FORM FASILITAS DAN SARANA PELATIHAN (ver. 2.

1)
PELATIHAN SINKRONUS LURING
KOMUNIKASI, KEMITRAAN, DAN PENGEMBANGAN EKOSISTEM

DATA FASILITAS
NAMA MITRA

JUDUL PELATIHAN

NAMA GEDUNG LOKASI PELATIHAN

NAMA RUANGAN PELATIHAN

ALAMAT LENGKAP

GEOTAG/TAUTAN GOOGLE MAP

STATUS LOKASI

PANDUAN PENGISIAN
Jelaskan kondisi fasilitas yang akan Anda gunakan pada satu program pelatihan.
Untuk aspek dengan pilihan Ada/Tidak Ada dan Ya/Tidak, silakan coret yang tidak perlu.
Mohon untuk melampirkan dokumentasi fasilitas pada lampiran, sesuai dengan bagian yang telah diberikan.

KUOTA KELAS
KUOTA MAKSIMAL PESERTA PELATIHAN

RUANG KELAS
KOLOM INPUT OLEH LEMBAGA PELATIHAN KOLOM PENILAIAN DARI ASESOR FASILITAS

UKURAN RUANG KELAS UKURAN RUANG KELAS

JUMLAH KURSI DAN MEJA DI RUANGAN KELAS JUMLAH KURSI & MEJA DI RUANG KELAS

● Jumlah Kursi: ● Jumlah Kursi:

● Jumlah Meja: ● Jumlah Meja:

ALAT PRESENTASI MATERI YANG DIPERGUNAKAN ALAT PRESENTASI MATERI YANG DIPERGUNAKAN

● Laptop/Komputer: Ada/Tidak Ada ● Laptop/Komputer: Ada/Tidak Ada

● Proyektor: Ada/Tidak Ada ● Proyektor: Ada/Tidak Ada
● Layar Proyektor: Ada/Tidak Ada ● Layar Proyektor: Ada/Tidak Ada
● Layar TV: Ada/Tidak Ada ● Layar TV: Ada/Tidak Ada
● Ukuran layar proyektor (diagonal, dalam inch): ● Ukuran layar proyektor:
● Ukuran layar TV (diagonal, dalam inch): ● Ukuran layar TV :
● Laser Pointer: Ada/Tidak Ada ● Laser Pointer: Ada/Tidak Ada

SOUND SYSTEM DI RUANG KELAS SOUND SYSTEM DI RUANG KELAS

VC: wajib ada untuk moda pelatihan Video Conference

● (VC) Microphone: Ada/Tidak Ada ● Microphone: Ada/Tidak Ada

● (VC) Jumlah microphone: ● Jumlah microphone:
● (VC) Speaker: Ada/Tidak Ada ● Speaker: Ada/Tidak Ada
FORM FASILITAS DAN SARANA PELATIHAN (ver. 2.1)
PELATIHAN SINKRONUS LURING
KOMUNIKASI, KEMITRAAN, DAN PENGEMBANGAN EKOSISTEM

● Jumlah speaker di ruangan: ● Jumlah speaker:

SUHU RUANGAN DAN SIRKULASI UDARA SUHU RUANGAN DAN SIRKULASI UDARA

● Suhu Ruangan Normal: ● Suhu Ruangan:

● Keberadaan Kipas Angin: Ya/Tidak ● Kipas Angin: Ya/Tidak
● Jendela yang Menghadap ke Luar Ruangan: Ya/Tidak ● Jendela: Ya/Tidak
● Keberadaan Air Conditioner: Ya/Tidak ● Keberadaan AC: Ya / Tidak
● Jika ada Air Conditioner, sebutkan spesifikasi Air Conditioner ● Spesifikasi AC:
tersebut:

PENCAHAYAAN RUANG KELAS PENCAHAYAAN RUANG KELAS

● Jumlah lampu di ruangan: ● Jumlah lampu:

● Tingkat pencahayaan di ruangan (dalam lux): ● Tingkat pencahayaan:

