Form Hiradc PT - Chelyn Millenia

No. Dok.
: HSE-FRM-04
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
HAZZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESMENT AND DETERMINING CONTROL (HIRADC)
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan I

ASSESSMENT DATE : 16 JUNI 2022
PERFORMING AUTHORITY : AGUS CHANDRA
PERFORMING COMPANY : MARIA SOFIA MANIHURUK
SUPERVISING AUTHORITY : HADRIAN ANDRIANTO
SUPERVISING COMPANY : PARMONGAN SILABAN
WORKING LOCATION :CLUSTER GIRONA
NO NAMA BAGIAN PERUSAHAAN
1 HAMDANI Safety Officer PT. CHELYN MILLENIA
2 PARMONGAN SILABAN Pelaksana PT. CHELYN MILLENIA
3 TONI CUSSON.M PM PT. CHELYN MILLENIA
4 MARIA SOFIA MANIHURUK Direktur Utama PT. CHELYN MILLENIA
5
6
ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

NO URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA RESIKO NILAI REKOMENDASI PENGENDALIAN NILAI APD
KARYAWAN KONTRAKTOR TAMU KONS. KEMUNGKINAN STTS RESIKO KONS. KEMUNGKINAN STTS RESIKO
4 MOBILISASI MATERIAL
Penurunan Material Beban terlalu berat Nyeri otot/ sakit tulang belakang 3 3 9 B Alat bantu angkat,pelatihan manual handling,Induksi,APD 1 1 1 D Sarung tangan,Sepatu
Pengangkatan tidak ergonomis Tergores, tersayat 3 3 9 B Alat bantu angkat,pelatihan-pengangkutan 1 1 1 D √

sisi-sisi kasar dan tajam Menimpa pekerja, ambruk √ √ 3 3 9 B Alat bantu angkat,apd-sarung tangan 1 1 1 D √
Penempatan material Penempatan terlalu tinggi, tidak kokoh Tersandung, tertimpa, tertusuk √ √ 3 4 12 A Sosialisasi-pengaturan dan penempatan material 2 2 4 C √
Material di jalan pekerja Terperosok 3 4 12 A Sosialisasi-pengaturan dan penempatan material 2 2 4 C √
5 PEMBERSIHAN Lubang Rabies akibat tergigit, teracuni bisa, lumpuh √ √ 3 4 12 A Menutup lubang, checklist-barikade, rambu 2 2 4 C √
Binatang buas dan beracun Tertimpa 3 4 12 A apd-sepatu boot, seragam kerja lengan panjang 2 2 4 C √
Pemotongan pohon Terp
Tertancap, tergores √ 3 4 12 A sosialisasi-pemotongan pohon 2 2 4 C √
6 eles
PENYEDIAAN AIR KERJA (SUMUR) Peralatan penggalian Ters
Pingsan,
et, kematian 2 4 8 B Checklist-pemeriksaan, penggunaan alat gali, apd-sepatu boot, sarung tangan 2 1 2 D √
etru
teng
Gas beracun H2S Terperangkap
m, 4 4 16 A Izin bekerja, pemeriksaan dengan frekuensi sering 2 2 4 C √
gela
Dinding tanah runtuh teng
m 4 4 16 A Checklist-pemeriksaan tanah, menopang dinding tanah, apd-tali pengaman, harness 2 2 4 C √
gela
Pemasangan pipa sumur m 4 4 16 A Pelatihan-penggunaan tanga, apd-tali pengaman, harness 2 2 4 C √
Pemasangan pompa air 4 4 16 A Matikan arus listrik, sosialisasi-penggunaan peralatan isolator, apd-sarung tangan isolator, tali pengaman, harness 2 2 4 C √
7 PEMBUATAN BOUWPLANK Tangan terpotong, terluka
Pemotongan papan patok Gergaji Tangan tersayat 3 4 12 A Checklist-pemeriksaan, penggunaan, apd-sarung tangan 2 2 4 C √
Kayu Tangan terpotong, terluka 2 4 8 B Apd-sarung tangan 2 1 2 D √
Gerinda Tangan tergores 4 3 12 A Pemasangan cover pelindung, checklist-pemeriksaan, pengunanaan apd-sarung tangan 2 2 4 C √
Penyerutan papan patok Penyerut Tangan terluka, tertusuk 3 3 9 B Checklist-pemeriksaan, penggunaan, apd-sarung tangan 2 2 4 C √
Pemasangan papan patok Palu, paku Tangan tersayat, tergores 2 4 8 B Checklist-pemeriksaan, penggunaan, apd-sarung tangan 2 2 4 C √
Sisi-sisi kasar, tajamdan runcing 3 3 9 B Apd-sarung tangan 2 2 4 C √
8 PEMBUATAN DIREKSI KEET-KANTOR
BEDENG TRIPLEK Tangan terpotong, terluka

Pemotongan triplek Gergaji Tangan tersayat 3 4 12 A Checklist-pemeriksaan, pengunaan, apd- sarung tangan 2 2 4 C √
Kayu Tangan terluka, tertusuk 2 4 8 B Apd- sarung tangan 2 1 2 D √
Pemasangan triplek dinding Palu, paku Tangan tersayat, tergores, tertusuk 3 3 9 B Checklist-pemeriksaan, pengunaan, apd- sarung tangan 1 1 1 D √
Pembuatan atap direksi keet Seng, paku 3 3 9 B Checklist-pemeriksaan, pengunaan, apd- sarung tangan 2 2 4 C √
Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:
Page 1 of 27
No. Dok. : HSE-FRM-04
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan II

5
6

9 Penurunan Direksi Keet-Kantor

(up-down)
Pengangkatan direksi keet mobile crane terguling, tertimpa √ √ √ 4 4 16 A Checklist-pemeriksaan, pelaporan, dan instruksi kerja 2 2 4 C √
operator tidak berkompeten crane/beban menabrak/terlepas, tertimpa √ √ √ 4 4 16 A izin bekerja, analisa bahaya, pelatihan 2 2 4 C √
beban terlalu berat terhimpit, terjepit √ 4 3 12 A Data-analisa beban, pemeriksaan alat 2 2 4 C √
kondisi tanah tidak rata, becek terguling, tertimpa √ √ 4 4 16 A menghindari area yang tidak rata/becek 2 2 4 C √
kondisi lingkungan tidak sehat terjangkit penyakit menular √ 3 4 12 A menghindari area yang tidak sehat 2 2 4 C √
10 Pembuatan Septic Tank
Penggalian tanah alat-alat penggalian kaki terluka, tertancap √ 3 3 9 B Checklist-pemeriksaan, penggunaan alat gali, apd-sepatuboot, sarung tangan 1 1 1 D √
Dinding tanah runtuh tertimbun √ 4 4 16 A Checklist- pemeriksaan tanah, menopang dinding tanah 2 2 4 C √
tanah berlumpur, tanah liat terpeleset √ 3 3 9 B pembuatan jalan khusus pekerja, apd-sepatu boot 1 1 1 D √
Pemasangan dinding bata Dinding bata runtuh tertimpa √ √ 3 3 9 B Sosialisasi-pemasangan bata, pelatihan, apd-helm 1 1 1 D √
adukan semen, debu silika terhirup,sesak napas, silikosis. √ 3 3 9 B apd-sepatu boot, sarung tangan, masker 1 1 1 D √
11 Pembuatan Saluran Air
penggalian tanah alat-alat penggalian kaki terluka, tertancap √ 3 3 9 B Checklist-pemeriksaan, penggunaan alat gali, apd-sepatuboot, sarunga tangan 1 1 1 D √
Dinding tanah runtuh tertimbun √ √ 4 3 12 A Checklist- pemeriksaan tanah, menopang dinding tanah 2 2 4 C √
Pemotongan pipa gergaji terpotong, terluka √ 3 3 9 B Checklist-pemeriksaan, penggunaan, apd-sarung tangan 1 1 1 D √
gerinda terpotong, terluka, terhirup asap √ 4 3 12 A cover pelindung, izin bekerja, checklist pemeriksaan, pelatihan, apd-sarung tangan 2 2 4 C √
penyambungan pipa lem pvc terhirup, iritasi,terbakar √ 2 3 6 B membaca MSDS/LDKB, apd-sarung tangan, masker 2 1 2 D √
Pemasangan pipa Tanah Berlumpur/tidak keras, liat terpeleset √ 3 3 9 B pembuatan jalan khusus pekerja, apd-sepatu boot 1 1 1 D √
pembentukan struktur besi pondasi besi,kawat tertusuk, tertancap, tersandung √ 3 3 9 B Kebijakan, pelatihan, apd-sepatu, sarung tangan 1 1 1 D √
pengecoran dinding saluran air adukan semen, debu silika terhirup, sesak napas, silikosis √ 3 3 9 B apd-sepatu boot, sarung tangan, masker 1 1 1 D √
Page 2 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan TANAH I

