NO TANGGAL PELATIHAN KESDAM NAMA FKTP

1 2 3 4

1 29 Desember 2023 Kesdam I/BB Tonkes yonif 131/BRS

 NAMA POSYANDU NAMA KADER YANG SUDAH DI LATIH

5 6

Posyandu Seruni Roza Fitriyani

Winndy Malianda Sari
Devi Oktaria
Sela Melrantika
Siti Nurhasanah
 Surat
Keputusan
Kepala Desa/
HASIL ASSESMENT
TINGKAT KECAKAPAN KADER YANG SUDAH DI Lurah tentang
POSYANDU (NILAI TOTAL 40-
LATIH (Purwa, Madya, Utama) Penetapan
95)
Posyandu
(SKOR Tidak=0,
Ya=5)

7 8 9

Madya
Madya
Madya
71 5
Madya
Madya
 PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRASI (di isi dengan skor lihat sheet Dokumen Administrasi)

Surat Keputusan Surat Keputusan

Kepala Desa/ Kepala Desa/
KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
Lurah tentang Lurah tentang
(dituliskan nomor dan (dituliskan nomor (dituliskan nomor
Pokja Posyandu Penunjukan
tanggal SK) dan tanggal SK) dan tanggal SK)
(SKOR Tidak=0, Kader (SKOR
Ya=5) Tidak=0, Ya=5)

10 11 12 13 14

440/08/SK-TKR/I-2023
31-Jan-23 440/08/SK-TKR/I- 440/08/SK-TKR/I-
5 5
2023 2023
Dokumen Administrasi) PENILAIAN DOKUMEN TEKN

Surat Keputusan
Cakupan Cakupan
Kepala
Kunjungan Pelayanan
Puskesmas HASIL (jumlahkan
KETERANGAN Rumah oleh Kesehatan Ibu
tentang Kategori hasil skor
(dituliskan nomor Kader (SKOR Hamil (SKOR
Kader (Kader Dokumen
dan tanggal SK) <80%=5; 80%- <80%=5; 80%-
Purwa=5, Kader Administrasi)
90%=8; 91%- 90%=8; 91%-
Madya=8, Kader
100%=10) 100%=10)
Utama=10)

15 16 17 18 19

440/08/SK-TKR/I-
8 2023 23 5 10
31 Januari 2023
 PENILAIAN DOKUMEN TEKNIS (di isi dengan skor lihat sheet Dokumen Teknis)

Penghargaan
Cakupan yang pernah
Cakupan Cakupan
Pelayanan diterima
Pelayanan Pelayanan Inovasi Posyandu 2
Kesehatan Posyandu 2 tahun
Kesehatan Balita Kesehatan Lansia tahun terakhir
Dewasa (SKOR terakhir (SKOR
(SKOR <80%=5; (SKOR <80%=5; (SKOR 1-2=5; 3-5=8;
<80%=5; 80%- Tidak ada=5; Ada,
80%-90%=8; 91%- 80%-90%=8; 91%- >5=10)
90%=8; 91%- Jumlah 1-2=8;
100%=10) 100%=10)
100%=10) Ada, Jumlah
diatas 3=10)

20 21 22 23 24

10 8 5 5 5
 HASIL
(jumlahkan
hasil skor
Dokumen
Teknis)

25

48