kesehatan lalu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi
maupun DM. Pasien belum pernah di rawat dengan riwayat penyakit
yang sama dideritanya saat ini. Pasien hanya memiliki riwayat
penyakit maag.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga memiliki riwayat hipertensi dari kakek pasien. Keluarga
mengatakan belum mengetahui penyebab sakit yang diderita pasien,
karena di keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien saat ini.
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
Pasien sesak nafas, lemas. TD : 100/60 mmHg, HR :91x/menit,
RR: 25x/menit, S : 36.5oC, SpO2 : 97%. Pasien terpasang NRM 10
Lpm. Hasil pemeriksaan GCS 14 (E4V5M5) dengan kesadaran
Composmentis.
2) Allergies (riwayat alergi)
Tidak ada alergi obat ataupun makanan.
3) Medication (riwayat pengobatan)
Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya.
4) Past Illness (riwayat penyakit)
Tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya seperti asma.
5) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
Pasien mendapat makan dan minum dari RS.
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Pasien dan keluarga datang dari Aceh ke Surabaya untuk
menjenguk kakak pasien yang kuliah di Surabaya sekaligus untuk
berlibur. Saat sampai di Surabaya selama beberapa hari, pasien
mengeluh mengalami sesak nafas, batuk pilek, mual, kemerahan di
wajah serta demam kemudian keluarga membawa ke IGD RS
Mitra Keluarga Kenjeran.
5. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Breath
1) Inspeksi - RR 24x/Menit,
- SPO2 97%
- Terpasang NRM 12 lpm
- Napas cuping hidung tidak ada
- Retraksi dada terlihat
- Jenis nafas dyspnea
- Batuk efektif

2) Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada dada.

3) Perkusi Sonor Sonor

Redup Redup

4) Auskultasi
Vesikuler Vesikuler

Ronki Ronki

b. Blood
Keluhan Nyeri Dada Ya √ tidak
P
Q
R
S
T
Irama jantung √ Reguler Irreguler
Suara jantung √ Normal Murmur Gallop
(S1/S2
tunggal)
Lain-lain
Ictus Cordis Tampak √ Tidak tampak
CRT <2 detik
Akral √ Hangat √ Kering √ Merah
Pucat Dingin Basah
Panas
Sirkulasi Perifer √ Normal Menurun
JVP -
CVP -
Interpretasi EKG Sinus Ritym
Edema Ya √ Tidak
Letak
Lain-lain TD : 100/60 mmHg, S : 36.5oC

c. Brain
Tingkat kesadaran Composmentis
GCS E4V5M5
Refleks fisiologis - Patella √ triceps √ Biceps
Refleks patologis Babinsky brudzinsky Kernig
Refleks gag Ya √ tidak
Keluhan pusing Ya/ √ tidak
P
Q
R
S
T
Pupil Anisokor √ Isokor Diameter:

Keluhan pusing Ya √ Tidak

Konjungtiva Ananemis √ Anemis
Sclera √ Anikterus Ikterus
Pengaman Restrain Ya √ Tidak

d. Bladder
Kebersihan √ Bersih Kotor
genetalia
Kebersihan √ Bersih Kotor
meatus uretra
Keluhan kencing Ada √ Tidak Keterangan:

Kemampuan Spontan √ Alat bantu Keterangan:

Dower
berkemih Kateter
ukuran 14,
Fiksasi 20
ml
Produksi urin Volume: Warna: Bau:
90 ml Kuning Khas urin
jernih
Nyeri tekan Ya √ Tidak
Intake cairan 400 Oral 1174 Parenteral
cc cc
Balance cairan Intake : 1574
Output: 2270
B.C : -696
Lain-lain

e. Bowel
TB 150 cm BB 50 kg
IMT 22,22 Interprestasi Normal
LILA 16
Mulut √ Bersih Kotor Berbau
Membran Mukosa Lembab √ Kering Stomatitis
Tenggorokan Sakit Kesulitan √ Tdk ada
menelan menelan keluhan
Pembesara Nyeri tekan
n tonsil
Abdomen - Tegang √ Kembung - Ascites
Nyeri tekan Ya √ Tidak
Luka operasi Ya √ Tidak
Tanggal operasi
Jenis operasi
Lokasi
Keadaan
Drain
Jumlah
Warna
Kondisi area
sekitar luka
Peristaltik usus
BAB 1 kali sehari Terakhir tanggal 2 oktober 2022
Konsistensi Keras √ Lunak Cair
Lender Darah
Diet Padat √ Lunak
Diet khusus TKTP (Oral)
Ya Tidak
Nafsu makan Baik √ Menurun Frekuensi:
3 kali sehari
Porsi makan Habis √ Tidak Keterangan:
Setengah
porsi