5
6

1 Penggalian & Penimbunan

Penggalian tanah-manual alat gali manual terluka karena alat manual √ 3 3 9 B Checklist-pemeriksaan, penggunaan alat gali, apd-sepatuboot, sarung tangan 1 1 1 D √
Dinding parit longsor, tertimbun √ 4 4 16 A Checklist- pemeriksaan tanah, menopang dinding tanah, apd-tali pengaman, harness 2 2 4 C √
kabel berarus listrik bawah tanah tersetrum √ 4 3 12 A mematikan sumber arus, checklist-pemeriksaan kabel, penggunaan alat gali manual dan apd isolator listrik 2 2 4 C √
pipa gas LNG bawah tanah kebocoran, kebakaran, ledakan √ 4 3 12 A Checklist-pemeriksaan, penggunaan alat gali manual 2 2 4 C √
pipa air kebocoran √ 2 3 6 B Checklist-pemeriksaan, penggunaan alat gali manual 2 1 2 D √
material tanah tertimbun √ 4 4 16 A Sosialisasi-peletakan timbunan minimal 1 meter dari pinggir parit 2 2 4 C √
Debu, silika paparan debu - silikosis √ 3 3 9 B apd-masker debu 2 2 4 C √
Penggalian tanah-alat berat operator tidak berizin/berkompeten sanksi hukum, alat terguling √ 4 4 16 A izin bekerja, analisa bahaya, pelatihan 2 2 4 C √
lubang, lumpur, jurang terguling, tertimpa √ 4 4 16 A penutupan lubang, lampu penerangan, barikade, rambu, 2 2 4 C √
Dasar tanah tidak rata/tidak kuat terguling, tertimpa √ 4 4 16 A Memastikan bahwa jalan alat berat kuat dan rata 2 2 4 C √
Alat Berat Terguling, Tertimpa √ √ 4 4 16 A Izin bekerja, instruksi kerja alat, pelatihan 2 2 4 C √
kabel berarus listrik bawah tanah tersetrum √ 4 3 12 A mematikan sumber arus, checklist-pemeriksaan kabel, penggunaan alat gali manual, pemindahan lokasi kabel 2 2 4 C √
pipa gas LNG bawah tanah kebocoran, kebakaran, ledakan √ 4 3 12 A Checklist-pemeriksaan,penggunaan alat gali manual 2 2 4 C √
pipa air kebocoran √ 2 3 6 B Checklist-pemeriksaan,penggunaan alat gali manual 2 1 2 D √
gas beracun kehilangan kesadaran, kematian √ 4 4 16 A Checklist-pemeriksaan gas 2 2 4 C √
cuaca panas heat stress √ 4 3 12 A penyediaan air minum, pembuatan rest area, pembatasan waktu kerja 2 2 4 C √
cuaca hujan terjebak, longsor, tertimbun √ 4 3 12 A pemberhentian pekerjaan 2 2 4 C √
asap pembakaran (CO) polusi dan pencemaran √ 3 3 9 B apd-masker 1 1 1 D √
pencemaran (tumpahan) 2 2 4 C
Bahan bakar √ 4 3 12 A penggunaan kontainmen di area bahan bakar, checklist-pemeriksaan, larangan merokok √
kebakaran, ledakan 2 2 4 C
jalur jalan raya tertabrak,menabrak √ 4 4 16 A Sosialisasi-pengaturan lalu lintas, pemasangan lampu rotary, rambu 2 2 4 C √
suara bising berkurangnya fungsi pendengaran √ √ √ 3 3 9 B apd-earplug, earmuff 1 1 1 D √
air tanah banjir, tenggelam, retaknya struktur √ √ 4 3 12 A Checklist-pemeriksaan jarak air tanah, apd-pelampung 1 2 2 D √
area publik/dekat perumahan warga
suara bising, demonstrasi dari warga √ √ 3 3 9 B sosialisasi ke warga, pengaturan jam kerja 1 1 1 D √
sekitar
warga yang mencari besi bekas tertabrak, demonstrasi dari warga √ √ 4 4 16 A sosialisasi, barikade, rambu, demarkasi 2 2 4 C √
Page 3 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan TANAH II

5
6

2 Pengurugan & Pemadatan operator tidak berizin/berkompeten sanksi hukum, alat terguling √ 4 4 16 A izin bekerja, analisa bahaya, pelatihan 2 2 4 C √
Alat Berat Terguling, Tertimpa √ 4 4 16 A Izin bekerja, instruksi kerja alat, pelatihan 2 2 4 C √
lubang, lumpur, jurang terguling, tertimpa √ 4 3 12 A penerangan, barikade, rambu, demarkasi 2 2 4 C √
material tanah terlalu tinggi longsor, tertimbun. √ 4 4 16 A penutupan lubang, lampu penerangan, barikade, rambu, 2 2 4 C √
pencemaran (tumpahan)
Bahan bakar √ 4 3 12 A penggunaan kontainmen di area bahan bakar, sop-pemeriksaan, larangan merokok 2 2 4 C √
kebakaran, ledakan
jalur jalan raya tertabrak,menabrak √ 4 4 16 A Sosialisasi-pengaturan lalu lintas, pemasangan lampu rotary, rambu 2 2 4 C √
suara bising berkurangnya fungsi pendengaran √ √ 3 3 9 B apd-earplug, earmuff 1 1 1 D √
air tanah banjir, tenggelam, retaknya struktur √ 4 3 12 A Checklist-pemeriksaan jarak air tanah, apd-pelampung 2 2 4 C √
area publik/dekat perumahan warga
suara bising, demonstrasi dari warga √ √ 4 4 16 A sosialisasi ke warga, pengaturan jam kerja 2 2 4 C √
sekitar
warga yang mencari besi bekas tertabrak, demonstrasi dari warga √ √ 4 4 16 A sosialisasi, barikade, rambu, demarkasi 2 2 4 C √
Penggunaan Stamper operator tidak berizin/berkompeten Alat tidak terkendali, Alat mengenai pekerja √ 4 4 16 A izin bekerja, pelatihan pada pekerja 2 2 4 C √
Alat Stamper Rusak Alat tidak terkendali, Alat mengenai pekerja √ 4 4 16 A Checklist pengecekan alat, pelaporan bila rusak 2 2 4 C √
pencemaran (tumpahan)
Tangki Bahan Bakar Bocor √ 4 3 12 A penggunaan kontainmen di area bahan bakar, checklist-pemeriksaan, larangan merokok 2 2 4 C √
kebakaran, ledakan
Page 4 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan TULANGAN BETON

