1

Perubahan / Adendum
DOKUMEN PENGADAAN
Nomor : Ad-01/DOK.POKJA-VII.KONSL.01/2017

Tanggal : 19 April 2017

untuk

Pekerjaan

Penyusunan Amdal PPI Calang

Kelompok Kerja (Pokja) Unit Layanan Pengadaan

(ULP) Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten Aceh
Jaya Tahun Anggaran 2017
 2

Perubahan /Adendum
Nomor Dokumen Adendum : Ad-01/ DOK.POKJA-VII.KONSL.01/2017
Tanggal 19 April 2017

Atas

DOKUMEN PENGADAAN
Nomor : DOK.POKJA-VII.KONSL.01/2017

Tanggal : 13 April 2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Sembilan belas bulan April Tahun dua ribu tujuh
belas. Kelompok Kerja (Pokja) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang/Jasa
Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya Tahun 2017, dengan paket Pekerjaan
Penyusunan Amdal PPI Calang Nomor dokumen : DOK.POKJA-
VII.KONSL.01/2017 Tanggal : 13 April 2017. Melakukan perubahan/adendum
sebagai berikut :

APLIKASI LPSE

Tertulis :
Izin Usaha : SBU Klasifikasi Jasa Perencanaan dan Perancangan
Lingkungan Bangunan dan Lansekap (PR103) yang masih berlaku
Diubah menjadi :
Izin Usaha : SBU Klasifikasi Jasa Perencanaan dan Perancangan
Lingkungan Bangunan dan Lansekap (PR103) dan atau Jasa Konsultansi
Lingkungan (KL401) yang masih berlaku

DOKUMEN KUALIFIKASI

Tertulis :

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Kelompok Kerja (Pokja) Unit
Layanan Pengadaan (ULP)
Barang/Jasa Pemerintah
Kabupaten Aceh Jaya Tahun
Anggaran 2017
Alamat Pokja ULP : Jalan Mahkota Kuala
MeurisiCalang-Aceh Jaya
Alamat Website : __________
Alamat Website LPSE : lpse.acehjayakab.go.id
Nama paket pekerjaan : Penyusunan Amdal PPI
Calang

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBK

Tahun Anggaran 2017
 3

C. Jadwal Pra Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE

Kualifikasi

D. Persyaratan 1. peserta harus memiliki SBU subbidang Jasa

Kualifikasi Perencanaan dan Perancangan Lingkungan
Bangunan dan Lansekep (PR103), SITU, SIUJK,
TDP, NPWP, Akte pendirian dan perubahan
terakhir (jika ada);

2. Memiliki Tanda Registrasi Kompetensi Lembaga

Penyedia Jasa Penyusun Amdal yang dikeluarkan
oleh Kementerian Negara Lingkungan Hidup

3. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

4. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

pajak tahun terakhir (SPT Tahunan);

5. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak;

6. memiliki pengalaman pada pekerjaan

Perencanaan Amdal, dengan total bobot
penilaian sebesar 100%, terdiri dari :
a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan
bobot 50%;
b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis
yang pernah diselesaikan dengan nilai
pekerjaan yang akan dikompetisikan dengan
bobot 35%;
c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama
pada tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot
10%;
d. Domisili Perusahaan Induk (tingkat
Provinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi
DKI Jakarta) dengan bobot 5%;
e. jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%.

7. Memiliki Tenaga Ahli dan Personil Inti yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan jasa
konsultansi ini :

Tenaga
Ahli/Personil Kualifikasi Jml Org
Inti
Personil Profesional
Bidang Ekologi Minimal S1 1 Org
(Ketua Tim) Lingkungan atau
sejenisnya, Memiliki
sertifikat
kompetensi KTPA
yang masih berlaku,
 4

pengalaman
minimal 7 tahun
sebagai ketua tim
penyusun AMDAL
Bidang Planologi Minimal S1 Teknik 1 Org
Sipil/Planologi,
pengalaman
minimal 6 tahun
Bidang Geo- Minimal S1 1 Org
Fisika-Kimia Keteknikan,
memiliki Sertifikat
kompetensi ATPA
yang masih berlaku,
pengalaman
minimal 6 tahun
sebagai anggota tim
penyusun AMDAL
Bidang Sosial & Minimal S1 Ilmu 1 Org
Budaya Sosial atau
sejenisnya, memiliki
Sertifikat
kompetensi ATPA
yang masih berlaku,
pengalaman
minimal 6 tahun
sebagai anggota tim
penyusun AMDAL

