BUKTI PEMBAYARAN

Nama Pasien : Tn. Bilawal Pandhu Wilantara Tanggal Transaksi : 12/01/2024 20:21
Nama Pasien Transaction Date
No. Rekam Medik : 1170130084 Poliklinik : RAWAT JALAN
Medical Record Number Polyclinic
Jenis Kelamin : Laki-Laki Nama Dokter : dr. Anik Murwaningsih, M.Sc, Sp.KK
Gender Doctor's Name
No. Telepon : 082141532224 Penjamin :
Contact No. Guarantor
No. Transaksi : IOP/117/240112/0718 Sudah Terima Dari :
Invoice No. Payor

Tanggal
Date Keterangan Jumlah Tarif (Rp.) Total (Rp.)
Description Quantity Charges (Rp.) Total (Rp.)

LAIN - LAIN

12/01/2024 PELUNASAN BIAYA RUMAH SAKIT 1 108.634 108.634

Sub Total 108.634
Total Transaksi
Total Transaction 108.634

Cara Bayar:
Payment Method

Tunai 108.634

Terbilang Total Transaksi : Seratus Delapan Ribu Enam Ratus Tiga Puluh Empat Rupiah
Amount In Words : Rupiah One Hundred Eight Thousand Six Hundred Thirty Four Only

Cileungsi, 12/01/2024

Dhiyanita Lestari

Harga Obat-obatan sudah termasuk PPN

Medicine prices include VAT

PT. Medikaloka Cileungsi. NPWP/PKP : 31.417.132.3-436.000

Jl. Raya Cileungsi-Jonggol KM 1 Cileungsi Kidul Cileungsi Bogor Jawa Barat 16820

User Ny. Dhiyanita Lestari, 017190602 Page 1 of 1 Dicetak 21/01/2024 18:55