5
6

1 Pembesian
Pemotongan Besi kawat, besi tergores, tertusuk, tertancap √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan, Sepatu boot 2 2 4 C √
tersandung √ 3 3 9 B Sosialisasi Peletakan material, APD- Sepatu boot 2 2 4 C √
alat pemotong besi (bar cutter) tangan terjepit, terpotong √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan, Sepatu boot 2 2 4 C √
Kerusakan pada alat √ 3 3 9 B pengecekan pada alat sebelum digunakan 2 2 4 C √
Pembengkokan Besi kawat, besi tergores, tertusuk, tertancap √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan, Sepatu boot 2 2 4 C √
tersandung √ 3 3 9 B Sosialisasi Peletakan material, APD- Sepatu boot 2 2 4 C √
Alat pembengkok (Bar Bender) tangan terjepit, √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √
Pemasangan struktur besi struktur besi tertusuk, tertimpa, terjepit √ √ 4 3 12 A Sosialisasi pemasangan, APD-Sarung tangan 2 2 4 C √
beban struktur besi sakit/nyeri tulang belakang √ 3 3 9 B penggunaan alat bantu angkat, pengangkatan ergonomis, pembatasan waktu pengangkatan 2 2 4 C √
Kondisi lingkungan sekitar tertimpa, tertabrak, tersetrum √ √ 4 3 12 A Menganalisa bahaya kerja, pengawasan bekerja, APD-Helm, Sepatu, Light Vest 2 2 4 C √
2 Pemotongan papan cetakan gergaji tangan terpotong, terluka √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √
Kayu tangan tersayat √ 3 3 9 B Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √
gerinda tangan terpotong, terluka √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √
Pemasangan Papan Cetakan Paku, Palu Tangan tertancap paku, terbentur √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √
Page 5 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan SLOOF

5
6

1 Peletakan Struktur Tulangan

Pengangkatan Tulangan Besi Beban Berat Sakit/Nyeri Tulang Belakang √ 3 3 9 B Penggunaan Alat Bantu Angkat, Pengangkatan dengan banyak orang,, APD-Sarung tangan 1 1 1 D √
Besi yang tajam Tertusuk, tergores √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan, Sepatu boot 2 2 4 C √
2 pemasangan papan cetakan Paku, Palu Tangan tertancap paku, terbentur √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √
3 Mobilisasi Truk Pompa dasar pijakan tidak rata, tidak kuat truk terguling, pekerja tertimpa √ 4 4 16 A Memastikan tanah pijakan rata dan kuat 2 2 4 C √
blind spot saat parkir mundur pekerja tertabrak √ 4 4 16 A Mengarahkan parkir oleh pekerja lain, alarm parkir mundur 2 2 4 C √
pipa -pipa sambungan tidak kencang tertimpa, kebocoran √ 3 3 9 B Instruksi Kerja, pengawasan, dan pengecekan sebelum dioperasikan 1 1 1 D √
mesin pompa terjepit √ 4 4 16 A Instruksi Kerja pemasangan, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √
suara bising √ √ √ 4 3 12 A Memakai earplug 2 2 4 C √
Rem tidak berfungsi pekerja tertabrak, menabrak √ 4 4 16 A Melakukan pengecekan sebelum dioperasikan, melaporkan bila rusak 2 2 4 C √
Pengemudi mabuk dan mengantuk Menabrak, tertabrak √ 4 4 16 A Memastikan bahwa kondisi pekerja fit 2 2 4 C √
Pengemudi, tidak berlisensi Pelanggaran hukum √ 4 3 12 A Memastikan bahwa SIM pekerja diperiksa sebelum memasuki proyek 2 2 4 C √
4 Mobilisasi Truk Concrete dasar pijakan tidak rata, tidak kuat truk terguling, pekerja tertimpa √ 4 4 16 A Memastikan bahwa pijaan /jalur truk rata dan kuat 2 2 4 C √
5 Pengecoran pondasi concrete/ready mix iritasi pada anggota tubuh (mata, kulit) √ 4 3 12 A Izin bekerja, APD-Sarung Tangan, Helm, Sepatu boot, dan kacamata, light vest 2 2 4 C √
Pekerja tidak berkompeten tertimbun, tertabrak √ 4 4 16 A Izin bekerja, analisa bahaya kerja 2 2 4 C √
area kerja gelap/kurang penerangan pekerja tersandung, tertabrak √ 4 4 16 A memastikan terdapat penerangan yang cukup 2 2 4 C √
tidak ada pengendalian zona aman pekerja terperosok, tersandung √ 4 4 16 A memasang barikade dan rambu di sekitar area 2 2 4 C √
Manuver pipa mesin pompa tertabrak √ 4 4 16 A mengoperasikan mesin dengan perlahan, APD-Helm, light vest 2 2 4 C √
Struktur Besi Kaki Tertusuk √ 4 3 12 A Mengecor di pinggir pondasi, tidak di atas rangka besi 2 2 4 C √
Tanah licin terpeleset √ 3 3 9 B Instruksi Kerja, APD-Sepatu boot 1 1 1 D √
6 Pelepasan papan cetakan paku tertusuk √ 3 4 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √
peletakan papan cetakan bekas tersandung √ 3 3 9 B Meletakan papan di area yang aman 1 1 1 D √
debu terpapar debu - silikosis √ 3 3 9 B Instruksi Kerja, APD-Masker 1 1 1 D √
Page 6 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan KOLOM I

5
6


Area yang tinggi tertimpa √ √ 4 4 16 A Menggunakan alat bantu angkat, mengangkat dengan banyak orang 2 2 4 C √
terjatuh dari ketinggian, patah Instruksi Kerja, Sistem Pengaman (guardrail, Safety net,), sistem penahan (harness, lanyard,)
Ketinggian √ 4 4 16 A 2 2 4 C √
tulang, meninggal Penggunaan Alat Pengaman (tangga, perancah)
suara bising √ √ 4 3 12 A Memakai earplug 2 2 4 C √
5 Pengecoran Kolom concrete/ready mix iritasi pada anggota tubuh (mata, kulit) √ 4 3 12 A Izin bekerja, APD-Sarung Tangan, Helm, Sepatu boot, dan kacamata, light vest 2 2 4 C √
Pekerja tidak berkompeten tertimbun, tertabrak √ 4 4 16 A Izin bekerja, analisa bahaya kerja, pengawasan selama pengecoran 2 2 4 C √
Ketinggian √ 4 4 16 A 2 2 4 C √
Page 7 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan KOLOM II