PERALATAN
KOLOM INPUT OLEH LEMBAGA PELATIHAN KOLOM PENILAIAN DARI ASESOR FASILITAS

ALAT PRAKTIK YANG DIGUNAKAN PADA PROGRAM PELATIHAN ALAT PRAKTIK YANG DIGUNAKAN PADA PROGRAM PELATIHAN

RASIO ALAT PRAKTIK TERHADAP PESERTA PELATIHAN RASIO ALAT PRAKTIK TERHADAP PESERTA PELATIHAN

ALAT MONITORING YANG TERDAPAT PADA FASILITAS PELATIHAN ALAT MONITORING YANG TERDAPAT PADA FASILITAS PELATIHAN

● CCTV: Ada/Tidak Ada ● CCTV: Ada/Tidak Ada

● Jumlah CCTV (sebutkan jika ada): ● Jumlah CCTV:

UTILITAS
KOLOM INPUT OLEH LEMBAGA PELATIHAN KOLOM PENILAIAN DARI ASESOR FASILITAS

LISTRIK LISTRIK

● Kapasitas listrik maksimal ruangan: ● Kapasitas listrik:

● Jumlah stop kontak di ruangan kelas: ● Jumlah stop kontak:

KONEKSI INTERNET PADA RUANGAN KONEKSI INTERNET PADA RUANGAN

● Kebutuhan internet untuk pelatihan: Ya/Tidak ● Kebutuhan internet: Ya/Tidak

● Koneksi WiFi pada ruangan kelas: Ada/Tidak Ada ● Koneksi WiFi: Ada/Tidak Ada
● Kecepatan upload WiFi: ● Kecepatan upload:
● Kecepatan download WiFi: ● Kecepatan download:

TOILET TOILET

● Jumlah toilet dalam satu gedung: ● Jumlah toilet:

● Air toilet berfungsi dengan baik: Ya/Tidak ● Air toilet berfungsi: Ya/Tidak
● Saluran pembuangan toilet berfungsi dengan baik: Ya/Tidak ● Saluran toilet: Ya/Tidak
FORM FASILITAS DAN SARANA PELATIHAN (ver. 2.1)
PELATIHAN SINKRONUS LURING
KOMUNIKASI, KEMITRAAN, DAN PENGEMBANGAN EKOSISTEM

TONG SAMPAH TONG SAMPAH

● Tong sampah di ruang kelas: Ada/Tidak Ada ● Tong sampah: Ada/Tidak Ada
● Jumlah tong sampah di ruang kelas: ● Jumlah tong sampah:

MUSHOLA/TEMPAT IBADAH MUSHOLA/TEMPAT IBADAH

● Ada ruangan yang bisa digunakan untuk ibadah: Ada/Tidak Ada ● Ruangan ibadah: Ada/Tidak Ada
● Jenis ruangan: ● Jenis ruangan:

EMERGENCY/SAFETY PROCEDURE PADA LOKASI PELATIHAN EMERGENCY/SAFETY PROCEDURE PADA LOKASI PELATIHAN

● APAR: Ada/Tidak Ada ● APAR: Ada/Tidak Ada

● Prosedur keamanan & gawat darurat: Ada/Tidak Ada ● Prosedur keamanan: Ada/Tidak Ada
● Prosedur keamanan/gawat darurat (jelaskan): ● Prosedur keamanan/gawat darurat (jelaskan):

LMS ATAU APLIKASI DIGITAL

(Hanya diisi untuk pelatihan luring yang menggunakan LMS atau aplikasi digital saat pelaksanaan pelatihan)

TAUTAN LMS/APLIKASI DIGITAL YANG DIGUNAKAN

LIVE ACCESS (3)

LAMPIRAN I: FOTO RUANG KELAS

(lampirkan foto ruang kelas yang akan dipergunakan)

LAMPIRAN II: FOTO PERALATAN

(lampirkan foto peralatan yang akan dipergunakan)

LAMPIRAN III: FOTO UTILITAS

(lampirkan foto utilitas)

LAMPIRAN IV: PROSEDUR GAWAT DARURAT

(lampirkan prosedur gawat darurat)