PEMERINTAH KABUPATEN ………

LOGO KECAMATAN ………

DESA ………
Alamat : …………………………………………………………….
………, ……………………..

Lampiran :1 Kepada
Perihal : Pemberitahuan Keramaian Yth. 1. Kapolsek ………
2. Danramil ………
3. Camat ………

di-
………
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ………
Tempat/Tanggal lahir : ………
Alamat : ………
Bersama ini mengajukan permohonan ijin keramaian kepada Kapolsek Jiken, dalam
rangka Khitan pada :
1 Hari, Tanggal : ………
Lokasi : ………
Hiburan :
SIANG :-
MALAM : ………
DARI : ………

Atas kegiatan tersebut saya sanggup dan bersedia :

1. Sanggup menerapkan protokol kesehatan COVID-19;
2. Menyediakan tempat parkir kendaraan roda 2 (dua), maupun roda (empat)
milik penonton/para tamu undangan yang menghadiri menonton acara
tersebut;
3. Bertanggung jawab apabila dalam pelaksanaan kegiatan hiburan tsb.
Terdapat perbuatan seorang/kelompok yang ingin mengganggu keamanan
dan ketertiban umum saat kegialan hiburan langsung.
4. Menyediakan Pam Swakarsa dari unsur Linmas untuk membantu
pengamanan jalannya kegiatan dari mulai sampai berakhirnya kegiatan tsb;
5. Bekerja sama dengan pemuda setempat untuk membantu pihak keamanan
dalam menjaga keamanan dan ketertiban selama pelaksaan hiburan.
Demikian surat pemberitahuan ini saya buat, sebelumnya kami mengucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon
Kepala Desa ………

Materai 10.000

………
………