5
6


Ketinggian terjatuh dari ketinggian, patah √ 4 4 16 A Instruksi Kerja, Sistem Pengaman (guardrail, Safety net,), sistem penahan (harness, lanyard,) 2 2 4 C √
7 Penyodokan oleh Besi Begel Besi Terbentur, √ 4 4 16 A Instruksi Kerja, APD- Helm 2 2 4 C √
Ketinggian terjatuh dari ketinggian, patah tulang, meninggal √ 4 4 16 A Instruksi Kerja, Sistem Pengaman (guardrail, Safety net,), sistem penahan (harness, lanyard,)
2 2 4 C √
Penggunaan Alat Pengaman (tangga, perancah)
Page 8 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan DAK BETON, LANTAI BETON

5
6


Ketinggian terjatuh dari ketinggian, patah tulang, meninggal √ 4 4 16 A Instruksi Kerja, Sistem Pengaman (guardrail, Safety net,), sistem penahan (harness, lanyard,) 2 2 4 C √
suara bising √ √ 4 3 12 A Memakai earplug 2 2 4 C √
5 Pengecoran Dak Beton concrete/ready mix iritasi pada anggota tubuh (mata, kulit) √ 4 3 12 A Izin bekerja, APD-Sarung Tangan, Helm, Sepatu boot, dan kacamata, light vest 2 2 4 C √
Ketinggian terjatuh dari ketinggian, patah tulang, meninggal √ 4 4 16 A Instruksi Kerja, Sistem Pengaman (guardrail, Safety net,), sistem penahan (harness, lanyard,) 2 2 4 C √
Bekisting tidak kuat menahan beban ambruk, menimpa pekerja √ 4 4 16 A Perencanaan, penggunaan tiang penyangga yang kuat, pengecekan sebelum pengecoran 2 2 4 C √
Page 9 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan DAK BETON, LANTAI BETON II

5
6


Ketinggian terjatuh dari ketinggian, patah tulang, me √ 4 4 16 A Instruksi Kerja, Sistem Pengaman (guardrail, Safety net,), sistem penahan (harness, lanyard,) 2 2 4 C √
7 Penggunaan Vibrator Pekerja tidak berkompeten menabrak, terjepit √ 4 3 12 A Izin Bekerja, Instruksi kerja 2 2 4 C √
Alat rusak Tidak terkendali, menabrak √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, Pengecekan Alat 2 2 4 C √
8 penggunaan sika (cair dan padat) uap bahan kimia terhirup, sesak napas, iritasi paru √ 4 3 12 A MSDS, pembatasan jamkerja, APD-Sarung tangan tebal khusus, Masker dan kacamata 2 2 4 C √
cairan sika iritasi pada anggota tubuh √ 4 3 12 A MSDS, pembatasan jamkerja, APD-Sarung tangan tebal khusus, Masker dan kacamata 2 2 4 C √
reaksi pencampuran iritasi pada anggota tubuh √ 4 3 12 A MSDS, pembatasan jamkerja, APD-Sarung tangan tebal khusus, Masker dan kacamata 2 2 4 C √
Page 10 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan RING BALOK

5
6


2 Pemasangan papan cetakan Paku, Palu Tangan tertancap paku, terbentur √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √
Ketinggian √ 4 4 16 A 2 2 4 C √
suara bising √ √ √ 4 3 12 A Memakai earplug 2 2 4 C √
5 Pengecoran Ring Balok concrete/ready mix iritasi pada anggota tubuh (mata, kulit) √ 4 3 12 A Izin bekerja, APD-Sarung Tangan, Helm, Sepatu boot, dan kacamata, light vest 2 2 4 C √
Ketinggian √ 4 4 16 A 2 2 4 C √
Tiang penyangga tidak kuat menahan Roboh, tertimpa √ √ 4 4 16 A Perencanaan, penggunaan tiang penyangga yang kuat, pengecekan sebelum pengecoran 2 2 4 C √
Page 11 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan RING BALOK II

5
6


Ketinggian terjatuh dari ketinggian, patah √ 4 4 16 A Instruksi Kerja, Sistem Pengaman (guardrail, Safety net,), sistem penahan (harness, lanyard,) 2 2 4 C √
7 Penyodokan oleh Besi Begel Besi Terbentur, √ 4 4 16 A Instruksi Kerja, APD- Helm 2 2 4 C √
Ketinggian √ 4 4 16 A 2 2 4 C √
Page 12 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan PEMASANGAN BATA

5
6

1 Pengadukan semen dan pasir semen, pasir-debu silika iritasi, batuk, sesak napas, silikosis √ 3 3 9 B APD-masker, sepatu boot, kacamata bening, sarung tangan 1 1 1 D √
alat pengaduk - cangkul tertancap, tersayat, terluka √ 3 3 9 B instruksi kerja, memastikan memakai dolak, APD-Sepatu boot, sarung tangan 1 1 1 D √
Instuksi kerja pemakaian alat, pengecekan, memastikan bahwa mixer ditempatkan di
alat pengaduk-mixer terjepit, tertimpa √ 4 3 12 A 2 2 4 C √
permukaan yang rata, dan terdapat pengaman/cover pada mesinnya
benda terjatuh dari atas tertimpa √ √ Pemasangan safety wing, APD-Helm 2 2 4 C √
2 Pengangkutan bata
Pengangkutan bata- horizontal tumpukan bata miring tertimpa √ 4 3 12 A Memastikan bahwa bata ditempatkan di tempat yang rata 2 2 4 C √
beban terlalu berat nyeri otot, sakit tulang belakang √ 3 3 9 B Menggunakan alat bantu angkut. 1 1 1 D √
pengangkutan bata- vertikal bata jatuh dari atas menimpa pekerja √ √ 4 3 12 A Melakukan estafet penangkutan bata ke atas 2 2 4 C √
beban terlalu berat-alat katrol bata menimpa pekerja √ √ 3 3 9 B tidak berlebihan saat menaikkan bata menggunakan katrol 2 2 4 C √
3 pemasangan bata adukan semen dan pasir - silika iritasi, batuk, sesak napas, silikosis √ 3 3 9 B APD-masker, sepatu boot, kacamata bening, sarung tangan 1 1 1 D √
dinding bata roboh tertimpa, terhimpit √ √ 4 3 12 A memastikan pemasangan bata lurus dan kuat 2 2 4 C √
Izin Bekerja, Sistem Pengaman (guardrail, Safety net,), sistem penahan (harness, lanyard,)
ketinggian terjatuh dari ketinggian √ 4 4 16 A 2 2 4 C √
4 Penggunaan Alat Bekerja-Perancah Dasar Perancah tidak rata/kuat Perancah roboh, tertimpa √ √ 4 4 16 A memastikan bahwa perancah telah diinspeksi dan dipasang pada dasar yang rata 2 2 4 C √
Perancah rusak/berkarat Perancah roboh, tertimpa √ √ 4 4 16 A melakukan pengecekan perancah sebelum digunakan-tag label pengecekan 2 2 4 C √
Pemasangan tidak kuat/miring Perancah roboh, tertimpa √ √ 4 4 16 A memastikan perancah dipasang dengan lurus dan benar 2 2 4 C √
Tidak ada guardrail pada perancah terjatuh dari ketinggian √ √ 4 4 16 A memasang guardrail pada perancah 2 2 4 C √
5 Penggunaan Tangga Dasar tangga tidak kuat terjatuh dari ketinggian √ √ 4 4 16 A Memastikan tangga dibuat dengan bahan yang kuat dan didirikan di tanah yang rata 2 2 4 C √
Anak tangga rapuh terjatuh dari ketinggian √ √ 4 4 16 A Memastikan tangga dibuat dengan bahan yang kuat dan didirikan di tanah yang rata 2 2 4 C √
sisa anak tangga < 1 m pada bagian atas terjatuh dari ketinggian √ √ 4 4 16 A Memastikan sisa anak tangga 1 meter lebih panjang pada bagian atas 2 2 4 C √
Page 13 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan PLESTERAN DAN FINISHING