f. Bone
Pergerakan Bebas √ Terbatas Orthopnea
Otot
Kelainan ekstermitas Ya √ Tidak
Kelainan tulang Ya √ Tidak Jenis:
belakang
Fraktur Ya √ tidak
Traksi Ya √ tidak
Jenis:
Beban:
Lama pemasangan:
Penggunaan Ya √ Tidak
spalk/gips
Keluhan nyeri Ya √ Tidak
P
Q
R
S
T
Pengaman Restrain Ya √ Tidak
Sirkulasi perifer Menurun
Kompartment Ya √ Tidak
syndrome
Kulit Ikterik Sianosis √ Kemerahan
Hiperpigmentasi
Turgor √ Baik Kurang Jelek
Luka operasi Ya √ Tidak Keterangan

ROM Pasif
 Pitting edema Ada √ Tidak Grade

Eksoriasis Ya √ Tidak
Urtikaria Ya √ Tidak

6. Pemeriksaan Tambahan
a. Psikososial
Psikososial
Kondisi - Korban - Korban - Korban
penganiayaan kekerasan penelantaran
Status emosional Kooperatif √ cemas √ Sedih
Tegang √ Denial Anger
Bargaining Depresi Menerima
√ Tidak Sulit bicara √ Sulit tidur
semangat
Cepat lelah Merasa Sulit
bersalah konsentrasi
√ Rasa tertekan Tajut
terhadap
sesuatu…
Dukungan sosial Suami/istri √ Orang tua Anak
Mertua Keluarga
lain :

b. Spiritual
Spiritual
Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit √ Sering Kadang- Tidak
kadang pernah
Setelah sakit Sering √ Kadang- Tidak
kadang pernah
Bantuan yang diperlukan pasien untuk memenuhi kebutuhan
beribadah…..

c. Budaya pasien
Budaya pasien
Pola komunikasi √ Normal Introvert Ekstrovert
Pola makan Sehat √ Tidak sehat
 Makanan Pokok √ Nasi Selain nasi
Pantang makanan √ Tidak Ya
Kebiasaan pasien Setelah sakit aktivitas pasien terganggu dan
saat sakit (Pola susah untuk tidur karena sesak nafas.
aktivitas dan
istirahat)

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.8 11,7-15,5 g/dl
Lekosit 8.82 4.5-13.0 10*3/ul
Trombosit 402 150-440 10*3/ul
Hematocrit 38.0 35-47 %
H
Eritrosit 5.50 4.0-5.2 10*6/ul
L
MCV 69.1 80-100 fl
L
MCH 21.5 26-34 pg
MCHC 31.1 L 32-36 g/dl
RDW 19.6 H 11.5-14.5 fL
MPV 10. 5 H 6.8-10 fL
L
Eosinophil 0.1 2-4 %
Basophil 0.3 0-1 %
Neutrophil 68.0 50-70 %
L
Limfosit 24.5 25-50 %
H
Monosit 7.1 1-6 %
H
PCT 0.42 0.2-0.36 %
KIMIA KLINIK
BUN 11.9 8-18 Mg/dl
Creatinin 0.48 L 0.5-0.9 Mg/dl
Albumin 4.09 3.4-4.8 g/dl
 ELEKTROLIT
Natrium 140 135-147 Mmol/L
Kalium 3.9 3.5-5.0 Mmol/L
Chloride 103 98-107 Mmol/L

b. Pemeriksaan BGA (BLOOD GAS ANALYSIS)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
KIMIA
KLINIK
BLOOD
GAS
ANALYSIS
H
PH 7.499 7.35-7.35 -
L
PO2 67.1 80-100 mmHg
L
PCO2 32.7 35-45 mmHg
L
SO2 93.3 94-100 %
HCO3 25.9 22-26 Mmol/l
AaDO2 364.4 mmHg
TCO2 26.9 23-30 Mmol/l
H
BE 2.2 -2-+2 Mmol/l
L
P/F RASIO 104.1 <300=Gagal mmHg
nafas ringan
<200=gagal
nafas sedang
<100=gagal
nafas berat
 c. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan:
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Foto thorax AP - Cor : Besar dan bentuk jantung normal
Tgl Periksa : - Pulmo : Tampak perselubungan di parahiler-
2 Oktober 2022 parakardial bilateral, suggestive of pneumonia.
- Sinus phrenicocotalis kanan kiri tertutup
perselubungan.
- Tulang-tulang yang tervisualisasi tidak tampak
kelaian.
Kesan :
- Perselubungan di parahiler-parakardial bilateral,
suggestive of pneumonia.
- Susp. efusi pleura bilateral.

