Nomor Pendaftaran : - - - 1

Tanggal Pendaftaran : 0 2 - 0 9 - 2 0 2 3
FR-M2OK
Status Pendaftaran : v Baru Pembaruan

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK

Data Pelaku Usaha

Nama Perusahaan : Kios Daging Sawung Wantoro
Alamat : Jalan Perintis RT001/RW004, Tambaksari Kidul, Kembaran
Kab/Kota : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah Negara : Indonesia

Kode Pos : 5 3 1 8 2

Telepon : 0 8 1 3 2 7 5 0 9 1 2 3 E-mail : Sunu Wantoro

Jenis Badan Usaha : PT CV PD UD

Koperasi Firma v Perorangan Lainnya

Skala Usaha : v Mikro Kecil Menengah Besar

Alamat Pabrik : Jalan Perintis RT001/RW004, Tambaksari Kidul, Kembaran

(bisa dalam bentuk lampiran)

Status Pabrik : v Milik Sendiri Maklon Lainnya

Pemohon, 2 September 2023

Sunu Wantoro
(……………………………………)

Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020

Halaman 1 dari 3 f
Pimpinan Perusahaan
Nama : Sunu Wantoro
Jabatan : Direktur

Nomor Kontak : 0 8 1 3 2 7 5 0 9 1 2 3 E-mail : sunuwantoro@gmail.com

Penanggung Jawab
Nama : Sunu Wantoro
Jabatan : Direktur

Nomor Kontak : 0 8 1 3 2 7 5 0 9 1 2 3 E-mail : sunuwantoro@gmail.com

Aspek Legal
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
1 NIB 0209230039422 02-Sep-23
2 NPWP*
3 IUMK*
4 IUI*
5 SIUP*
6 API*
7 Lainnya …..............
*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
Melampirkan: salinan surat izin usaha.

Penyelia Halal
No Nama Nomor KTP No Sertifikat Penyelia Halal No dan Tgl SK Nomor Kontak

1 Cahya Arie Pradhana 3173082505900002 74909312200012362023 9 Juni 2023 82273302572

Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.

Jenis Produk
Jenis Produk *) : Ayam Broiler & Ayam Kampung
Merk Dagang : Kios Dagang Sawung Wantoro

Area Pemasaran : v Lokal (Maks. 3 Provinsi) Nasional (>3 Provinsi) Internasional

Izin Edar :
*) lihat daftar jenis produk
Melampirkan: salinan izin edar atau izin usaha lainnya.

Daftar Nama Produk (bisa dalam bentuk lampiran)

No. Nama Produk Tidak dipublikasikan ?

Halaman 2 dari 3 f
Halaman 3 dari 3 f