Bidang Ekonomi Minimal S1 1 Org

Ekonomi atau
sejenisnya,
pengalaman
minimal 6 tahun
dalam penyusunan
AMDAL bidang
Ekonomi
Bidang Minimal D3 bidang 1 Org
Kesehatan kesehatan,
Masyarakat pengalaman
minimal 6 tahun
dalam penyusunan
AMDAL bidang
Kesehatan
Personil Pendukung Kegiatan
Bidang Minimal S1 semua 2 Org
Administrasi jurusan,
pengalaman
minimal 3 tahun
sebagai personil
yang membidangi
administrasi
pelaksanaan
penyusunan
dokumen-dokumen
lingkungan hidup
Bidang Minimal S1 1 Org
Pemetaan (GIS) Keteknikan,
pengalaman
 5

minimal 3 tahun
sebagai personil
bidang pemetaan
yang terkait dengan
produksi peta untuk
aspek-aspek
lingkungan hidup
Petugas Minimal D3 Semua 3 Org
Pengambil jurusan,
Sample (PPS) pengalaman
minimal 3 tahun
sebagai petugas
pengambil Sample
untuk kegiatan-
kegiatan
lingkungan hidup
Helper Minimal SMU 2 Org
Sederajat, Mampu
bekerja dengan Tim,
dan diutamakan
warga Lokal
8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas /
peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan
pekerjaan Jasa Konsultansi ini, yaitu:
Survey Equipment, Komputer Supplies etc, Printer
A4 dan A3, Kamera, GPS dan peralatan lainnya
untuk pekerjaan jasa konsultansi)

9. Mengunggah hasil pemindaian semua

persyaratan kualifikasi yang tertera pada point
1-5 berupa dokumen kualifikasi kualifikasi
perusahaan serta dokumen kualifikasi tenaga
ahli dan personil inti melalui dokumen
persyaratan kualifikasi lainnya pada aplikasi
SPSE;
Catatan :
 Untuk dokumen kualifikasi tenaga ahli
melampirkan ijazah, Sertifikat Kopetensi, KTP
serta NPWP;
 Untuk dokumen kualifikasi personil
pendukung kegiatan lainnya melampirkan
ijazah serta KTP;
 Untuk pengalaman Pekerjaan Sejenis
melampirkan hasil pemindaian nilai kontrak
tertinggi.
10. Peserta tidak akan melakukan tuntutan dalam
bentuk apapun apabila terjadi kegagalan kontrak
disebabkan tidak tersedianya dana (format surat
pernyataan terlampir);

11. Peserta tidak masuk daftar hitam rekanan dan

tidak sedang menjalani sanksi pidana (format
surat pernyataan terlampir);

12. Semua dokumen yang dilampirkan adalah benar

(format surat pernyataan terlampir).
 6

13. Bersedia memnuat NPWP yang terdaftar Pada

KPP Pratama Meulaboh

Diubah menjadi :

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Kelompok Kerja (Pokja) Unit
Layanan Pengadaan (ULP)
Barang/Jasa Pemerintah
Kabupaten Aceh Jaya Tahun
Anggaran 2017
Alamat Pokja ULP : Jalan Mahkota Kuala
MeurisiCalang-Aceh Jaya
Alamat Website : __________
Alamat Website LPSE : lpse.acehjayakab.go.id
Nama paket pekerjaan : Penyusunan Amdal PPI
Calang

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBK

Tahun Anggaran 2017

C. Jadwal Pra Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE

Kualifikasi

D. Persyaratan 1. peserta harus memiliki SBU subbidang Jasa

Kualifikasi Perencanaan dan Perancangan Lingkungan
Bangunan dan Lansekep (PR103) dan atau Jasa
Konsultansi Lingkungan (KL401) , SITU, SIUJK,
TDP, NPWP, Akte pendirian dan perubahan
terakhir (jika ada);

2. Memiliki Tanda Registrasi Kompetensi Lembaga

Penyedia Jasa Penyusun Amdal yang dikeluarkan
oleh Kementerian Negara Lingkungan Hidup

3. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

4. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

pajak tahun terakhir (SPT Tahunan);

5. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak;

6. memiliki pengalaman pada pekerjaan

Perencanaan Amdal, dengan total bobot
penilaian sebesar 100%, terdiri dari :
a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan
bobot 50%;
b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis
yang pernah diselesaikan dengan nilai
pekerjaan yang akan dikompetisikan dengan
 7

bobot 35%;
c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama
pada tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot
10%;
d. Domisili Perusahaan Induk (tingkat
Provinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi
DKI Jakarta) dengan bobot 5%;
e. jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%.