EKG Sinus Tachycardia

Low voltage QRS

8. Terapi Medis
Jenis terapi Dosis Golongan & kandungan Kegunaan
Cairan IV 20 tpm Gol : Kristaloid Digunakan untuk resusitasi
RL Kandungan : natrium dan cairan dan terapi cairan rumatan,
klorida misalnya pada pasien syok, luka
bakar, atau gangguan
keseimbangan elektrolit.
Metronidazole 100 ml/ Gol : antibiotic Dihunakan untuk mencegah dan
12 jam Kandungan : metronidazole mengobati infeksi
100 mg
Obat Parenteral
Ceftriaxone 2x1 gr Gol : Antibiotik sefalosporin Obat ini digunakan pada
Kandungan : Ceftriaxon 1 gr berbagai infeksi yang disebabkan
oleh bakteri, seperti infeksi
saluran napas, kulit, jaringan
lunak, dan saluran kemih.
Levofloxacin 1x750 Gol : Antibiotik dan anti Untuk menyembuhkan infeksi
mg jamur bakteri yang sensitif terhadap
 Kandungan : Levofloxacin levofloxacin : sinusitis,
750 mg eksaserbasi akut bronkitis kronis,
pneumonia, infeksi saluran
kemih.
Omeprazole 2x40 Golongan : Proton Pump Mengatasi penyakit-penyakit
mg Inhibitor yang disebabkan oleh kelebihan
Kandungan : Omeprazole 40 produksi asam lambung, seperti
mg sakit maag dan tukak lambung.
Furosemide 2x20 Golongan : diuretik Furosemide adalah obat untuk
mg Kandungan : fursemid 20 mg mengatasi penumpukan cairan di
dalam tubuh atau edema.
Methylprednisolon 1x 500 Golongan : Kortikosteroid Obat untuk meredakan
mg Kandungan : peradangan pada berbagai
(drip) Methylprednisolon 500 mg kondisi, termasuk radang sendi,
radang usus, asma, psoriasis,
lupus, hingga multiple sclerosis.
Atrain 3x1 Golongan : anti nyeri Obat dapat dikonsumsi untuk
gram Kandungan : meredakan rasa sakit dalam
Metamizole Na 500 mg intensitas ringan hingga sedang,
seperti sakit kepala, sakit gigi,
nyeri otot, nyeri haid, dan nyeri
sendi.
Obat Peroral
Nac 1x1 Golongan : Obat mukolitik Acetylcysteine atau asetilsistein
(pengencer dahak) adalah obat yang digunakan
Kandungan : Acetylcysteine untuk mengencerkan dahak pada
beberapa kondisi, seperti
asma, cystic fibrosis, atau PPOK.
Selain itu, obat ini juga
digunakan untuk mengobati
keracunan paracetamol.
Paracetamol 4x500 Golongan : obat analgesik Paracetamol adalah obat untuk
mg dan antipiretik meredakan demam dan nyeri,
Kandungan : Paracetamol termasuk nyeri haid atau sakit
500 mg gigi.
 B. ANALISIS DATA

No. Data Problem Etiologi

1. DS : Bersihan jalan nafas Hipersekresi jalan
Pasien mengatakan batuk, sulit tidak efektif napas
mengeluarkan dahak.
DO :
- Batuk tampak tidak efektif
- Terdengar suara ronchi
- RR tampak berubah-berubah
- Pasien tampak gelisah
- TD : 110/58 mmHg
- HR :101x/menit
- RR: 23x/menit, ,
- SpO2 : 97%.
2. DS: Gangguan pertukaran Perubahan membrane
Pasien mengatakan sesak nafas gas alveolus-kapiler
DO :
- Terpasang NRM 10 lpm
- Pasien mengalami dipsnea
- warna kulit kemerahan
- RR : 25x/menit
- SpO2 : 96%
- Hasil pemeriksaan GDA :
PO2 menurun : 67.1 mmHg
PCO2 menurun : 32.7 mmHg
PH arteri meningkat : 7.499
- Hasil rekaman EKG Sinus
tachycardia
3. DS : Ansietas Krisis situasional
- Sulit tidur
- Belum menerima penyakitnya
- Merasa tertekan
DO :
- Tampak gelisah
- Tampak tegang
- cemas
- sedih
- Tidak bersemangat

C. DIAGNOSA
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan
napas (D.0001)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolus-kapiler (D.0003)
3. Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional (D.0080)

