PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jln. Wailola-Bula Telp (0915)21318

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Samun Rumakabis, S.Kep.,Ns
NIP : 19780424 200012 1 005
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seram Bagian Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Kuitansi perjalanan dinas tidak memiliki stempel resmi dari badan usaha transportasi
karena menggunakan moda transportasi milik masyarakat setempat.
2. Moda transportasi yang digunakan adalah :
a. Kapal KM.Sabuk Nusantara 107 dari Pelabuhan Kesui ke Pelabuhan Sesar, Bula
b. Angkot dari Pelabuhan Sesar ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bula
c. Naik Mobil dari Kabupaten Bula ke Kota Ambon
3. Nominal yang yang dikeluarkan adalah : Rp 1.215.000 untuk 1 (satu) orang
4. Terlampir :
a. Nama-nama pelaku perjalanan dinas
b. Kuitansi nominal bermaterai
c. Fotocopy STNK kendaraan/ manifes transportasi
d. Fotocopy SIM dan KTP sopir untuk transportasi darat
e. Kronologi perjalanan
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Bula, Juli 2023

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Seram Bagian Timur

Samun Rumakabis , S.Kep.,Ns

NIP. 19780424 200012 1 005