7. Memiliki Tenaga Ahli dan Personil Inti yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan jasa
konsultansi ini :

Tenaga
Ahli/Personil Kualifikasi Jml Org
Inti
Personil Profesional
Bidang Ekologi Minimal S1 1 Org
(Ketua Tim) Lingkungan atau
sejenisnya, Memiliki
sertifikat
kompetensi KTPA
yang masih berlaku,
pengalaman
minimal 7 tahun
sebagai ketua tim
penyusun AMDAL
Bidang Planologi Minimal S1 Teknik 1 Org
Sipil/Planologi,
pengalaman
minimal 6 tahun
Bidang Geo- Minimal S1 1 Org
Fisika-Kimia Keteknikan,
memiliki Sertifikat
kompetensi ATPA
yang masih berlaku,
pengalaman
minimal 6 tahun
sebagai anggota tim
penyusun AMDAL
Bidang Sosial & Minimal S1 Ilmu 1 Org
Budaya Sosial atau
sejenisnya, memiliki
Sertifikat
kompetensi ATPA
yang masih berlaku,
pengalaman
minimal 6 tahun
sebagai anggota tim
penyusun AMDAL

Bidang Ekonomi Minimal S1 1 Org

Ekonomi atau
sejenisnya,
pengalaman
minimal 6 tahun
dalam penyusunan
 8

AMDAL bidang
Ekonomi
Bidang Minimal D3 bidang 1 Org
Kesehatan kesehatan,
Masyarakat pengalaman
minimal 6 tahun
dalam penyusunan
AMDAL bidang
Kesehatan
Personil Pendukung Kegiatan
Bidang Minimal S1 semua 2 Org
Administrasi jurusan,
pengalaman
minimal 3 tahun
sebagai personil
yang membidangi
administrasi
pelaksanaan
penyusunan
dokumen-dokumen
lingkungan hidup
Bidang Minimal S1 1 Org
Pemetaan (GIS) Keteknikan,
pengalaman
minimal 3 tahun
sebagai personil
bidang pemetaan
yang terkait dengan
produksi peta untuk
aspek-aspek
lingkungan hidup
Petugas Minimal D3 Semua 3 Org
Pengambil jurusan,
Sample (PPS) pengalaman
minimal 3 tahun
sebagai petugas
pengambil Sample
untuk kegiatan-
kegiatan
lingkungan hidup
Helper Minimal SMU 2 Org
Sederajat, Mampu
bekerja dengan Tim,
dan diutamakan
warga Lokal
8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas /
peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan
pekerjaan Jasa Konsultansi ini, yaitu:
Survey Equipment, Komputer Supplies etc, Printer
A4 dan A3, Kamera, GPS dan peralatan lainnya
untuk pekerjaan jasa konsultansi)

9. Mengunggah hasil pemindaian semua

persyaratan kualifikasi yang tertera pada point
1-5 berupa dokumen kualifikasi kualifikasi
perusahaan serta dokumen kualifikasi tenaga
ahli dan personil inti melalui dokumen
persyaratan kualifikasi lainnya pada aplikasi
 9

SPSE;
Catatan :
 Untuk dokumen kualifikasi tenaga ahli
melampirkan ijazah, Sertifikat Kopetensi, KTP
serta NPWP;
 Untuk dokumen kualifikasi personil
pendukung kegiatan lainnya melampirkan
ijazah serta KTP;
 Untuk pengalaman Pekerjaan Sejenis
melampirkan hasil pemindaian nilai kontrak
tertinggi.
10. Peserta tidak akan melakukan tuntutan dalam
bentuk apapun apabila terjadi kegagalan kontrak
disebabkan tidak tersedianya dana (format surat
pernyataan terlampir);

11. Peserta tidak masuk daftar hitam rekanan dan

tidak sedang menjalani sanksi pidana (format
surat pernyataan terlampir);

12. Semua dokumen yang dilampirkan adalah benar

(format surat pernyataan terlampir).

13. Bersedia membuat NPWP yang terdaftar Pada

KPP Pratama Meulaboh

Adendum ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen untuk
Pekerjaan Penyusunan Amdal PPI Calang.

Demikian perubahan ini ditetapkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Calang, 19 April 2017

Kelompok Kerja (Pokja) VII Unit Layanan
Pengadaan (ULP) Barang/Jasa Pemerintah
Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2017

DTO

EDIWAR, S.E
Ketua