5
6

Instuksi kerja pemakaian alat, pengecekan, memastikan bahwa mixer ditempatkan di
alat pengaduk-mixer terjepit, tertimpa √ 4 3 12 A 2 2 4 C √
permukaan yang rata, dan terdapat pengaman/cover pada mesinnya
benda terjatuh dari atas tertimpa √ √ 4 3 12 A Pemasangan safety wing, APD-Helm 2 2 4 C √
2 Pengangkutan material
Pengangkutan - horizontal tumpukan bata miring tertimpa √ 4 3 12 A Memastikan bahwa bata ditempatkan di tempat yang rata 2 2 4 C √
beban terlalu berat nyeri otot, sakit tulang belakang √ 3 3 9 B Menggunakan alat bantu angkut. 1 1 1 D √
pengangkutan - vertikal material jatuh dari atas menimpa pekerja √ √ 4 3 12 A Melakukan estafet penangkutan bata ke atas 2 2 4 C √
material terlalu berat-alat katrol bata menimpa pekerja √ √ 3 3 9 B tidak berlebihan saat menaikkan bata menggunakan katrol 2 2 4 C √
3 Plester dinding adukan semen dan pasir - silika iritasi, batuk, sesak napas, silikosis √ 3 3 9 B APD-masker, sepatu boot, kacamata bening, sarung tangan 1 1 1 D √
Percikan pasir Iritasi pada mata √ 4 3 12 A APD-Kacamata 2 2 4 C √
Izin Bekerja, Sistem Pengaman (guardrail, Safety net,), sistem penahan (harness, lanyard,)
ketinggian terjatuh dari ketinggian √ 4 4 16 A 2 2 4 C √
Page 14 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan AIR BERSIH

5
6

Membuat lubang dinding untuk pipa

1 mesin & alat kerja yang rusak tangan terluka, tergores, terpotong √ 3 4 12 A melakukan pengecekan pada alat kerja, melaporkan bila rusak 2 2 4 C √
(membobok)
debu beton- silika sesak napas, silikosis √ 3 3 9 B memakai masker anti debu 1 1 1 D √
2 Pemotongan pipa PVC gergaji terpotong, terluka √ 3 3 9 B Checklist-pemeriksaan, penggunaan, apd-sarung tangan 1 1 1 D √
gerinda terpotong, terluka, terhirup asap √ 4 3 12 A cover pelindung, izin bekerja, sop pemeriksaan, pelatihan, apd-sarung tangan 2 2 4 C √
3 penyambungan pipa lem pvc terhirup, iritasi,terbakar √ 2 3 6 B membaca MSDS/LDKB, apd-sarung tangan, masker 2 1 2 D √
uap lem PVC pusing √ 2 3 6 B membaca MSDS/LDKB, apd-sarung tangan, masker 2 1 2 D √
6 Pemasangan Bio Septic Tank
Penggalian tanah alat-alat penggalian kaki terluka, tertancap √ 3 3 9 B Checklist-pemeriksaan, penggunaan alat gali, apd-sepatuboot, sarunga tangan 1 1 1 D √
Dinding tanah runtuh tertimbun √ 4 4 16 A Checklist- pemeriksaan tanah, menopang dinding tanah 2 2 4 C √
Memasukkan Tangki ke dalam Galian Beban berat Nyeri/Sakit tulang belakang √ 3 3 9 B Membawa dengan dibantu pekerja lain 1 1 1 D √
tanah dinding longsor tertimbun √ 4 3 12 A Memastikan bahwa dinding galian kuat, terdapat akses keluar masuk (tangga) 2 2 4 C √
Menimbun tanah galian lubang tidak dibarikade pekerja lain terperosok √ 4 3 12 A Memasang barikade dan rambu di sekitar lubang penggalian septic tank 2 2 4 C √
Page 15 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan KOSEN, PINTU DAN JENDELA

5
6

1 Pengangkutan Kusen, Pintu, dan Jendela Beban berat Nyeri/Sakit tulang belakang √ 3 3 9 B Membawa dengan dibantu pekerja lain 1 1 1 D √
sisi-sisi yang tajam tergores, tersayat √ 4 3 12 A Menggunakan alat bantu angkat, APD-Sarung tangan 2 2 4 C √
2 Penyerutan/pembersihan kayu alat yang rusak tangan tergores, terluka √ 3 3 9 B memastikan peralatan yang dipakai berfungsi dengan baik 2 2 4 C √
amplas tangan tergores, terluka √ 3 3 9 B APD- Sarung tangan 1 1 1 D √
3 Pemasangan Kusen, daun pintu dan jendela Ukuran dan beban berat tertimpa √ 3 4 12 A diberikan penguat di sisi-sisinya dan memastikan tegak lurus 2 2 4 C √
4 Pemasangan kaca Kaca yang tajam tergores, tersayat √ 4 3 12 A Menggunakan alat bantu angkat, APD-Sarung tangan 2 2 4 C √
5 Pengecatan politur Material B3 salah penanganan √ 4 3 12 A Membaca MSDS/LDKB sebelum menangani bahan 2 2 4 C √
kebocoran, tumpahan pencemaran lingkungan, terpeleset √ 3 3 9 B Memastikan terdapat kontainmen sekunder 1 1 1 D √
uap cat dan thinner terhirup, berbahaya bagi kesehatan, sesak √ 3 3 9 B APD- Masker, sarung tangan, kacamata 1 1 1 D √
kegiatan hot work di sekitar area kebakaran, ledakan √ 4 3 12 A memastikan material tidak ditempatkan di dekat panas 2 2 4 C √
Tertelan √ 4 3 12 A memastikan bahan kimia terdapat label dan selalu tertutup setelah digunakan 2 2 4 C √
Page 16 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan PENYETELAN RANGKA ATAP

5
6

1 Mobilisasi Rangka ke Atas Beban berat Nyeri/Sakit tulang belakang √ 3 3 9 B Menggunakan Alat bantu Angkat, Membawa dengan dibantu pekerja lain 1 1 1 D √
Ikatan beban terlepas-tali beban jatuh dan menimpa pekerja √ √ 4 3 12 A Memastikan bahwa ikatan terpasang dengan kuat 2 2 4 C √
Penempatan material tersandung √ 3 3 9 B Memastikan material ditempatkan di tempat yang aman dan diberi barikade/demarkasi 1 1 1 D √
Lingkungan sekitar tidak rapi tertusuk paku, terpeleset √ 4 3 12 A Memastikan lingkungan sekitar rapi 2 2 4 C √
ketinggian terjatuh dari ketinggian √ 4 4 16 A Izin Bekerja, Sistem Pengaman (guardrail, Safety net,), sistem penahan (harness, lanyard,) 2 2 4 C √
Penggunaan Alat Pengaman (perancah)
sisi-sisi yang tajam tergores, tersayat √ 4 3 12 A Menggunakan alat bantu angkat, APD-Sarung tangan 2 2 4 C √
2 Pemotongan Baja Ringan Mesin Cutting terpotong √ 4 4 16 A Izin bekerja Hot Work, instruksi kerja alat, APD-Sarung Tangan, Masker, Kacamata Hitam 2 2 4 C √
uap/asap hasil pemotongan terhirup √ 4 3 12 A APD- Masker berespirator 2 2 4 C √
bahan mudah terbakar di memastikan bahwa tidak ada material mudah terbakar di sekitar area kerja
kebakaran, ledakan √ 4 3 12 A 2 2 4 C √
sekitar penyiapan APAR di dekat area
3 Pengelasan Baja Ringan Alat Las Iritasi, Kebutaan, √ 4 4 16 A Izin bekerja Hot Work, instruksi kerja alat, APD-Sarung Tangan, Masker, FaceShield 2 2 4 C √
uap/asap hasil pengelasan terhirup √ 4 3 12 A APD- Masker berespirator 2 2 4 C √
bahan mudah terbakar di sekitar kebakaran, ledakan √ 4 3 12 A memastikan bahwa tidak ada material mudah terbakar di sekitar area kerja 2 2 4 C √
Tabung gas ledakan √ 4 4 16 A Memastikan bahwa tabung tidak bocor 2 2 4 C √
Kabel rusak Tersetrum √ 4 4 16 A Pengecekan alat, memastikan kabel las tidak rusak, melaporkan bila ada kerusakan 2 2 4 C √
Selang Rusak Ledakan √ 4 4 16 A Pengecekan alat, memastikan selang tidak rusak, melaporkan bila ada kerusakan 2 2 4 C √
Page 17 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan PENUTUP ATAP

