Kesehatan Berbadan sehat, yang Berbadan sehat, yang Berbadan sehat, yang
dinyatakan dengan surat dinyatakan dengan surat dinyatakan dengan
2.
keterangan dokter keterangan dokter surat keterangan dokter
Sertifikat Memiliki Sertifikat pelatihan Telah memiliki Sertifikat Telah memiliki Sertifikat
Ahli Manajemen Proyek– Ahli Manajemen Proyek- Ahli Manajemen Proyek-
Muda selama minimal 35 Muda dan Lulus uji Madya dan Lulus uji
jam pelajaran dan Lulus uji Kompetensi Kerja Kompetensi Kerja
3.
Kompetensi Kerja Manajemen Proyek level 7 Manajemen Proyek level
Manajemen Proyek level 6 KKNI 8 KKNI
KKNI.
Alamat :
SEKRETARIAT IAMPI
WISMA 76, Lantai 21
Jl. Letjen S. Parman, Kav 76
Jakarta 11410
A. DATA PRIBADI.
1. Nama (lengkap dengan gelar : ……………………………………………………………………………………………..
kesarjanaan yang dimiliki )
2. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………………………………………………………
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
: Kode Pos……………………………………………………………………………...
9. Nomor KTP yang berlaku : ................................................................................................
B. DATA PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………..…
13. Jabatan/ Job Title : …………………………………………………………………………………………….
14. Job Function (pilih salah satu kategori yang paling mendekati) :
Corporate Management Production/ Construction Engineering
Keuangan Pemasaran Sumber Daya Manusia
Lainnya : ……………….
15. Bidang Usaha Utama (pilih bidang industri yang paling mendekati) :
KonsultanManajemen Teknologi Informasi Telekomunikasi
Konstruksi Design/Engineering Minyak & Gas/ Pertambangan
Akademis Manufaktur Lainnya :…………………..
E-mail : …………………………………………………………………………………………….
……………………………………….200 .
(……………………………………. )
Nama & tanda tangan
Catatan :
* Formulir ini dapat difotocopy untuk keperluan pendaftaran calon anggota lainnya.
* Lampiran : 1. Fotocopy KTP yang masih berlaku
2. Fotocopy Ijasah D3 dan atau S1 (wajib), lampirkan bila ada S2/S3 (semua Ijazah
dilegalisir asli PT/Notaris/Kantor Pos /Asosiasi yang diberi otorisasi), Fotocopy NPWP (wajib)
3. CV terbaru berisi:
- Daftar riwayat pendidikan. - Daftar pengalaman kerja, Daftar pelatihan yang diikuti (3
tahun terakhir), - Daftar lainnya yang terkait, (kalau ada )
- Dilampirkan Referensi dari otoritas tempat kerja
4. Pasphoto 3X4 Cm Color 4 Lembar ditulis nama dibelakangnya.
Lampiran 1 LPJK
........................., ............... 20..
Nomor :
Lampiran :
Kepada Yth. :
Direktur Registrasi dan Hukum
Badan Pelaksana LPJK Nasional / Manajer Eksekutif LPJK Provinsi DKI Jakarta *)
di
Jakarta
√ Lain-lain
kami,
Pemohon
.......................................
Catatan : *) coret yang tidak perlu
Lampiran 2 LPJK
DAFTAR PENGALAMAN KERJA (CV)
1. Nama : ...............................................................
2. Tempat & Tgl Lahir : ...............................................................
3. Alamat : ...............................................................
Jalan : …………………………………………….
Kelurahan/Desa : …………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………….
Kota/Kabupaten : ……………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………..
No. HP aktif : ……………………………………………..*
E-mail aktif : ……………………………………………..*
4. No. KTP : ...............................................................
5. Riwayat Pendidikan :
Lampiran 2 LPJK
7. Kursus/Training & CPD :
No. Nama Nama Kota Mulai selesai Sertifikat
Kursus/Training Penyelenggara
1
2
3 Dst.
Nama Penyelenggara dan durasi harus terisi.
………………………………
Nama & Tanda Tangan
Lampiran 3 LPJK
1. Nama : ..............................................................................................
2. Jabatan : .............................................................................................
3. Alamat : ..............................................................................................
4. No. HP : ..............................................................................................*
5. E-mail : ...............................................................................................*
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
&
Ttd Tinta Biru
….................................
Nama Jelas
*) No Hp & Email aktif yang dapat dihubungi langsung ke pemohon.
Cheklist
Daftar Berkas Dokumen Lampiran LPJK
Nama Pemohon : ………………………….
Surat Pemohon : ………………………….
ADA/TIDAK ADA
No. DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh
1 Lembaga Pendidikan/Notaris/Kantor
Pos/Asosiasi
2 Daftar Pengalaman Kerja/CV
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3
Pemohon yang masih berlaku
Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib
4
Pajak (NPWP) perseorangan
Surat Pernyataan Kebenaran Data
5
Dokumen
6 Permohonan SKA
7 Telah memiliki SKA dari asosiasi lain
8 Pasphoto color 3X4 (4 Lbr)