PERMOHONAN IJIN KERAMAIAN

NO KEGIATAN URAIAN KET

1 2 3 4

1 JENIS KEGIATAN / HAJATAN

2 JENIS KERAMAIAN / HIBURAN

3 PELAKSANAAN (HARI,TANGGAL)

4 PUKUL

5 LOKASI KEGIATAN

PENYELENGGARA / PENANGGUNG
6
JAWAB

NIK PENYELENGGARA / PENANGGUNG

7
JAWAB

NO HP NIK PENYELENGGARA /
8
PENANGGUNG JAWAB

Mengetahui: Desa,………………….
Kepala Desa PEMOHON / PENYELENGGARA
KEGIATAN KETUA PANITIA

..................... ……………………..

Lampiran :
1. FC KTP Penyelenggara / Penanggung Jawab
2. FC Kartu Induk Kesenian (KIK)
 Kepada :
Yth. Bpk: Kapolsek Ngajum
di -
Perihal : Permohonan Ijin Keramaian Ngajum

Disampaikan dengan hormat, saya :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Bermaksud mengajukan permohonan ijin keramaian / hiburan.......dalam

rangka hajat..............yang diselenggarakan pada :

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Demikian surat Permohonan ini dibuat dan atas perhatiannya kami

sampaikan terima kasih.

Mengetahui: Desa,…………………
Kepala Desa Pemohon

..................... ……………

Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat
2. Yth. Bapak Danramil
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tangggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :
Menyatakan bahwa apabila kegiatan kermaian / hiburan………..di ijinkan oleh pihak
yang berwenang maka saya sebagai penanggung jawab / penyelenggara akan
memastikan / menjamin kegiatan yang saya selenggarakan :

1. Tidak terdapat praktek perjudian

2. Tidak terdapat praktek minum minuman Keras Golongan A.B dan C
3. Tidak terjadi perkelahian / keributan
4. Kegiatan berakhir maksimal pukul 23.00 wib.
Selanjutnya apabila saya melanggar salah satu dari 4 (empat) poin diatas, maka
saya sanggup menerima sanksi hukum yang berlaku dan bisa menerima apabila
kegiatan dibubarkan oleh aparatur kemanan.

Mengetahui: Desa,…………………
Kepala Desa Pemohon

..................... ……………