5
6

1 Mobilisasi Atap ke Atas Beban berat Nyeri/Sakit tulang belakang √ 3 3 9 B Menggunakan Alat bantu Angkat, Membawa dengan dibantu pekerja lain 1 1 1 D √
Ikatan beban terlepas-tali beban jatuh dan menimpa pekerja √ √ 4 3 12 A Memastikan bahwa ikatan terpasang dengan kuat 2 2 4 C √
Penempatan material tersandung √ 3 3 9 B Memastikan material ditempatkan di tempat yang aman dan diberi barikade/demarkasi 1 1 1 D √
Lingkungan sekitar tidak rapi tertusuk paku, terpeleset √ 4 3 12 A Memastikan lingkungan sekitar rapi 2 2 4 C √
ketinggian terjatuh dari ketinggian √ 4 4 16 A Izin Bekerja, Sistem Pengaman (guardrail, Safety net,), sistem penahan (harness, lanyard,) 2 2 4 C √
Penggunaan Alat Pengaman (perancah)
2 Pemasangan Atap Ketinggian terjatuh dari ketinggian √ √ 4 4 16 A Izin Bekerja, Penggunaan APD (full body harness, lanyard, anchorpoint dan absorber) 2 2 4 C √
Sisi -sisi genteng/seng yang tajam tersayat, tergores √ 3 4 12 A memakai alat angkat (tali), APD - Sarung Tangan 2 2 4 C √
Page 18 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan LISTPLANK & PLAFOND

5
6

1 Pengangkutan Kayu Beban berat Nyeri/Sakit tulang belakang √ 3 3 9 B Menggunakan Alat bantu Angkat, Membawa dengan dibantu pekerja lain 1 1 1 D √
Serat Kayu tajam tergores,tersayat √ 3 3 9 B Menggunakan Alat bantu Angkat, APD-Sarung tangan 1 1 1 D √
2 Menyambung Kayu Palu, Paku tertusuk, tertancap √ 4 3 12 A Instruksi kerja, memastikan peralatan dalam kondisi baik. 2 2 4 C √
Kayu terlalu besar tertimpa √ √ 4 3 12 A Memastikan kayu terpasang dengan kuat dan dipasang secara bergantian 2 2 4 C √
3 Pengecatan kayu Material B3 salah penanganan √ 4 3 12 A Membaca MSDS/LDKB sebelum menangani bahan 2 2 4 C √
kebocoran, tumpahan pencemaran lingkungan, terpeleset √ 3 3 9 B Memastikan terdapat kontainmen sekunder 1 1 1 D √
uap cat dan thinner terhirup, berbahaya bagi kesehatan, sesak √ 3 3 9 B APD- Masker, sarung tangan, kacamata 1 1 1 D √
kegiatan hot work di sekitar kebakaran, ledakan √ 4 3 12 A memastikan material tidak ditempatkan di dekat panas 2 2 4 C √
area Tertelan √ 4 3 12 A memastikan bahan kimia terdapat label dan selalu tertutup setelah digunakan 2 2 4 C √
4 Pemasangan Plafond (triplek/gypsum) Beban berat Nyeri/Sakit tulang belakang √ 3 3 9 B Menggunakan Alat bantu Angkat, Membawa dengan dibantu pekerja lain 1 1 1 D √
lingkungan sekitar tertimpa, tertusuk, √ 4 3 12 A Memastikan bahwa sekitar area kerja aman 2 2 4 C √
Palu, Paku tertusuk, tertancap √ 4 3 12 A Instruksi kerja, memastikan peralatan dalam kondisi baik. 2 2 4 C √
Instalasi Listrik tersetrum √ 4 4 16 A Melakukan perencanaan dengan melihat gambar jalur kabel 2 2 4 C √
5 Penggunaan Tangga Dasar tangga tidak kuat/miring terjatuh dari ketinggian √ √ 4 4 16 A Memastikan tangga dibuat dengan bahan yang kuat dan didirikan di tanah yang rata 2 2 4 C √
Page 19 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan PENGECETAN

5
6

1 Pengangkutan cat dan tinner kebocoran, tumpahan pencemaran lingkungan, terpeleset √ 3 3 9 B Memastikan terdapat kontainmen sekunder 1 1 1 D √
beban terlalu berat nyeri otot, sakit tulang belakang √ 3 3 9 B Menggunakan alat bantu angkat, mengangkat dengan prinsip ergonomis 1 1 1 D √
tidak terdapat label tertelan, tercampur, ledakan, kebakaran √ 4 3 12 A Memastikan bahwa terdapat label pada kemasan, Memberi label pada kemasan. 2 2 4 C √
Memastikan terdapat MSDS/LDKB dari vendor yang bersangkutan
tidak terdapat MSDS/LDKB penanganan yang salah √ 4 3 12 A 2 2 4 C √
Membaca MSDS/LDKB sebelum menangani bahan
2 Penyimpanan cat dan tinner kebocoran, tumpahan pencemaran lingkungan, terpeleset √ 4 3 12 A Memastikan terdapat kontainmen sekunder 2 2 4 C √
uap cat dan thinner terhirup, berbahaya bagi kesehatan,sesak √ 4 3 12 A Ventilasi yang cukup, APD-Masker, Sarung Tangan, Kacamata 2 2 4 C √
tidak ada ventilasi terhirup, berbahaya bagi kesehatan,sesak √ 4 3 12 A Ventilasi yang cukup (udara terbuka) 2 2 4 C √
3 Penanganan cat dan tinner kebocoran, tumpahan pencemaran lingkungan, terpeleset √ 4 3 12 A Memastikan terdapat kontainmen sekunder 2 2 4 C √
cat dan thinner terhirup, berbahaya bagi kesehatan, iritasi mata √ 4 3 12 A Ventilasi yang cukup, APD-Masker, Sarung Tangan, Kacamata 2 2 4 C √
kegiatan hot work di sekitar kebakran, ledakan √ 4 3 12 A memastikan material tidak ditempatkan di dekat panas 2 2 4 C √
Page 20 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan KERAMIK