D. INTERVENSI
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
tidak efektif tindakan diharapkan Observasi :
berhubungan dengan bersihan jalan napas - Monitor pola napas
Hipersekresi jalan meningkat - Monitor bunyi napas
napas dengan kriteria hasil : tambahan
- batuk efektif - Monitor sputum
meningkat Teraupetik :
- produksi sputum - Pertahankan kepatenan
menurun jalan napas dengan head-
- dyspnea menurun tilt dan chin-lift
- gelisah menurun - Atur posisi semi-fowler
- frekuensi napas atau fowler
 membaik - Lakukan fisioterapi dada
- pola napas jika perlu
membaik - Lakukan penghisapan
lendir/nebulizer
Edukasi :
- Ajarkan teknik batuk
efektif
- Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian,
ekspektoran, jika perlu
2. Gangguan pertukaran Setelah tindakan Pemantauan Respirasi
gas berhubungan keperawatan Observasi:
dengan perubahan diharapakan - Monitor frekuensi, irama,
membrane alveolus- pertukaran gas oksigen kedalaman dan upaya
kapiler pada pasien meningkat napas
dengan kriteria hasil : - Monitor pola napas
- Tingkat kesadaran - Monitor kemampuan
meningkat batuk efektif
- Dispnea menurun - Monitor adanya produksi
- Bunyi napas sputum
tamabahan - Monitor adanya
menurun sumbatan jalan napas
- Pusing menurun - Palpasi kesimetrisan
- Gelisah menurun ekspansi paru
- Napas cuping - Auskultasi bunti napas
hidung menurun - Monitor saturasi oksigen
- PCO2 membaik - Monitor nilai AGD
- PO2 membaik Teraupetik :
- pH arteri membaik - Atur interval pemantauan
- takikardia membaik respirasi sesuai kondisi
pasien dan
- pola napas
dokumentasikan
membaik Edukasi
- Jelaskan prosedur dan
hasil pemantauan
3. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan Krisis tindakan keperawatan
situasional diharapakan - Identifikasi saat tingkat
Tingkat ansietas anxietas berubah (mis.
menurun dengan Kondisi, waktu, stressor)
kriteria hasil : - Identifikasi kemampuan
- Verbalisasi mengambil keputusan
khawatir akibat - Monitor tanda anxietas
kondisi yang (verbal dan non verbal)
dihadadapi
menurun
- Perilaku gelisah
menurun
- Perilaku tegang
menurun Terapeutik
- Pucat menurun
- Pola tidur membaik - Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
- Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan ,
jika memungkinkan
- Pahami situasi yang
membuat anxietas
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Gunakan pedekatan yang
tenang dan meyakinkan
- Motivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan

Edukasi

- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan
pengalihan, untuk
mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
obat anti anxietas, jika
perlu
E. IMPLEMENTASI
No Tanggal/ Jam Implementasi Respon Paraf
Dx.
Senin,3 Oktober
2022

2 09.00 WIB Memonitor sumbatan DS : Fitria

jalan nafas Pasien merasa ada
lendir di
tenggorokannya.
DO :
Terdapat sputum di
jalan napas.

1 09.30 WIB Memonitor bunyi napas DS : Fitria

tambahan Pasien masih sesak
nafas
DO :
Suara nafas tambahan
ronchi
2 10.00 WIB Melakukan tindakan DS : Fitria
nebulizer Pasien menyetujui
tindakan
DO :
Pasien terlihat
mengambil nafas
pendek dengan
frekuensi cepat.
2 13.00 WIB Memonitor frekuensi, DS : Fitria
 irama, kedalaman dan Pasien masih sesak
upaya napas,memonitor nafas
pola napas DS :
- Terpasang NRM
12 lpm
- Pasien mengalami
dipsnea
- Irama pernapasan
takipnea
- TD : 115/58
mmHg
- HR : 87 x/menit
- RR: 24x/menit
- SpO2 : 95%.
Selasa, 4
Oktober 2022
1 07.30 WIB Mengatur posisi semi DS : Fitria
fowler Pasien nyaman
Do :
Pasien rileks
1 08.00 WIB Kolaborasi pemberian DS : Fitria
terapi obat Pasien bersedia
meminum obat dan
diberi injeksi obat.
DO :
Parenteral :
- Furosemide 2x20
mg
- Methylprednisolon
1x500 mg
- Ceftriaxone 2x1 gr
 - Omeprazole
2x40mg
- Levofloxacin
1x750 mg
- Atrain 3x1 gram
Oral :
- Nac 1x1
- Paracetamol
1x500 mg
2 09.30 WIB Memonitor nilai AGD DS : Fitria
Pasien menyetujui
untuk diambil darah di
arteri.
DO :
Terambil darah 3 ml
dari arteri brakial
kanan
2 10.00 WIB Melakukan Nebulaizer DS : Fitria
Pasien menyetujui
tindakan
DO :
Pasien terlihat
mengambil nafas dari
mulut
2 10.30 WIB Memonitor frekuensi, DS : Fitria
irama, Pasien masih sesak
kedalaman dan upaya nafas
napas, mengecek DO :
saturasi oksigen - Terpasang NRM
12 lpm
- Pasien mengalami
 dipsnea
- RR : 22x/menit
- Irama pernapasan
takipnea
- SpO2 : 96%