5
6

1 Pengangkatan Keramik beban berat nyeri/sakit tulang punggung √ 3 3 9 B Menggunakan alat bantu angkat/angkut, membawa dengan dibantu pekerja lain 1 1 1 D √
debu keramik- silika terhirup, sesak napas √ 3 3 9 B membatasi paparan jam kerja, APD-Masker anti debu 1 1 1 D √
sisi-sisi keramik yang tajam tergores, tersayat √ 4 3 12 A Menggunakan alat bantu angkat, APD-Sarung tangan 2 2 4 C √
susunan penyimpanan terlalu tinggi tertimpa, terguling √ 4 3 12 A Memastikan penempatan material di dasar yang rata dan kuat serta tidak terlalu tinggi 2 2 4 C √
2 Pemotongan Keramik mesin potong (gerinda) yang rusak tangan pekerja terpotong √ 4 4 16 A Izin bekerja, pengecekan alat, pelaporan bila alat rusak 2 2 4 C √
debu keramik - slika terhirup, sesak napas √ 3 3 9 B membatasi paparan jam kerja, membasahi keramik, APD-Masker anti debu 1 1 1 D √
suara bising penurunan indera pendengaaran √ √ √ 3 3 9 B APD-Earplug 1 1 1 D √
Instuksi kerja pemakaian alat, pengecekan, memastikan bahwa mixer ditempatkan di 2 2 4 C √
alat pengaduk-mixer terjepit, tertimpa √ 4 3 12 A
permukaan yang rata, dan terdapat pengaman/cover pada mesinnya 2 2 4 C √
benda terjatuh dari atas tertimpa √ 4 3 12 A Pemasangan safety wing, APD-Helm 2 2 4 C √
4 Pemasangan keramik adonan pasir dan semen- debu silika terhirup, sesak napas √ 3 3 9 B membatasi paparan jam kerja, APD-Masker anti debu 1 1 1 D √
lingkungan sekitar tertimpa, tertabrak, tertusuk paku √ 4 3 12 A Memastikan lingkungan sekitar rapi dan bersih 2 2 4 C √
Page 21 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan HALAMAN & PAGAR

5
6

1 Penempatan Material (Paving Blok, Pagar) beban berat nyeri/sakit tulang punggung √ 3 3 9 B Menggunakan alat bantu angkat/angkut, membawa dengan dibantu pekerja lain 1 1 1 D √
penempatan di jalur pekerja tersandung √ 3 3 9 B Memastikan bahwa penempatan material diletakkan secara aman, dibarikade, dan diberi rambu 1 1 1 D √
2 Perataan tanah (roller, stamper)
Penggunaan Stamper operator tidak berizin/berkompeten Alat tidak terkendali, Alat mengenai pekerja √ 4 4 16 A izin bekerja, pelatihan pada pekerja 2 2 4 C √
Alat Stamper Rusak Alat tidak terkendali, Alat mengenai pekerja √ 4 4 16 A Checklist pengecekan alat, pelaporan bila rusak 2 2 4 C √
Tangki Bahan Bakar Bocor pencemaran (tumpahan) √ 4 3 12 A penggunaan kontainmen di area bahan bakar 2 2 4 C √
kebakaran, ledakan √ 4 3 12 A Checklist-pemeriksaan, larangan merokok 2 2 4 C √
Penggunaan Roller operator tidak berizin/berkompeten sanksi hukum, alat terguling, menabrak pekerja lain √ 4 4 16 A izin bekerja, analisa bahaya, pelatihan 2 2 4 C √
Alat Berat terguling, tertimpa √ 4 4 16 A Izin bekerja, instruksi kerja alat, pelatihan 2 2 4 C √
lubang, lumpur, jurang terguling, tertimpa √ 4 3 12 A penerangan, barikade, rambu, demarkasi 2 2 4 C √
material tanah terlalu tinggi longsor, tertimbun. √ 4 4 16 A penutupan lubang, lampu penerangan, barikade, rambu, 2 2 4 C √
Bahan bakar pencemaran (tumpahan) √ 4 3 12 A penggunaan kontainmen di area bahan bakar 2 2 4 C √
kebakaran, ledakan √ 4 3 12 A Checklist-pemeriksaan, larangan merokok 2 2 4 C √
3 Pemasangan & pemadatan Paving Blok Debu, pasir - silika sesak napas, silikosis √ 3 3 9 B APD-Masker 1 1 1 D √
Alat rusak Alat tidak terkendali, Alat mengenai pekerja √ 4 3 12 A Izin Bekerja, Pemeriksaan alat sebelum digunakan, pelaporan bila rusak 2 2 4 C √
4 Pengaspalan uap aspal terhirup, sesak napas, kerusakan paru √ 4 3 12 A APD - Masker 2 2 4 C √
cairan aspal panas iritasi, luka bakar serius √ 4 3 12 A penggunaan alat aduk, APD-sarung tangan, sepatu safety,. 2 2 4 C √
heatstress kelelahan √ 3 3 9 B memastikan pekerja minum cukup, istirahat, dan pengaturan jam kerja. APD- Helm 1 1 1 D √
5 Pemotongan Besi Pagar Mesin Cutting tangan terpotong √ 4 4 16 A Izin bekerja Hot Work, instruksi kerja alat, APD-Sarung Tangan, Masker, Kacamata Hitam 2 2 4 C √
Memastikan pekerja berkompeten 2 2 4 C √
Memastikan bahwa alat dalam kondisi baik. Membaca nstruksi kerja alat 2 2 4 C √
uap/asap hasil pemotongan terhirup √ 4 3 12 A APD- Masker berespirator 2 2 4 C √
penyiapan APAR di dekat area 2 2 4 C √
Page 22 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan Halaman & Pagar II

5
6

6 Pemasangan Pagar beban berat nyeri/sakit tulang punggung √ 3 3 9 B Menggunakan alat bantu angkat/angkut, membawa dengan dibantu pekerja lain 1 1 1 D √
7 Pengelasan Pagar Alat Las Iritasi, Kebutaan, √ 4 4 16 A Izin bekerja Hot Work, instruksi kerja alat, APD-Sarung Tangan, Masker, FaceShield 2 2 4 C √
uap/asap hasil pengelasan terhirup √ 4 3 12 A APD- Masker berespirator 2 2 4 C √
Tabung gas ledakan √ 4 4 16 A Memastikan bahwa tabung tidak bocor 2 2 4 C √
Kabel rusak Tersetrum √ 4 4 16 A Pengecekan alat, memastikan kabel las tidak rusak, melaporkan bila ada kerusakan 2 2 4 C √
Selang Rusak Ledakan √ 4 4 16 A Pengecekan alat, memastikan selang tidak rusak, melaporkan bila ada kerusakan 2 2 4 C √
8 Pengecatan kebocoran, tumpahan pencemaran lingkungan, terpeleset √ 4 3 12 A Memastikan terdapat kontainmen sekunder 2 2 4 C √
cat dan thinner terhirup, berbahaya bagi kesehatan, iritasi mata √ 4 3 12 A Ventilasi yang cukup, APD-Masker, Sarung Tangan, Kacamata 2 2 4 C √
kegiatan hot work di sekitar kebakran, ledakan √ 4 3 12 A memastikan material tidak ditempatkan di dekat panas 2 2 4 C √
Page 23 of 27
FORM
Revisi : 00
Tanggal : 01-09-2017
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan INSTALASI LISTRIK

5
6

1 Perencanaan dan Persiapan Lingkungan Sekitar tertabrak, tertimpa, tertusuk paku √ 4 3 12 A Melakukan analisa bahaya kerja 2 2 4 C √
pekerja tidak berkompeten tersetrum √ 4 4 16 A Membuat Izin Bekerja 2 2 4 C √
kabel - kabel terkelupas tersandung √ 3 4 12 A Melakukan pengecekan kabel sebelum bekerja 2 2 4 C √
peralatan bekerja rusak tersetrum √ 4 4 16 A Melakukan pengecekan peralatan sebelum digunakan 2 2 4 C √
kebocoran arus listrik tersetrum √ √ √ 4 4 16 A Melakukan perencanaan alokasi daya listrik 2 2 4 C √
penerangan tidak memadai tersandung, terpeleset √ 3 4 12 A mempersiapkan penerangan/lampu 2 2 4 C √
2 Membuat lubang dinding untuk kabel mesin & alat kerja yang rusak tangan terluka, tergores, terpotong, √ 3 4 12 A melakukan pengecekan pada alat kerja dan melaporkan bila rusak 2 2 4 C √
(membobok) debu beton- silika sesak napas, silikosis √ 3 3 9 B memakai masker anti debu 2 2 4 C √
3 Pemasangan instalasi kabel alat pelindung diri rusak tersetrum √ 4 4 16 A Memastikan APD yang dipakai dalam kondisi baik 2 2 4 C √
sumber arus tidak dikendalikan tersetrum √ √ √ 4 4 16 A Mematikan sumber arus listrik 2 2 4 C √
tidak ada rambu pada sumber
tersetrum √ √ √ 4 4 16 A Memasang tag/label serta mengunci pintu panel dengan gembok khusus 2 2 4 C √
energi yang terisolasi
hantaran arus pada kabel tersetrum √ 4 4 16 A Mengisolasi bagian yang menghantarkan arus listrik 2 2 4 C √
Memakai peralatan yang mempunyai isolator listrik 2 2 4 C √
Melakukan pembumian pada hantaran arus listrik 2 2 4 C √
Memakai APD bahan isolator listrik yang telah diinspeksi 2 2 4 C √
cuaca hujan / lingkungan berair/genangan aliran listrik merambat dan tersetrum √ √ √ 4 4 16 A Memastikan bahwa tidak ada genangan air pada area pekerjaan 2 2 4 C √
memakai APD dengan bahan isolator listrik 2 2 4 C √
Page 24 of 27
FORM Revisi : 00
Tanggal : 07-08-2018
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Pencegahan Covid-19

5
6

1 Pengecekan suhu Menghirup droplet ketika Tertular Penyakit √ √ 4 3 12 A Menggunakan masker dan menjaga jarak saat melakukan pengecekan suhu 2 2 4 C √
melakukan pengecekan suhu
Terkena bagian mata saat Radiasi alat pengecekan suhu √ √ 4 4 4 C Pengecekan baiknya dilakukan di bagian tangan dan bukan di dahi 2 2 4 C √
melakukan pengecekan suhu
2 Mencuci Tangan Area cuci tangan lincin dan Terpelset disekitar area √ √ 3 4 12 A Design area cuci tangan se efektif mungkin dan terdapat saluran air 2 2 4 C √
terdapat genangan air cuci tangan
Terjatuh disekitar area √ √ 4 4 16 A Design area cuci tangan se efektif mungkin dan terdapat saluran air 2 2 4 C √
cuci tangan
3 Penyemprotan Desinfektan Iritasi kulit dan mata akibat Iritasi sampai kepada infeksi √ √ 4 4 16 A Dilakukan penyemprotan menggunakan bahan yang standar dan 2 2 4 C √
terkena cairan desinfektan penyemprotan menggunakan alat dan metode yang sesuai standar
4 Memakai masker Bekas masker yang dibuang Tertular penyakit √ √ 4 4 16 A Sosialisasi tentang masker habis pakai 2 2 4 C √
dan diletakan sembarangan Sediakan tempat pembuangan sampah infeksius

FORM Revisi : 00
Tanggal : 07-08-2018
Halaman : 1/1
JOB TITLE : Penanganan Keadaan Darurat

5
6

1 Gempa Bumi Material terjatuh akibat Tertimpa material √ √ 4 3 12 A Melakukan safety induction sebelum memasuki area 2 2 4 C √
guncangan Tidak meletakan barang barang berat dan mudah pecah di bagian tepi
Jalur evakuasi terhalang oleh Tersandung saat evakuasi √ √ 4 4 16 A Melakukan safety induction sebelum memasuki area 2 2 4 C √
jatuhan material Terpeleset saat evakuasi √ √ 4 4 16 A Tidak meletakan barang mudah pecah di sekitar jalur evakuasi 2 2 4 C √
Terjatuh saat evakuasi √ √ 3 4 12 A Menjaga kebersihan di jalur evakuasi 2 2 4 C √
2 Kebakaran Terperangkap di dalam Sesak nafas akibat kepulan asap √ √ 4 4 16 A Memasang Safety Fire Alarm 2 2 4 C √
ruangan Tertimpa material yang rapuh √ √ 4 4 16 A Memasang smoke detektor 2 2 4 C √
terkena panas
Jalur evakuasi terhalang oleh Tersandung saat evakuasi √ √ 4 4 16 A Melakukan safety induction sebelum memasuki area 2 2 4 C √
jatuhan material Terpeleset saat evakuasi √ √ 4 4 16 A Tidak meletakan barang mudah pecah di sekitar jalur evakuasi 2 2 4 C √
Terjatuh saat evakuasi √ √ 3 4 12 A Menjaga kebersihan di jalur evakuasi 2 2 4 C √
Page 26 of 27
: 12 JULI 2021
: HARYANTO LIE
: HARYANTO

Form Hiradc PT - Chelyn Millenia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Hiradc PT - Chelyn Millenia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. Dok.

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan I

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

Pengangkatan tidak ergonomis Tergores, tersayat 3 3 9 B Alat bantu angkat,pelatihan-pengangkutan 1 1 1 D √

BEDENG TRIPLEK Tangan terpotong, terluka

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan II

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

9 Penurunan Direksi Keet-Kantor

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan TANAH I

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

1 Penggalian & Penimbunan

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan TANAH II

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan TULANGAN BETON

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan SLOOF

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

1 Peletakan Struktur Tulangan

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan KOLOM I

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

1 Peletakan Struktur Tulangan

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan KOLOM II

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

6 Pelepasan papan cetakan paku tertusuk √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan DAK BETON, LANTAI BETON

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

1 Peletakan Struktur Tulangan

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan DAK BETON, LANTAI BETON II

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

6 Pelepasan papan cetakan paku tertusuk √ 4 3 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan RING BALOK

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

1 Peletakan Struktur Tulangan

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan RING BALOK II

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

6 Pelepasan papan cetakan paku tertusuk √ 3 4 12 A Instruksi Kerja, APD-Sarung Tangan 2 2 4 C √

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan PEMASANGAN BATA

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan PLESTERAN DAN FINISHING

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan AIR BERSIH

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

Membuat lubang dinding untuk pipa

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan KOSEN, PINTU DAN JENDELA

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan PENYETELAN RANGKA ATAP

ORANG BERSIKO POTENSI RESIKO POTENSI RESIKO

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh: Tanggal:

JOB TITLE : Pekerjaan Persiapan PENUTUP ATAP