Rabu, 5
Oktober 2022
1 08.00 WIB Kolaborasi pemberian DS : Fitria
terapi obat Pasien bersedia diberi
dan meminum obat
DO :
Parenteral :
- Furosemide 2x20
mg
- Methylprednisolon
1x500 mg
- Ceftriaxone 2x1 gr
- Omeprazole
2x40mg
- Levofloxacin
1x750 mg
- Atrain 3x1 gram
Oral :
- Nac 1x1
1 09.30 WIB Melakukan pemberian DS : Fitria
nebulizer Pasien menyetujui
tindakan. Lendir di
saluran pernafasan
berkurang
DO :
 Pasien terlihat
mengambil nafas dari
mulut
2 10.00 WIB Memonitor frekuensi, DS :
irama, kedalaman dan Sesak nafas berkurang
upaya napas, dan DS :
mengecek saturasi - Terpasang NRM 6
oksigen lpm
- dipsnea berkurang
- Irama pernapasan
normal
- TD : 109/60
mmHg
- HR : 71 x/menit
- RR: 20 x/menit
- SpO2 : 97%

F. EVALUASI
No Tanggal/ Jam Evaluasi Paraf
Dx.
1,2 Senin, 3 Oktober S : Fitria
2022 - Pasien sesak nafas
- Tedapat lendir di tenggorokan
14.00 WIB - Masih lelah jika banyak gerak
O:
- Terpasang NRM 12 lpm
- Pasien mengalami dipsnea
- Irama pernapasan takipnea
- Suara nafas ronchi
- TD : 115/58 mmHg
- HR : 87 x/menit
 - RR: 24x/menit
SpO2 : 95%.
A:
- Masalah bersihan jalan nafas belum
teratasi
- Masalah gangguan pertukaran gas oksigen
belum teratasi
P:
- Lanjutkan pemberian terapi obat :
Parenteral :
- Furosemide 2x20 mg
- Methylprednisolon 1x500 mg
- Ceftriaxone 2x1 gr
- Omeprazole 2x40mg
- Levofloxacin 1x750 mg
- Atrain 3x1 gram
Oral :
- Nac 1x1
Paracetamol 1x500 mg
- Lakukan tindakan nebulizer
- Monitor nilai AGD
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas, dan cek saturasi oksigen
1,2 Selasa, 4 Oktober S : Fitria
2022 Pasien masih sesak nafas
O:
14.00 WIB - Terpasang NRM 12 lpm
- Pasien mengalami dipsnea
- RR : 22x/menit
- Irama pernapasan takipnea
- SpO2 : 96%

A:
- Masalah bersihan jalan nafas belum
 teratasi
- Masalah gangguan pertukaran gas oksigen
belum teratasi
P:
- Lanjutkan pemberian terapi obat :
Parenteral :
- Furosemide 2x20 mg
- Methylprednisolon 1x500 mg
- Ceftriaxone 2x1 gr
- Omeprazole 2x40mg
- Levofloxacin 1x750 mg
- Atrain 3x1 gram
Oral :
- Nac 1x1
- Lakukan tindakan nebulizer
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas, dan cek saturasi oksigen
- Monitor pola dan jam tidur
1,2 Rabu, 5 Oktober S : Fitria
2022 Sesak nafas berkurang
O:
14.00 WIB - Terpasang NRM 6 lpm
- dipsnea berkurang
- Irama pernapasan normal
- TD : 109/60 mmHg
- HR : 71 x/menit
- RR: 20 x/menit
- SpO2 : 97%
A:
- Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
- Masalah gangguan pertukaran gas oksigen
belum teratasi

P:
- Lanjutkan pemberian terapi obat :
Parenteral :
- Furosemide 2x20 mg
- Methylprednisolon 1x500 mg
- Omeprazole 2x40mg
- Levofloxacin 1x750 mg
- Atrain 3x1 gram
Oral :
- Nac 1x1
- Lakukan tindakan nebulizer
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas, dan cek saturasi oksigen
- Sediakan lingkungan yang nyaman
(Cahaya)